Akuteffekte von Photonenstrahlung auf den kontraktilen Apparat von Vorhofmyokard

Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung akuter Effekte von Photonenstrahlung auf die Eigenschaften des isolierten kontraktilen Apparates humanen Vorhofmyokards. Dem zugrunde liegen bislang erfolgreiche kardiologisch-interventionelle Studien über das Verfahren der intrakoronaren Brachytherapie und die Frage, ob die koronare Brachytherapie auch für den Einsatz im herzchirurgischen Operationssaal zur Behandlung komplexer Koronarpathologien geeignet erscheint, oder ob es durch hohe Energiedosen zur Schädigung des benachbarten Myokards mit konsekutiven hämodynamischen Auswirkungen kommen könnte. Detaillierte Untersuchungen über akute myokardiale Reaktionen auf ionisierende Strahlung erfolgten bis heute nicht, es gibt jedoch Hinweise auf akute negative Auswirkungen auf die kardiale Kontraktilität.48 Herzohren von Patienten der kardiochirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Heidelberg wurden sechs Gruppen zugeteilt, welchen jeweils eine einheitliche Strahlendosis appliziert wurde. Nach der Präparation eines Herzohres wurden die gewonnenen Trabekel in eine „Kontrollgruppe“ und eine „Bestrahlungsgruppe“ aufgeteilt, so dass von jedem einzelnen Herzohr sowohl unbestrahltes als auch bestrahltes Myokard für die weiteren experimentellen Untersuchungen zur Verfügung stand. Die Bestrahlung der Trabekel erfolgte mit den Energiedosen 2, 4, 10, 20, 40 und 80 Gray. Zu Untersuchungen des kontraktilen Apparates unter Standard- und Gleichgewichtsbedingungen erfolgte die Demembranisierung der Präparate mit Triton-X-100. Unter isometrischen Bedingungen wurden die Kraftentwicklung und Muskelsteifheit zur Evaluierung mechanisch-elastischer Eigenschaften gemessen. Die Messergebnisse wurden mit Hilfe eines varianzanalytischen Modells für Messwiederholungen auf Unterschiede zwischen bestrahltem und unbestrahltem Myokard untersucht.     

Akuteffekte von Photonenstrahlung auf den kontraktilen Apparat von Vorhofmyokard

Zusammenfassung Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung akuter Effekte von Photonenstrahlung auf die Eigenschaften des isolierten kontraktilen Apparates humanen Vorhofmyokards. Dem zugrunde liegen bislang erfolgreiche kardiologisch-interventionelle Studien über das Verfahren der intrakoronaren Brachytherapie und die Frage, ob die koronare Brachytherapie auch für den Einsatz im herzchirurgischen Operationssaal zur Behandlung komplexer Koronarpathologien geeignet erscheint, oder ob es durch hohe Energiedosen zur Schädigung des benachbarten Myokards mit konsekutiven hämodynamischen Auswirkungen kommen könnte. Detaillierte Untersuchungen über akute myokardiale Reaktionen auf ionisierende Strahlung erfolgten bis heute nicht, es gibt jedoch Hinweise auf akute negative Auswirkungen auf die kardiale Kontraktilität.48 Herzohren von Patienten der kardiochirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Heidelberg wurden sechs Gruppen zugeteilt, welchen jeweils eine einheitliche Strahlendosis appliziert wurde. Nach der Präparation eines Herzohres wurden die gewonnenen Trabekel in eine „Kontrollgruppe“ und eine „Bestrahlungsgruppe“ aufgeteilt, so dass von jedem einzelnen Herzohr sowohl unbestrahltes als auch bestrahltes Myokard für die weiteren experimentellen Untersuchungen zur Verfügung stand. Die Bestrahlung der Trabekel erfolgte mit den Energiedosen 2, 4, 10, 20, 40 und 80 Gray. Zu Untersuchungen des kontraktilen Apparates unter Standard- und Gleichgewichtsbedingungen erfolgte die Demembranisierung der Präparate mit Triton-X-100. Unter isometrischen Bedingungen wurden die Kraftentwicklung und Muskelsteifheit zur Evaluierung mechanisch-elastischer Eigenschaften gemessen. Die Messergebnisse wurden mit Hilfe eines varianzanalytischen Modells für Messwiederholungen auf Unterschiede zwischen bestrahltem und unbestrahltem Myokard untersucht.Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigten für keine der untersuchten Parameter statistisch signifikante Unterschiede zwischen Bestrahlungsund Kontrollgruppen. Bei Energiedosen bis zu 80 Gray bewahrte der kontraktile Apparat seine strukturelle und funktionelle Integrität. Demzufolge wären potentielle strahlungsinduzierte Akuteffekte auf das Herz auf höheren Ebenen wie Gefäßprozessen, membranvermittelten Effekten oder Auswirkungen auf das kardiale Reizbildungs- und Reizleitungssystem anzusiedeln. Von Seiten des kontraktilen Apparates wäre unseren Ergebnissen zufolge bei intraoperativen brachytherapeutischen Interventionen keine akute Depression der myokardialen Kontraktilität zu erwarten. Über Langzeitwirkungen ionisierender Strahlung auf den kontraktilen Apparat kann hierbei keine Aussage getroffen werden.Die vorliegende Arbeit wurde von der Deutschen Forschungsgemeinschaft gefördert (SFB 414, Rechner- und Sensorgestützte Chirurgie, Projekt H5).     

Der Einfluß des Allgemeinzustandes und der Lungenfunktion auf das Behandlungsergebnis bei Bronchialcarcinom

Zusammenfassung Bei 126 Patienten mit Bronchialcarcinom, deren Operabilität als fraglich zu bezeichnen war, wurden außer der Feststellung des Tumorstadiums die Ventilationsreserven und der klinische Allgemeinzustand auf Grund eines Wertstufensystems mit dem Ziel beurteilt, die Zuordnung der Kranken zu dem jeweiligen Therapieverfahren (Operation, R.ö-Bestrahlung, symptomatische Behandlung) vornehmen und das Therapieergebnis vergleichen zu können. Von diesen 126 Patienten wurden 65 operiert, 46 röntgenbestrahlt, 15 symptomatisch behandelt.Die Überlebenszeit der Operierten war nur unwesentlich höher als die der übrigen Kranken. Sofern keine schwere Zweiterkrankung vorlag, war für die Überlebensdauer nur das Ausbreitungsstadium des Carcinoms von entscheidender Bedeutung.Demgegenüber wirkten sich ein schlechter Allgemeinzustand, verminderte Atemreserven oder höheres Alter der Patienten innerhalb der einzelnen Kollektive nicht auffallend nachteiliger aus.Das angewandte Wertstufensystem zur Beurteilung des Allgemeinzustandes und der Ventilationsreserven zeigte sich für den vorgenommenen Vergleich als wertvoll.Eine ausreichende Orientierung über den Allgemeinzustand ver-mittelte jedoch bereits die Fähigkeit der Patienten, eine Wegstrecke von etwa 1 km beschwerdefrei zurückzulegen.Es wurde auf die Verfahren eingegangen, die für eine routinemäßige präoperative Beurteilung erforderlich sind.Mit 6 Textabbildungen     

Indikation, Technik und Ergebnisse des konventionellen thorakoabdominalen Aortenersatzes

Zusammenfassung Die konventionelle chirurgische Therapie zur Behandlung des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas stellt die größte Herausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Die schwerwiegendste Komplikation ist der ischämische spinale Schaden, dessen Ausmaß bestimmt, ob der Patient eine Paraplegie oder eine Paraparese entwickelt. TAAA Typ I, II und III sind die ausgedehntesten Aneurysmen, die mit einem höheren Prozentsatz von pulmonalen, viszeralen, renalen und spinalen Komplikationen behaftet sind. Unsere eigenen Ergebnisse in Bezug auf postoperative Gesamtsterblichkeit und spinale Komplikationen sind schlechter als die jener Gruppen, welche mehr und mehr Linksherzbypass, kardiopulmonalen Bypass und andere Umleitungstechniken einsetzen. Allerdings werden unsere Ergebnisse in dieser Arbeit über einen sehr langen Behandlungszeitraum dargestellt. Die jüngsten Ergebnisse mit regelmäßigem Einsatz eines extraanatomischen Shunt sind ebenfalls deutlich verbessert, werden aber später separat dargestellt.Ein wesentlicher Faktor zur Verbesserung der operativen Ergebnisse erscheint im eigenen Krankengut auch eine bessere Selektion der Patienten. Die Überwachung der spinalen Funktion während der Operation, entweder durch motorisch evozierte Potenziale oder durch die von uns entwickelte spinale somatosensorische evozierte Technik erbringt eine kontinuierliche Information während der Aortenabklemmung über die spinale Blutzufuhr und ist sehr hilfreich, eine unzureichende Durchblutung zu entdecken, die immer zusätzliche Reimplantationen von Interkostal- und Lumbalarterien nach sich ziehen sollte.Die anatomische Quelle der spinalen Blutversorgung beim einzelnen Patienten kann bei einem Drittel aller präoperativen Arteriographien nicht identifiziert werden, deshalb erscheint uns das spinale Monitoring unverzichtbar. Da spinale und andere Organkomplikationen bei Typ-I-, II und -III-Patienten auch bei sehr erfahrenen Arbeitsgruppen nach wie vor hoch sind, kommt die endovaskuläre Therapie mehr und mehr als hilfreiche Ergänzung, als Komplettmethode oder in Form der Hybridtechnik in die Diskussion, da in einzelnen Fällen überraschende Frühresultate erzielt worden sind. Allerdings erfordert der langstreckige Aortenersatz eine Revaskularisation aller abgehenden Arterien auf anderem Wege, bevor das Aneurysma durch eine endovaskuläre Stent-Graft-Prothese ausgeschaltet werden kann.Einzelne Literaturmitteilungen versprechen, dass die Häufigkeit spinaler Komplikationen geringer sei als nach konventioneller chirurgischer Therapie, allerdings zeigt der Vergleich mit den Resultaten der erfahrensten chirurgischen Arbeitsgruppen keinen überzeugenden Unterschied. Die Verbesserung der endovaskulären Technologie ist zukünftig zu erwarten, und bis zum Erscheinen von Mitteilungen über ausgedehntere Erfahrungen bleibt nach unserer Ansicht die konventionelle Chirurgie die Basis aller Entscheidungen, zumal die Haltbarkeit der Stent-Graft-Prothesen in den letzten Jahren nicht zufriedenstellend war. Im Augenblick sollte bei unklaren und Hochrisikofällen die individuelle Therapie mit Spezialisten diskutiert werden.     

Die peptische Aktivität des Magensaftes während operativer Eingriffe

Zusammenfassung An 66 Patienten, deren Erkrankung verschiedenartige Narkoseverfahren und Operationen erforderten, wurde die Pepsinkonzentration des Magensaftes nach Narkoseeinleitung, während des operativen Eingriffes und in den ersten ein bis zwei postoperativen Tagen untersucht und mit dem einige Tage vor der Operation gewonnenen Nüchternwert (Basalsekretion) verglichen. Vergleichsuntersuchungen an coffeinstimulierten Magensäften gaben Auskunft über die Höhe der Pepsinkonzentration beim Verdauungsvorgang. Von den 66 Patienten wiesen 62 eine Steigerung der peptischen Aktivität während der Operation auf, die fast durchweg im Verdauungsniveau von 20–60 PA (Peptische Aktivitätseinheit) und teilweise darüber lagen. Die höchste Steigerung der Pepsinkonzentration wiesen Patienten auf, bei denen ein Herzfehler in Hypothermie korrigiert wurde.Die intraoperative und nach dem Eingriff noch bestehende Steigerung der Pepsinkonzentration und der Acidität das Magensaftes muß als eine hochproteolytische und superacide Leersekretion angesehen und als ein Faktor der postoperativen Geschwürsentstehung diskutiert werden.Mit 10 Textabbildungen     

Telekommunikation und Telepathologie in der orthopädischen Onkologie

Zusammenfassung Das Gebiet der Diagnostik von Knochentumoren stellt aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen auf der einen Seite sowie der schwierigen histopathologischen Differentialdiagnostik auf der anderen Seite ein Gebiet der Onkologie dar, in dem der behandelnde Arzt bei Planung und Durchführung von Diagnostik und Therapie auf eine konsequente pathologisch-histologische Begleitung auf höchstem Niveau angewiesen ist.Basierend auf der bereits seit 1995 bestehenden Zusammenarbeit zwischen dem Institut für Osteopathologie der Universität Hamburg und der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg wurde im Rahmen eines Kooperationsprojekts ein Telepathologiesystem installiert und die Zusammenarbeit im direkten Dialog etabliert.Zwischen Juli 2001 und März 2003 wurden insgesamt 190 Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen eines Knochentumors interdisziplinär diskutiert. Nach den internationalen Richtlinien der Kompetenzzentren für Osteopathologie erfolgte eine konsequente differentialdiagnostische Abklärung vor der Biopsie, die interdisziplinäre Festlegung der optimalen Biopsiestelle und Wahl des geeigneten Verfahrens. Zusätzlich zu den Fällen der Routinediagnostik wurden im Rahmen des Telepathologieprojekts 51 Schnellschnittuntersuchungen durchgeführt, die unmittelbare Konsequenz für das weitere chirurgische Vorgehen hatten. Auf diese Art und Weise konnte eine enge Zusammenarbeit zwischen dem den Patienten betreuenden Orthopäden und dem pathologischen Kompetenzzentrum etabliert werden, die für den betroffenen Patienten eine Optimierung der Therapie bedeutet.     

Interdisziplinäres Polytraumamanagement

Zusammenfassung Jährlich werden rund 8000 polytraumatisierte Patienten in den Kliniken der Bundesrepublik aufgenommen. Insbesondere ein begleitendes Schädel-Hirn-Trauma, ein Abdominal- oder Thoraxtrauma können prognosebestimmend sein. Hypoxie und Hypotonie auf dem Boden eines hämorraghisch-traumatisch bedingten Schockes stehen im Vordergrund. Die Sicherung der Atemwege, eine adäquate Volumentherapie unter Berücksichtigung des Verletzungsmusters, die Schmerztherapie sowie der rasche und schonende Transport in das nächste geeignete Traumazentrum sind die wesentlichen Säulen des heutigen präklinischen Versorgungskonzepts.Die präklinische Versorgung von polytraumatisierten Patienten stellt meist eine besondere Herausforderung für die Einsatzkräfte dar. In einer aktuellen Studie gaben bis zu 21% der befragten Notfallmediziner die präklinische Versorgung von Polytraumatisierten als mit größter persönlicher Angst belegt an. Der vorliegende Artikel geht daher insbesondere auf die aktuellen Algorithmen zur präklinischen Versorgung von polytraumatisierten Patienten ein.     

158. Nekrotisierende Pankreatitis: Peritoneal-Lavage oder Bursa-Lavage?

Zusammenfassung Mit dem Anlegen der Peritonealdialyse wird eine Diagnosesicherung oder aber eine-Korrektur erreicht. In der Behandlung der schweren haemorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis führt die Peritonealdialyse unter Intensivtherapie zur Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten, die Demarkierung von Nekrosen und Abscessbildungen für eine erfolgreiche chirurgische Intervention kann so abgewartet werden (62 Patienten: 10mal keine Operation erforderlich, 18mal späte Elektivoperation, 34mal späte Notoperation; Letalität: 24%). Klinischer Verlauf, Laborparameter und Ultraschallbefunde (gegebenenfalls Computertomogramm) bestimmen den richtigen Zeitpunkt der Operation. Die frühe Laparotomie ohne vorausgegangene Peritonealdialyse ist chirurgisch weniger erfolgreich und erfordert häufiger eine Relaparotomie (Letalität 24/47:59%).     

Krurale und pedale Bypasschirurgie bei kritischer Ischämie und nicht heilenden Fußläsionen

Zusammenfassung Die Ischämie ist der häufigste Grund für nicht heilende Läsionen an den Füßen. Mit der weltweiten Zunahme vaskulärer Erkrankungen und insbesondere des diabetischen Fußsyndroms steigt auch die Zahl der Patienten, die durch eine Revaskularisation geheilt werden können, momentan aber überwiegend (25.000/Jahr in Deutschland) amputiert werden. In den letzten Jahrzehnten sind in der Gefäßchirurgie subtile Methoden entwickelt worden, die auch eine Revaskularisation und Bypassoperationen bei Patienten mit einem distalen Verschlusstyp, der immer häufiger und gerade beim Diabetiker angetroffenen wird, zulassen. Eine besondere Rolle spielt hier der Venenbypass aus V. saphena magna oder alternativen Venen. Der Prothesenbypass, aus Nabelschnurvene oder Kunststoff, kann nur mit adjunktiven Techniken zur Optimierung der distalen Anastomose eine längerfristige Funktion erzielen. Venen- und Prothesenbypass führen in über 90% sofort und in etwa 75% auch längerfristig zur raschen Abheilung von Wunden und zur Wiedererlangung der Gebrauchsfähigkeit der Extremität. Eine solch effektive Therapiemaßnahme sollte bei chronischen Wunden unbedingt in Betracht gezogen werden. Die Bypassfunktion auf Unterschenkel- und Fußarterien ist mit einem durchschnittlichen Extremitätenerhalt von 75% nach 3 Jahren hervorragend und sollte keinem Patienten vorenthalten werden.     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Die Sudecksche Dystrophie des Kniegelenks

Zusammenfassung Die Arbeit stützt sich auf die Auswertung von 59 Kniegelenksdystrophien verschiedener Ätiologie. Das Gliedmaßensyndrom nach Frakturen, Luxationen und anderen schweren Verletzungen blieb unberücksichtigt, unbekanntere Sudeckursachen wie leichtere Traumen, unspezifische Synovitiden Polyarthritis, Tuberkulose und Poliomyelitis wurden herausgestellt und je ein Beispiel einer Dystrophie bei Endangitis obliterans und Osteomyelitis ausführlicher mitgeteilt, weil darüber in der Literatur noch keine einheitliche Auffassung besteht.Die Symptomatologie der Sudeckschen Erkrankung des Kniegelenks und die sich daraus ergebenden differentialdiagnostischen Probleme werden besprochen und auf den Wert einer ausgiebigen Probeexcision in unklaren Fällen hingewiesen. Die größten Schwierigkeiten entstehen manchmal bei der Abgrenzung der Dystrophie von der Gonitis tbc., dem Meniscusschaden und den unspezifischen Synovitiden, zumal diese Krankheiten auch von einem Gliedmaßensyndrom begleitet werden können.Die frühzeitige Erkennung und kausale Behandlung des S. S. ist für das weitere Schicksal des Kniegelenks von entscheidender Bedeutung. Selbst im 3. Stadium lassen sich aber bei entsprechender Geduld seitens des Arztes und des Patienten noch eindrucksvolle Teilerfolge erzielen.Die histologische Untersuchung von 8 Gewebsproben aus Kapselweichteilen dystrophisch veränderter Kniegelenke erbrachte jeweils den Nachweis einer unspezifischen Synovitis. Pathologisch-anatomische Befunde, die für eine Dystrophie typisch wären, blieben aus, dürfen wohl auch nicht erwartet werden.Mit 10 Textabbildungen (20 Einzelbilder)Herrn Professor Dr. K. Lindemann zum 60. Geburtstag gewidmet.     

Sexualtherapie bei sexuellen Funktionsstörungen des Mannes

Zusammenfassung Die hohe Prävalenz und Inzidenz sexueller Funktionsstörungen sowie die Verfügbarkeit oraler Medikamente lenken das Interesse der Betroffenen auf die Inanspruchnahme professioneller Hilfe. Von entscheidender Bedeutung für die Diagnostik und Therapie der Sexualstörung sind ein biopsychosoziales Verständnis von Sexualität und die Orientierung an den Bedürfnissen des Paares.Die übliche Arzt-Patient-Beziehung erweitert sich speziell bei den sexuellen Funktionsstörungen zu einer Arzt-Paar-Beziehung. Psychosoziale Grundbedürfnisse stehen im Fokus sexualtherapeutischer Arbeit. Diese im konkret sexuellen Miteinander zu erfahren, kann dem Paar eine veränderte Bedeutungszuweisung von Sexualität ermöglichen, die sexuelle Funktionsstörung relativieren und damit Leidensdruck verringern helfen. Mit einer sexualmedizinischen Qualifizierung (seit 1997 in sexualmedizinischen Curricula vermittelbar) besteht auch für Urologen die Möglichkeit, Sexualmedizin in den klinischen Alltag zu integrieren und Patienten(paaren) ein erweitertes Behandlungsangebot zu unterbreiten.In diesem Artikel wird anhand von Fallbeispielen dieser Integrationsprozess dargestellt und auf die Notwendigkeit einer ganzheitsmedizinischen Betrachtung bei sexuellen Funktionsstörungen auch unter gesundheitsökonomischen Aspekten (Ressourcenverbrauch) hingewiesen.     

Zahn- und Gesichtsschädelverletzungen

Zusammenfassung Verletzungen des Gesichtsschädels zeigen eine große Varianz. Die enge anatomische Beziehung der Gesichtsweichteile zur Mundhöhle, den Zähnen, Nasennebenhöhlen, Orbitae und wichtigen neuronalen Strukturen führt zwangsläufig zu Kombinationsverletzungen. Patienten mit Gesichtsverletzungen müssen immer einer genauen intraoralen Inspektion unterzogen werden, da Zahnverletzungen häufig übersehen werden. Erkennbare Zahnschäden müssen umgehend einer weiteren Versorgung zugeführt werden. Luxierte Zähne werden vorsichtig reponiert und fixiert. Eine Eröffnung der Pulpenhöhle muss abgedeckt oder endodontisch behandelt werden.In die weiterführende Diagnostik der Gesichtsschädelfrakturen ist neben entsprechenden Spezialaufnahmen heute standardisiert die Computertomographie eingebunden. Frakturen des Mittelgesichts und Unterkiefers werden bis auf spezielle Indikationen mit Miniplatten versorgt. Die neu entwickelten Osteosynthesesysteme der letzten Generation ermöglichen schonende, kleine extraorale und transorale Zugänge. Die für die Rehabilitation wichtige Rekonstruktion von Knochen und Weichteildefekten ist häufig schwierig und langwierig. Traumatische Knochen und Weichteildefekte werden zweizeitig mit mikrovaskulären und auch avaskulären Transplantaten aufgebaut. Die Weiterentwicklung der dentalen Implantologie ermöglicht in der Folge eine Wiederherstellung der Kaufunktion.     

Die Behandlung gelenknaher Frakturen mit der Gabelklammer

Zusammenfassung Das Prinzip der Gabelklammer unterscheidet sich von den anderen bekannten Fixationsmethoden dadurch, daß die Verschraubung in der festen Cortex in einem Winkel von 90⁰ zur Verschiebungsachse liegt und dadurch eine einwandfreie Fixierung gewährleistet. Die Klammer muß genau an die Knochenkontur angebogen werden, da sonst federnde Kräfte entstehen, die das Bruchstück wieder verschieben können. Aus dem gleichen Grunde darf die Klammer nicht als Instrument zur gewaltsamen Reposition benutzt, sondern darf erst angelegt werden, wenn das Fragment bereits genau reponiert ist. Von besonderem Vorteil hat sich die Klammer bei der Behandlung von Trümmerbrüchen des medialen Malleolus und des Olecranon sowie bei osteoporotischen Bruchstücken (spät überwiesene Fälle) erwiesen. Nach den guten Erfahrungen in diesen schwierigen Fällen lag es nahe, die Methode auch bei der Behandlung anderer gelenknaher Frakturen anzuwenden. Wir überblicken eine Serie von über 350 Fällen, in der Hauptsache Frakturen des oberen Sprunggelenkes und des Olecranon. Die Technik bei der Behandlung der einzelnen Frakturformen wird beschrieben und auf die besonders zu beachtenden Punkte bei der Anwendung der Methode hingewiesen. Es soll betont werden, daß die Gabelklammer vom Gewebe gut vertragen wird und im Gegensatz der Tibia-Fibula-Verschraubung nicht grundsätzlich entfernt wird. Nur ein kleiner Prozentsatz der operierten Fälle erfordert Entfernung des metallischen Fremdkörpers.Mit 14 Textabbildungen (43 Einzelbilder)     

Präoperative Nahrungskarenz

Zusammenfassung Die Anordnung einer strikten Nahrungskarenz nach Mitternacht vor operativen Eingriffen in Narkose ist die geläufige Praxis in chirurgischen Einrichtungen in Deutschland. Das damit verfolgte Ziel ist eine Reduktion des perioperativen Aspirationsrisikos. Seit mehreren Jahren wird die wissenschaftliche Grundlage dieser Verfahrensweise zunehmend kritisch diskutiert. Insbesondere für die präoperative Einnahme von Wasser und klarer Flüssigkeit zeigen experimentelle wie klinische Untersuchungen, dass von einer vollständigen Magenpassage innerhalb von 2 h sicher ausgegangen werden kann und das Risiko nach begrenztem Trinken bis 2 h vor elektiven Operationen in Allgemeinanästhesie nicht erhöht ist. Zudem sind perioperative Aspirationszwischenfälle sehr selten, haben eine gute Prognose und sind eher auf Faktoren wie mangelnde Narkosetiefe oder unzureichende Atemwegsprotektion zurückzuführen als auf den Nüchternheitsstatus des Patienten. Folglich haben zahlreiche nationale anästhesiologische Gesellschaften im Sinne eines verbesserten perioperativen Wohlbefindens der Patienten ihre offiziellen Leitlinien zur präoperativen Nüchternheit geändert und empfehlen unter Berücksichtigung definierter Einschränkungen und Kontraindikationen einen gelockerten Umgang mit der Einnahme flüssiger wie fester Nahrung vor elektiven Eingriffen. Die vorliegende Arbeit gibt eine zusammenfassende Übersicht über die Hintergründe, auf denen diese national erstellten Leitlinien beruhen, mit der Absicht auch für Deutschland eine Empfehlung zur Lockerung der präoperativen Nüchternheit für klare Flüssigkeiten vorzuschlagen.     

Lebensqualität nach Behandlung eines Bauchaortenaneurysma

ZusammenfassungFragestellung Die Analyse der klinischen Ergebnisse allein reicht heutzutage nicht mehr aus, um einen Behandlungserfolg zu beurteilen. Immer wichtiger wird die Frage, in welchem Ausmaß die Wahl zwischen konkurrierenden therapeutischen Verfahren die Patientenzufriedenheit in körperlicher, psychomentaler und sozialer Hinsicht beeinflusst.Ziel Ziel dieser prospektiven Studie war es die Langzeitbewertung zweier Operationsverfahren beim Bauchaortenaneurysma und die davon ausgehenden Auswirkungen auf die Lebensqualität zu untersuchen.Methode 40 Patienten, 20 Patienten nach konventioneller und 20 Patienten nach endovaskulärer Ausschaltung (EVAR) des Bauchaortenaneurysmas, die in unserer Klinik in einem Zeitraum vom 01.06.1996 bis zum 31.12.1998 operiert worden waren, wurden präoperativ sowie 3 Tage, 3 Monate und 6 Jahre postoperativ anonym befragt. Der Fragenkatalog umfasste 21 Fragen bezogen auf ihre Lebensqualität und wurde in Anlehnung an den SF-36-Survey-Fragebogen speziell für Aneurysmapatienten modifiziert. Bewertet wurde unter anderem auch die Wirkung der engmaschigen Nachuntersuchungen und der nötigen Reinterventionen als Einflussfaktoren auf die Lebensqualität.Ergebnisse Nach einer durchschnittlichen Follow-up-Zeit von 53 ± 20 Monaten (EVAR) bzw. 62 ± 18 Monaten (konventionell) waren 6 Patienten (EVAR) bzw. 3 (konventionell) verstorben. Kein Patient starb an einer Aneurysmaruptur. Bei 4 Patienten der EVAR-Gruppe (20%) war eine erneute Intervention erforderlich. Direkt postoperativ waren die endovaskulär therapierten Patienten in besserer gesundheitlicher Verfassung. Schmerzen, Narbenbeschwerden, Verdauungsprobleme und Bettlägerigkeit traten signifikant häufiger bei den konventionell operierten Patienen auf. Nach einem Zeitraum von 6 Jahren waren die Angst sich frei zu bewegen, die Schmerzen, die Verdauungsbeschwerden, die Narbenbeschwerden sowie die Beeinträchtigungen der Sexualfunktion signifikant häufiger bei den konventionell operierten Patienten, während die körperliche Belastbarkeit, die Stimmungslage und die Ausübung sozialer Aktivitäten bei beiden Gruppen vergleichbar waren. 92% der Befragten der EVAR-Gruppe (vs. 78% konventionell) hatten das Gefühl das Aneurysma sei beseitigt und würden sich wieder für diese Methode entscheiden (vs. 65% konventionell). Nur ein Patient fühlte sich durch die Kontrolluntersuchung belastet.Zusammenfassung Auch 6 Jahre nach Ausschaltung des Aneurysmas zeigt sich von Seiten des Patienten eine größere Akzeptanz des endovaskulären gegenüber dem konventionellen Vorgehen.     

Therapiekonzept und follow-up-ergebnisse nach proximaler abri?verletzung des ligamentum patellae und frakturen am distalen patellapol

Zusammenfassung In unserer Klinik erfolgt zur Protektion nach rekonstruktiven Maßnahmen bei Verletzung des distalen Kniegelenkstreckapparates die Anlage eines externen Fixateurs, dem Marburger patellotibialen (MPT) Fixateur. Der besondere Wert dieser Methode im Vergleich zur herkömmlichen internen patellotibialen Cerclage liegt in der Möglichkeit, eine sofortige frühfunktionelle Rehabilitation bei adüatem mechanischen Schutz der Rekonstruktion durchführen zu können. Im Zeitraum zwischen 1994 and 1997 wurden 25 Patienten (zwei Frauen, 23 Männer) wegen einer isolierten Verletzung am unteren Patellapol (17mal Abrißverletzung des Ligamentum patellae, achtmal untere Patellapolfraktur) under Einsatz des MPT-Fixateurs behandelt. Alle Patienten wurden unmittelbar im Anschluß an die Operation funktionell ohne Limitierung des Bewegungsausmaßes und unter frühzeitiger Vollbelastung rehabilitiert. Wir konnten 20 dieser Patienten im Durchschnitt 58,5 Monate (zwölf bis 102 Monate) klinisch and radiologisch nachuntersuchen. Die klinische Untersuchung orientierte sich an den strengen Richtlinien des IKDC-Scores. Weiterhin wurden die Patienten einer isokinetischen Muskelkraftbestimmung unterzogen. Radiologische Untersuchungskriterien waren die Bestimmung der Patellahöhe nach dem Index von Blackburne u. Peel Bowie die Bestimmung der retropatellaren Arthrose nach dem Score von Sperner.Die klinische Evaluierung ergab bei fünf Patienten einen normalen, bei neun Patienten einen fast normalen, bei fünf Patienten einen abnormalen and lediglich bei einem Patienten einen stark abnormalen Befund. Das durchschnittliche isokinetische Muskelkraftdefizit lag zwischen 12 and 23% im Vergleich zur nicht verletzten Seite. Klinisch und radiologisch wiesen alle Patienten einen funktionsstabilen distalen Kniestreckapparat auf. Die durchschnittlich gemessene Patellahöhe betrug 0,83 auf der betroffenen and 0,8 auf der nichtbetroffenen Seite. Lediglich acht Patienten wiesen eine mäßig ausgeprdgte Retropatellararthrose auf.Aufgrund der insgesamt guten Nachuntersuchungsergebnisse konnte auch in dieser Arbeit der Wert des MPT-Fixateurs als dynamisches Protektionsverfahren nach rekonstruktiven Eingriffen am distalen Kniegelenkstreckapparat aufgezeigt wurden.     

Versorgung von Parenchymdefekten der Niere nach Teilresektion und Teilamputation

Zusammenfassung Die tierexperimentelle Arbeit befaßt sich mit dem Verschluß vonNierenparenchymdefekten durch verschiedene Nahttechniken. An- und Einlagerung von autologem und heterologem Gewebe zur Blutstillung nach polständiger oder medialer partieller Nierenresektion.Gute Blutstillung, geringe Narbenbildung ohne Rückwirkung auf das benachbarte Parenchym und Vermeidung von sekundärer Steinbildung sind Forderungen, deren Realisierbarkeit einzeln oder zusammen durch das Tierexperiment belegt werden soll:Bei Bildung vonpolständigen Nierenparenchymdejekten schafft die transversaleflache Amputation mit Anlagerung von Fibrinschwamm gute Bedingungen sowohl für die Blutstillung als auch für die Narbenbildung. Die tiefeResektion erfordert eine sparsame parenchymschonende Naht, da tiefgreifende Naht und lange anteriore-posteriore Lappenbildung gewissermaßen einefunktionelle Amputation des Restparenchyms bewirken.DieKontinuitätsresektion in Form dermedialen Resektion und derLängsresektion verlangt eine atraumatische sparsame Naht. Jedes zur Verstärkung der Blutstillung verwendete Interpositum, am ausgeprägtesten Muskulatur, führt zu reaktiven Erscheinungen der Narbenumgebung, die von der entzündlichen Zellreaktion im Rindengebiet, von Degeneration und Stase im Markgebiet über Zellnekrose, Verkalkung und Knochenbildung bis zur intrarenalen Konkrementbildung reichen.Mit 12 TextabbildungenHerrn Professor Dr.W. Wachsmuth zum 60. Geburtstag.     

Die akuten massiven Oesophagus-, Magen-und Duodenalblungen

Zusammenfassung Die akuten massiven Intestinalblutungen stellen in jedem Falle ein ernstes Krankheitsbild, allerdings mit sehr unterschiedlicher Genese, dar, mit welchem wir relativ häufig konfrontiert werden. Diese Blutungen stellen in jedem Einzelfalle den Arzt vor eine sehrschwierige Entscheidung und erfordern den Einsatz aller diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Dabei muß die Therapie stets eine individuelle, je nach Art und Lokalisation des Grundleidens, je nach Alter und Allgemeinzustand des Kranken und je nach den vorhandenen Stoffwechselstörungen, insbesondere aber von den jeweiligen Kreislaufverhältnissen, sein. Trotz aller Fortschritte ist die Mortalität bei einer massiven Intestinalblutung nach wie vor eine relativ hohe, und zwar sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung. Am günstigsten ist sie bei der Elektivbzw. bei der Intervalloperation, am schlechtesten bei der konservativen Behandlung und der Sofortoperation. Nachdem jedoch infolge Rezidivblutung vielfach das Stadium zur Intervalloperation nicht erreicht werden kann, wird auf Grund eigener Erfahrungen und auch der Mitteilungen des Schrifttums empfohlen, bei der Behandlung der massiven Blutung des Intestinaltraktes aktiver zu werden und mehr als früher die Frühoperation, nicht aber die Sofortoperation anzustreben.Herrn Prof. Dr.Hans. v. Seemen zum 70. Geburtstag gewidmet. Im Auszug vorgetragen auf dem Internationalen Kongreß für Chirurgie, Orthopädie und Traumatologie in Budapest am 27. Oktober 1966.