护理记录缺陷分析及管理对策

护理记录是护士对患者实施护理措施的法律文件，是医嘱执行过程客观、真实的记录，它不但是病历的重要组成部分，也是医疗护理教学、科研工作的重要资料。特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理文件成为医疗纠纷重要的法律依据，是患者可以复印或者可以复制的内容之一，并成为医疗诉讼中的重要证据之一。因此规范护理记录书写，是减少差错事故，防范各类医疗纠纷发生的重要环节。     

护理记录存在的问题及对策

护理病历是住院患者医疗文件重要组成部分,记录患者接受治疗、护理的全过程,反应其病情演变,并在医疗事故与纠纷处理中有重要法律意义.为减少因病历缺陷引发的纠纷,我院对病历进行质控检查,分析护理记录中存在的问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范和提升护理记录质量.     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

护理医疗文件记录中存在的问题及相关法律责任

护理医疗文件记录是护士对患者的病情变化,治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作的原始文字记录,是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据之一,也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件.     

156份护理记录缺陷原因分析与整改措施

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗、教学科研、法律上有其特殊价值，而且它是护理人员的素质、文化水平和工作态度的体现。《医疗事故处理条例》第10条也明确规定：“护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。因此书写必须规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，且妥善保管。”[第一段]     

护理记录缺陷分析与干预对策

护理记录是指病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着国民文化素质的提高，法律意识的普及，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力。因此，为了提高护士书写护理记录的能力，减少记录缺陷引起的纠纷，现通过抽查病历。分析护理记录书写中的缺陷，探讨干预的对策与方法。     

护理记录中存在的缺陷分析及对策思考

护理记录是指在病人人院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着人们法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗事故中有着很强的法律效力。2003年上半年，江苏省第四版《病历书写规范》出台，虽然对护理文件书写作出了明确的规定，但在实际操作中依然存在一些问题，应该引起广大护理人员的高度重视。     

浅谈书写护理记录应注意的问题

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理全过程客观的动态记录,是完整病历的重要组成部分,是医疗科研不可缺少的资料,是检验护士责任心的重要依据,也是法律上生效的文件证据.     

精神科护理记录缺陷分析与干预对策

护理记录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,记载了患者医疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,具有法律效应,同时也反映护士的观察、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据.     

护理病历存在问题及应对方法

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证.护理病历是医疗护理文件的重要组成部分,应纳入住院档案管理,同时具有法律效应,它是护理人员对患者身心整体护理的全部记录和总结.……     

396次护理记录中护理缺陷分析与整改建议

<正>医疗文件是原始的文字记录,是法律证明文件;护理文书是医疗文件的重要组成部分;是护士在执业行为中为病人进行观察、诊疗护理全过程的记载;是衡量护理工作质量、工作责任心、技术操作水平的依据。因此,以客观、真实、准确、及时、完整、     

护理记录中存在不利于举证倒置问题探讨

目的减少护理记录中存在的问题，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。方法分析护理记录中常见的问题，提供防范问题出现的应对措施。结果客观、连贯、完整的护理记录可为医疗举证倒置提供有利的证据。结论医疗举证倒置的出台，明确了护理记录在医疗纠纷处理中的重要作用，要求护理记录必须客观、连续完整。     

病案具有法律效能

病案是医疗、护理、医技人员在医疗活动中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料的总和。是医院的科技档案,是记载患者发生发展、诊断、治疗、护理、预后判断等的医疗文件,也是处理医疗纠纷、判定法律责任、刑事案件诉讼、伤残鉴定、保险赔偿等的重要参考资料和依据,因此其具有法律效能。必须加强病案工作室对病案工作的认识和管理。     

护理文件书写存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者住院期间护理过程的客观记录,其质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心,而且对医疗质量有举足轻重的影响,是一个医院护理水平高低的重要标准之一.自《医疗事故处理条例》实施后,护理记录作为重要的证据,也受到医患双方及社会广泛关注.笔者作为本院护理文件质控小组的成员,通过对本院护理文件进行统计后就护理文化质量缺陷的主要表现作一概述,目的在于使广大护理人员正确认识护理文化的重要意义,护理护理文化书写水平.     

完善护理记录书写的探讨

护理记录是患者接受医疗护理的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据，特别是在《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此护理记录书写好，也为医疗护理纠纷“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并提升到一个讲法律的高度来认识。鉴于护士以往在书写护理记录时存在的问题，如记录不及时、不准确、有涂改，     

护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期问护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1].     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

试论病案的法律效力及其重要性

病案是病人在医院治疗的全部文字记录，由于病案的专业性和社会性决定它区别于其它档案的特殊价值。它不仅在医疗、科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用，也是处理医疗纠纷，伤残鉴定，健康保险，重症评定及交通事故，司法办案等的法律依据。随着人们的法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，近年来医疗纠纷呈上升趋势，而对作为法律文件的病案，其真实性、正确性、诊断结果要求越来越严谨。由于长期以来有些医务人员对病案的重要性认识不足，同时在病案运用中的一些规章制度不够健全，造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误，降低了病案信息的科学性和利用价值。医疗作为一门严谨的自然科学，其各种医疗文件的书写都可能成为最终的结论和法律的依据。因此，必须强调病案的重要价值在于病案信息的真实、准确，而它的真实准确有赖于法律对病案在形成和利用中不容忽视的作用。     

护理记录存在问题及对策

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，具有法律效力。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，本人3年来参加护理部质控小组的文书检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。     

护理记录书写的实施及体会

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的演变、整体护理实践水平及从业者的职业技能。记录得好的医疗文书是安全和称职从业者的标志,而差的记录会导致医疗诉讼等问题。在病人投诉案件中,完好的护理记录在调查取证及最终得以圆满解决过程中的作用是不可忽视的。1 护理记录的优点