深低温停循环选择性脑灌注在小体重婴幼儿一期主动脉弓重建中的应用

目的总结深低温停循环（deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）结合选择性脑灌注（selective cerebral perfusion，SCP）技术在小体重婴幼儿一期主动脉弓重建过程中的脑保护效果。方法回顾分析北京安贞医院小儿心脏外科于2007年1月至2008年7月间完成的15例8kg以下行一期主动脉弓重建患儿的临床资料。患儿月龄1．2—21（6．1±5．2）个月，体重4～8（5．9±1．4）kg。全部病例温度均逐级降温至鼻咽温度18℃～20℃，直肠温度降至19℃～22℃，在主动脉弓重建过程中使用DHCA，通过无名动脉进行SCP（25—30ml／kg）的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）管理方法。心肌保护均采用一次性低温康斯特器官保护液（HTK液）。ECC前采用洗血球机（cellsaver）处理库血以及ECC中应用常规超滤（conventional uhrafiltration，CUF）结合改良超滤（modifled ultrafiltration，MUF）的方法。结果全组均无与ECC相关的神经系统并发症。死亡2例，1例于术后9天死于严重肺部感染，另1例于术后16d死于严重左心功能衰竭。ECC时间116～591（231．5±127．4）min，主动脉阻断时间25～258（103．5±77．0）min，SCP时间20—80（32．6±18．4）min，自动复跳率100％。患儿术后常规镇静，清醒时间1～8（4．2±2．0）d，ICU气管插管时间20～321（177．2±76．8）h，ICU停留时间92—544（237．2±136．6）h。结论对小体重婴幼儿行一期主动脉弓重建术中，使用DHCA结合SCP等综合保护策略有助于重要器官的保护，尤其减少术后神经系统并发症发生率。     

逆行灌注在胸主动脉瘤手术中的临床应用

目的：探讨深低温停循环（deep hypothermic circolatory arrest,DHCA)逆行灌注在胸主动脉瘤手术中的器官保护效果。方法：2000年1月至2002年2月间26例确诊为胸主动脉瘤的患者，在DHCA下根据不同手术方式采用全身逆行灌注（total body retrograde perfusion,TBRP)、单纯上腔静脉逆行脑灌注（superior vena cava-retrograde cerebral perfusion,SVC-RCP)和上下腔静脉同时逆行脑灌注（superior and inferior vena cava-retrograde cerebral perfusion,SIVC-RCP)3种方法，观察术后器官功能恢复情况。结果：本组患者采用SVC－RCP14例，SIVC－RCP5例，TBRP7例。全组体外循环时间101－286min,DHCA时间18－42min，逆行灌注时间18－39min。36例患者心脏均自动复跳，无手术死亡，无1例发生精神症状及其他大脑并发症，无1例瘫痪及肾功能衰竭。结论：DHCA时采用逆行灌注的方法能起到良好的器官保护效果，但应根据不同的病情和手术方式正确地选择不同种类的逆行灌注方法。     

深低温停循环微梯度温度管理的策略探讨

目的探讨深低温停循环（DHCA）微梯度温度管理,寻求最佳策略。方法共选取DHCA患者82例。其中复杂先心病有主动脉缩窄或主动脉弓中断合并心内畸形4例,成人大血管DebakeyI型主动脉夹层行全主动脉弓置换术78例;均采用进口膜式氧合器,DHCA选择性脑灌注,微梯度温度管理,常规超滤加改良超滤或常规超滤加平衡超滤,婴儿用晶体停跳液,成人用4：1高钾冷血心肌停搏液心肌保护。体外循环时间142～189min,平均（151±22）min,主动脉阻断时间88—112min,平均（103±10）min。结果全组术后急性肾功能衰竭并发多脏器功能衰竭死亡4例,8例短暂性神经功能异常,1例偏盲,其余无神经系统及其他重要脏器并发症,病死率为4．8％。结论深低温停循环手术中细化的微梯度温度管理、良好的血气管理等是较好预后的保证,还存在很多须进一步研究和探讨的问题     

上腔静脉逆行灌注脑保护技术在DeBakeyⅠ型夹层主动脉瘤手术中的应用

目的探讨上腔静脉逆行灌注（RCP）脑保护在DeBakeyⅠ型夹层主动脉瘤手术中的效果。方法46例DeBakeyⅠ型夹层主动脉瘤应用深低温停循环（DHCA）上腔静脉逆行灌注（RCP）脑保护技术,施行BemalⅠ加升主动脉远端置换29例（其中加半弓置换4例,全弓置换加术中支架植入4例,全弓置换加术中支架植入加升主动脉无名动脉旁路移植1例）,全弓置换加术中支架植入3例,Cabml加升主动脉远端置换6例（其中2例加全弓置换加术中支架植入）,Wheat手术3例,升主动脉置换5例。结果44例RCP时间21-112min,术后清醒时间为1．5-114h,无神经系统并发症。2例不能脱离体外循环。结论在主动脉瘤手术中采用RCP脑保护,方法简单,易于操作,可相对延长DHCA的安全时限,是行之有效的脑保护方法之一。     

新生儿心内直视手术的体外循环管理

目的总结新生儿心内直视手术的体外循环（ECC）管理经验。方法回顾性分析本院2013年4月至2014年12月28例新生儿心内直视手术的ECC情况。男性16例,女性12例;年龄7-28（13.8±9.6）d;体质量2.3-5（3.8±0.9）kg。所有患儿均在全身麻醉ECC下完成心内畸形矫治手术。其中常温不停跳2例,常温停跳16例,中低温停循环（MHCH）结合单侧选择性脑灌注（ASCP）10例。心肌保护均采用康斯特保护液（HTK液）。患儿均采用术中常规超滤（CUF）及术后加温式改良超滤（MUF）,必要时联合零平衡超滤（ZBUF）。结果 ECC时间50-200（135±54）min;主动脉阻断时间0-188（105±68）min。所有病例在开放升主动脉后心脏均自动复跳,并成功脱离ECC。术后早期死亡2例,死亡率7.1%。结论新生儿心内直视手术的ECC有其特殊性,各个环节合理、精细、优化的管理是保障手术成功的关键。     

经右侧腋动脉插管选择性单侧脑灌注在主动脉瘤手术中的应用

目的总结经右侧腋动脉插管选择性脑灌注（SCP）在主动脉瘤手术中应用的经验。方法回顾性分析我院2009年5月至2011年5月期间采用深低温停循环（DHCA）SCP的手术方式治疗的105例主动脉瘤患者。男78例,女27例。行Bentall＋次全弓置换6例,行升主动脉置换＋次全弓置换5例,行Bentall＋全弓置换＋降主动脉支架植入手术61例,行升主动脉置换＋全弓置换＋降主动脉支架植入手术33例,同期行冠状动脉旁路移植（CABG）术10例,行二尖瓣成形（MVP）或二尖瓣置换（MVR）24例,三尖瓣成形（TVP）11例。结果体外循环（CPB）时间81～374（178.6±41.5）min;心肌血运阻断时间为79～235（132.6±33.5）min;DHCA时间8～36（23.2±10.1）min,经右腋动脉SCP时间为8～46（30.4±12.4）min,流量8～10 ml/（kg.min）;停循环时最低鼻咽温度15.5～23.5（19.5±1.7）℃;最低肛温18.0～25.6（20.6±1.6）℃。升主动脉开放后,心脏自动复跳89例,16例电击除颤复跳;术后2～72 h内神志清醒。术后死亡5例,其中3例死于多脏器衰竭,1例死于恶性心律失常,1例死于吻合口破裂,死亡原因与腋动脉插管无关。术后并发症包括：吻合口出血再次开胸止血4例,脑梗塞1例,截瘫1例,肾脏衰竭1例,一过性意识障碍6例;余患者经治疗后均顺利痊愈出院。结论在主动脉瘤手术中采用右侧腋动脉插管行SCP,可以提供有效的脑保护,减少神经系统并发症的发生,操作方法简单,临床效果满意。     

急性DeBakey I型主动脉夹层手术的围麻醉期管理

目的回顾总结深低温停循环下DeBakeyI型主动脉夹层血管置换手术38例,探讨其围麻醉期管理方法。方法 38例急性DeBakeyI型主动脉夹层患者,全身麻醉深低温停循环(DHCA)下完成手术,术中实施多脏器保护。结果该组患者均顺利完成手术,麻醉诱导、维持平稳;平均体外循环时间(192.39±29.76)min,深低温停循环时间为(48.2±13.5)min,选择性脑灌注时间为(46.42±11.25)min;30例病人8～24h完全苏醒,顺利脱机拔管,8例出现短暂神经功能异常,通过术后脑保护措施,72h完全苏醒拔管,1例病人双下肢肌力减退,5d后完全恢复;肾功能衰竭6例;手术3d后死亡4例,2例死于肾功能衰竭,1例死于肺栓塞,1例死于呼吸功能衰竭,死亡率为10%;全部患者无麻醉死亡。结论充分的术前准备、术中麻醉管理、重要脏器的保护是提高主动脉弓动脉瘤血管置换手术成功率的关键。     

低月龄及低体重患儿心脏手术的体外循环管理及预后

目的探讨低月龄、低体重患儿心脏手术的体外循环方法及管理策略。方法回顾性总结武警总医院2008年度至2012年度共297例月龄≤12月且体重≤10kg的先心病患儿行心内直视术的体外循环方法,分析围手术期并发症及死亡情况。结果体外循环时间16～122（57．4±13．9）min,主动脉阻断时间6～95（35．1±11．3）min,均采用改良超滤＋平衡超滤,围术期低心排综合征26例,急性呼吸窘迫综合征33例,难治性肺炎9例,肾功能衰竭5例,延迟关胸5例,围术期死亡5例。结论合理的预充和灌注,采用超滤并重视脏器的保护,是低月龄、低体重先天性心脏病患儿心脏手术的体外循环管理的合理策略,可以有效改善手术预后。     

周围体外循环技术在机器人辅助心脏手术中的应用

目的探讨周围体外循环（PECC）在机器人辅助心脏手术中的建立方法与灌注管理策略。方法2007年1月至2012年4月使用达芬奇s（daVinci．S）机器人外科手术系统在PECC下完成心脏直视手术283例。采用Seldinger技术,在食道超声（TEE）引导下,经右侧股动脉、股静脉及颈内静脉插管建立体外循环（ECC）。ECC采用浅低温、中流量灌注,转流中使用负压辅助静脉引流（VAVD）装置辅助引流,连续血气监测系统（CDI500）监控血气及电解质变化。升主动脉阻断采用Chit．wood阻断技术,经升主动脉顺行灌注41含血冷停搏液（St．Thomas液）或康斯特液（HTK液）进行心肌保护。结果手术全部成功,ECC时间34—219（99．7±38．9）min,升主动脉阻断时间21—166（68．3±29．9）min,转流中尿液量50-2100（680．4±459．0）ml,超滤液量800-6700（2834．5±1121．1）ml,231例患者ECC液体总量为负平衡,负平衡量50～3100（860．3±569．1）ml,心脏自动复苏248例（88）;术后呼吸机辅助时间2～17（4．6±3．9）h,24h胸腔引流量15～630（167．8±76．6）ml。结论机器人辅助心脏手术采用PECC技术,安全可行。灌注中使用VAVD和CDI,手术团队间保持密切交流,是保证手术成功的重因素。     

脑保护技术在全主动脉弓替换手术中的应用及脑保护效果评价

目的：探讨全主动脉弓人工血管替换手术中脑保护方法的应用,并对其临床效果进行评价。方法：采用深低温停循环(DHCA)、双侧选择性顺行脑灌注技术（SACP）、血液超滤技术和药物辅助保护技术,为16例DeBakeyⅠ型主动脉夹层及2例弓部动脉瘤患者施行全主动脉弓四分支人工血管替换术。通过观察术后患者双侧瞳孔大小、对光反射情况,球结膜有无水肿及水肿程度,术后清醒时间及清醒程度,清醒后有无神经功能异常,有无躁动及四肢活动情况,初步判断患者有无脑缺血、缺氧表现,有无脑水肿及脑水肿程度,有无脑梗塞和脑出血情况发生,如果怀疑有上述情况发生,可以进一步通过头部CT检查加以证实,从而对患者术中脑保护效果作出综合判定及评价。结果：18例患者手术顺利,14例患者术后早期完全清醒,未出现脑缺血、缺氧、脑水肿、脑梗塞和脑出血引起的短暂或永久性神经功能障碍,无呼吸功能及肾功能不全等并发症,治愈出院;死亡4例。本组患者体外循环时间106～371（253.9±65.3）min,升主动脉阻断时间41～299（186.7±53.8）min,DHCA时间22～136（68.0±24.1）min,DHCA时最低鼻咽温度11.6～22.2（16.1±3.1）℃,DHCA时双侧顺行选择性脑灌注流量控制在在5～10 mL·kg^-1·min^-1,经右侧桡动脉监测脑灌注压力,一般在40～60 mmHg,超滤液量1 000～7 200（4 078.0±1 350.7）mL,血液红细胞压积达到25%以上。 结论： 深低温是停循环时脑保护方法之一,但受时间限制;双侧顺行选择性脑灌注延长了停循环安全时限,避免了大脑Willis环不完整缺陷,使双侧脑供血更均匀;药物保护技术和超滤技术的应用使脑保护效果更加完善。     

开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环应对策略

目的探讨开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环(CPB)应对策略,以及术中重要脏器的保护方法。方法回顾性分析本院从2010年1月至2012年3月开辟绿色通道救治的37例动脉瘤患者;其中Stanford A型主动脉夹层29例,升主动脉瘤3例,马凡综合征5例;行升主动脉替换9例(合并冠状动脉旁路移植1例),升主动脉+主动脉半弓替换3例,升主动脉替换+术中支架植入11例,Bentall术10例,Bentall术+术中支架植入术4例。CPB采用右侧股动脉插管6例,右侧腋动脉插管22例,右侧股动脉及右侧腋动脉插管的单泵双管灌注9例;采用中度低温19例,深低温停循环(DHCA)及上腔静脉逆行灌注(RCP)4例,DHCA及选择性脑顺行灌注(SACP)14例;常规使用自体血液回收系统(ICS)。结果本组病例CPB时间164～343(222.1±30.2)min;主动脉阻断时间47～215(119.7±29.1)min;DHCA时间3～49(24.5±11.3)min;术中或术毕进行超滤31例,滤出液体250～4 300(2396.3±829.1)ml;ICS洗涤红细胞176～1 645(647.4±209.1)ml。术后清醒时间8～76(32.7±14.3)h,术后死亡4例,包括多器官功能衰竭3例,心跳骤停1例;其余患者均康复出院,无神经系统功能障碍及与CPB相关并发症。结论根据手术部位和方法,选择相应的插管位置及CPB方法是绿色通道动脉瘤患者手术成功的基础,加强术中CPB管理及重要脏器保护是减少术后并发症的关键。     

主动脉弓部手术中的脑保护方法

目的报告累及主动脉弓动脉瘤手术中脑保护的方法。方法 105例累及弓部动脉瘤体外循环中,99例采用深低温停循环顺行性脑灌注,2例深低温停循环上腔静脉逆行脑灌注,4例单纯深低温停循环。结果 105例深低温停循环病例中,短暂性脑损伤11例,永久性脑损伤3例,吻合口岀血6例,肺部渗漏1例,肾功能不全1例,低心排2例,感染3例,死亡11例。结论累及主动脉弓部动脉瘤手术脑保护时,选择适当的脑保护方法,减少因缺血造成的神经系统损伤是体外循环管理的关键所在。     

夹层动脉瘤术中脑灌注异常的诊断及处理

目的回顾性分析总结Standford A型夹层动脉瘤手术时,采用股动脉插管进行体外循环出现脑灌注不良的临床表现、诊断及处理措施。方法我院1998年5月至2008年5月间325例Standford A型夹层动脉瘤实施外科手术,其中有198例采用股动脉插管进行体外循环,术中有4例（2．02％）发生脑灌注异常。排除其他因素后予以紧急无名动脉插管恢复脑灌注。4例恢复脑灌注的时间分别为75min、14min、24min、16min。继续血流降温到深低温进行手术。2例患者进行了上腔静脉逆行灌注脑保护。结果1例术后永久性中枢神经系统损伤,其余3例清醒时间为（23．98±23．38）h;2例术后未能脱离呼吸机,另2例机械辅助通气时间为（34．87±22．81）h。2例痊愈出院;2例死亡,其中1例术后永久性中枢神经系统损伤,术后7d死亡;1例死于呼吸衰竭。结论Standford A型夹层动脉瘤采用股动脉插管进行手术时,术中出现脑灌注异常时应及时作出判断,迅速建立脑灌注,降低死亡率和并发症。     

主动脉Ⅱ型弓部杂交手术治疗升主动脉及弓降部病变

目的总结单中心手术结合微创的杂交技术,同期治疗升主动脉及弓降部主动脉病变的体外循环经验。方法对2009年3月至2010年3月我院高危主动脉夹层患者11例采用主动脉Ⅱ型弓部杂交手术治疗的临床资料进行回顾性分析,其中Stanford A型主动脉夹层10例,Stanford B型主动脉夹层累及弓部且合并广泛主动脉扩张1例。其中胸降主动脉瘤累及半弓合并夹层1例,弓降主动脉瘤1例。行升主动脉及全主动脉弓人工血管术置换＋主动脉至头臂血管搭桥＋顺行腔内覆膜支架植入,弓部近端锚定区均为重建的近端锚定区。结果全组患者平均体外循环时间（124±26）min,阻断时间（46±12）min,术中最低鼻咽温度（27.9±1.4）℃。术后住院期间1例因多脏器功能衰竭死亡。1例术中支架释放后造影发现少量内漏,1例延迟苏醒,治疗后恢复出院。1例发生淋巴漏导致心包填塞,开胸结扎后好转出院。结论浅低温体外循环用于主动脉Ⅱ型弓部杂交手术治疗高危主动脉夹层病变这一新型杂交技术有利于减少外科创伤和深低温停循环等所带来损伤。     

低出生体重儿心内直视术的体外循环管理

目的总结低出生体重儿(≤2.5 kg)心内直视术的体外循环(ECC)管理经验。方法对我院34例低出生体重先天性心脏病患儿行心内直视术的ECC情况进行回顾性分析。男性22例,女性12例,出生体重1 130~2 500(2 278.3±444.6)g;孕周28~42(36.5±3.29)周。手术时日龄为3~80(23.9±15.4)d,手术日体重1 130~2 700(2 193.2±349.6)g。其中早产儿15例。所有患儿均在全身麻醉ECC下完成心内畸形矫治手术。其中深低温停循环(DHCA)2例,深低温低流量(DHLF)15例,ECC中度低温中低流量11例,浅低温中高流量3例,常温不停跳3例。1例术中给予平衡超滤(ZBUF)结合常规超滤(CUF)和改良超滤(MUF),其余均给予CUF联合MUF。结果本组病例无术中死亡。ECC转流时间35~235(109±55.9)min,主动脉阻断时间14~125(59.8±28.2)min。所有病例在开放主动脉后心脏均自动复跳,并成功脱离ECC,14例延迟关胸。术后早期死亡8例,死亡率23.5%。结论防止液体潴留,良好的心肌保护、脑保护,选用适宜的灌注方式有助于降低围术期的死亡率和并发症发生率,并提高术后生存率。     

100例体重7kg以下婴幼儿先心病的体外循环管理

目的探讨体重7kg以下婴幼儿心内直视手术的体外循环（CPB）灌注技术。方法回顾性分析我院2003年1月～2005年5月100例7kg以下婴幼儿先心病心内直视手术的CPB管理过程。结果全组病例CPB方法为深低温停循环9例,深低温低流量19例,浅低温或中低温高流量72例。57例婴幼儿使用常规超滤（CUE）加改良超滤（MUF）技术。治愈91例,死亡9例,死亡率9％,无1例出现严重CPB并发症。结论婴幼儿CPB必须最大限度减少预充量,提供合适的流量灌注和良好心肌保护,维持合理血球压积（HCT）和晶胶比,同时采用超滤技术,减轻CPB后水肿,是保证手术成功的关键。     

胸主动脉夹层动脉瘤手术的麻醉处理

目的：总结StanfordA型主动脉夹层（aorticdissection，AD）动脉瘤手术的麻醉经验，探讨该类手术的麻醉策略。方法：2012年1月至2013年1月对55例StanfordA型AD患者在深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）加选择性脑灌注下行升主动脉及全主动脉弓置换加降主动脉内支架植入术。全部病例采用全身麻醉，气管插管。术中密切监测各项生命体征、血流动力学指标、脉氧，维持呼吸、循环功能以及内环境稳定。结果：体外循环时间162～493（255．3l±42．36）min；升主动脉阻断时间86～282（170．61±43．58）min；深低温停循环时间13～55（36．23±18．14）min。55例患者术后均返回监护室，住院死亡8例，其中1例于次日因出血过多及心功能衰竭死亡，2例于术后8～10d死于低心排，4例术后死于感染、多脏器功能衰竭，l例术后64d死于脑梗、肝肾功能衰竭。其余均治愈出院。结论：加强术中重要脏器及血液保护是减少术后并发症和降低死亡率的关键。     

主动脉弓部瘤及降部瘤的外科治疗

目的：总结主动脉弓部瘤及降部瘤的外科治疗经验。方法：4例主动脉弓部瘤及降部瘤患者,左心转流(LAV)3例,深低温停循环和选择性脑灌注(HCA SCP)1例。3例降主动脉瘤中,2例急诊在LAV下血管置换,1例择期在LAV下血管置换。1例弓部瘤急诊在HCA SCP下行半弓置换。结果：4例均无手术死亡及脊髓、肾脏损害,1例主动脉弓部瘤术后出现脑梗塞。结论：主动脉弓部瘤及降部瘤外科治疗中,选择正确的体外循环方法和适当的外科吻合技术对手术成功有重要的意义。