周围体外循环技术在机器人辅助心脏手术中的应用

目的探讨周围体外循环（PECC）在机器人辅助心脏手术中的建立方法与灌注管理策略。方法2007年1月至2012年4月使用达芬奇s（daVinci．S）机器人外科手术系统在PECC下完成心脏直视手术283例。采用Seldinger技术,在食道超声（TEE）引导下,经右侧股动脉、股静脉及颈内静脉插管建立体外循环（ECC）。ECC采用浅低温、中流量灌注,转流中使用负压辅助静脉引流（VAVD）装置辅助引流,连续血气监测系统（CDI500）监控血气及电解质变化。升主动脉阻断采用Chit．wood阻断技术,经升主动脉顺行灌注41含血冷停搏液（St．Thomas液）或康斯特液（HTK液）进行心肌保护。结果手术全部成功,ECC时间34—219（99．7±38．9）min,升主动脉阻断时间21—166（68．3±29．9）min,转流中尿液量50-2100（680．4±459．0）ml,超滤液量800-6700（2834．5±1121．1）ml,231例患者ECC液体总量为负平衡,负平衡量50～3100（860．3±569．1）ml,心脏自动复苏248例（88）;术后呼吸机辅助时间2～17（4．6±3．9）h,24h胸腔引流量15～630（167．8±76．6）ml。结论机器人辅助心脏手术采用PECC技术,安全可行。灌注中使用VAVD和CDI,手术团队间保持密切交流,是保证手术成功的重因素。     

大血管手术中的体外循环管理

目的总结各种大血管手术中的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）方法及管理经验。方法ECC下完成各种大血管手术61例，升主动脉人造血管置换、Bentall手术采用升主动脉-右房插管，中低温体外循环方法；升主及半弓置换手术采用腋动脉-右房插管，深低温停循环方法；全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术采用腋动脉-右房插管，深低温停循环＋顺行性脑灌注方法。心肌保护均采用4：1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注。结果升主及半弓置换10例，Bentall手术33例，Cabrol＋半弓置换手术1例，Bentall＋升主及半弓置换手术9例，Bentall＋全弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术2例，升主及全弓置换＋带膜支架植入术5例，David手术1例，同期行冠状动脉旁路移植术5例。采用腋动脉插管27例。ECC时间129～414（182．3±51．9）min，升主动脉阻断时间68～259（137．0±35．0）min，最低鼻咽温13．8～28．0（22．8±3．5）℃，深低温停循环26例，停循环时间15～55（29．2±11．4）min，停循环时最低鼻咽温13．8—21．0（17．7±1．9）oC，转流中尿量150～4900（1326．1±1061．2）ml，超滤量900～5000（2783．9±1246．6）ml，术后呼吸机辅助时间11～192（27．8±32．3）h，术后24h胸腔引流量120～1850（523．2±353．1）ml。术后死亡4例，余者痊愈出院。结论针对不同的大血管手术选择不同的ECC方法并加强围术期ECC管理可以显著减少并发症，提高手术的成功率。     

104例胸主动脉瘤手术的体外循环转流经验

目的总结不同胸主动脉瘤手术所采用的体外循环（ECC）策略,探讨深低温停循环（DHCA）期间的重要器官保护方法。方法2005年7月-2011年7月共完成胸主动脉瘤手术共104例,其中,采用中低温ECC完成10例,采用DHCA双侧选择性顺行脑灌注（SACP）技术完成92例,采用常温半身ECC完成手术2例。疾病种类包括DeBakey（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）型夹层、真性胸主动脉瘤和假性胸主动脉瘤。结果ECC时间75-371（198±51．25）min,升主动脉阻断时间35-299（125．87±67．88）min,停循环时间29-136（54．87±22．51）min,DHCA时最低鼻咽温度11．6-20（17．08±0．73）℃,常规超滤81例,超滤液量1000-4500ml,常规超滤＋平衡超滤11例,超滤液量5000-7200ml,术中出现“假腔灌注”一例。104例患者手术顺利,安返监护室,术后12-72h清醒,术后早期清醒前出现躁动9例,早期低氧血症18例,肾功能不全13例。99例治愈出院,死亡5例。1例术后死于肾功能衰竭,1例死于肾功能衰竭和脑出血,1例死于术后上消化道出血及肾功能衰竭,1例死于术后多发性腔隙性脑梗、脑出血及气管食管瘘,1例死于吻合口大出血床旁开胸止血后感染。结论根据胸主动脉瘤发病部位和手术方法不同,应采用不同的ECC方法。灌注师与术者的紧密配合和高水平的ECC管理是手术成功的基础。加强术中重要器官的保护是减少术后并发症和死亡率的关键。     

非体外循环下主动脉弓置换术的麻醉管理

目的总结非体外循环下实施主动脉弓置换术的麻醉经验,探讨其手术指征、术式、心功能维护和有效的脑、脊髓和血液保护方法。方法14例患者在常温非体外循环全身麻醉下实施主动脉全弓或部分弓置换术,其中男12例女2例,主动脉弓降部假性动脉瘤12例,先天性弓部动脉瘤2例。其中5例行全主动脉弓置换术,6例行部分弓置换术,3例行全弓置换、胸降主动脉替换、象鼻支架术。5例采用血泵法血液回收输入技术。结果14例患者平均手术时间（7.28±1.23）h,降主动脉阻断时间（16.33±7.25）min,术后清醒拔除气管插管时间（17.11±10.59）h,血制品用量：血浆（872.72±586.67）ml,血小板（1.7±0.48）IU,红细胞（630.00±298.32）ml,自体血（1573.84±1584.78）ml。1例因术后引流多行二次手术开胸止血。1例术后第五天有一过性头晕,短暂意识消失。12例患者痊愈出院,2例死亡。结论在非体外循环全身麻醉下实施主动脉弓置换术是可行的并可以缩短手术时间,保持脑灌注的连续性。     

常规体外循环与闭式体外循环相互转换在心脏手术中的管理

目的介绍用Medtronic ECMO套包改装成常规体外循环（CPB）管路与闭式体外循环（ECC）管路相互转换的管理方法及注意事项。方法15例重症心脏病患者,年龄6582（74±9.3）岁;采用Medtronic ECMO套包改装的常规CPB与闭式ECC管路。其中3例患者开胸前和心内操作完成后采用了闭式ECC;12例患者在心内操作完成后采用闭式ECC。结果15例患者采用闭式ECC时间31112（84±24.1）min,常规CPB时间5184（67±10.1）min。手术后呼吸机辅助时间414（8±2.9）h;24 h胸腔引流量110360（252±62.9）ml。15例患者没有出现血栓栓塞和气体栓塞并均顺利康复出院。结论应用Medtronic ECMO套包改装的常规CPB与闭式ECC相互转换管路临床应用方便、安全、有效,但要注意防止在旁路接头处形成血栓,防止转换过程中管道内进气。     

机器人心脏外科手术中周围体外循环的灌注管理

目的 探讨机器人心脏外科手术中周围体外循环（peripheral extracorporeal circulation,PECC）的建立方法与灌注管理策略.方法 本院2007年1月-2014年1月使用达芬奇机器人外科手术系统（da Vinci.S）在PECC下完成心脏直视手术375例,其中房间隔缺损修补169例,室间隔缺损修补22例,二尖瓣成形96例,二尖瓣置换38例,左心房黏液瘤切除44例,右心房黏液瘤切除6例.在食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）引导下,体外循环（extracorporeal circulation,ECC）经右侧股动脉、股静脉及颈内静脉分别插管建立,手术通过右侧胸壁3个0.8 cm器械臂孔和一个2 cm工作孔完成.ECC转流中使用负压辅助静脉引流（vacuum-assist venous drainage,VAVD）,连续血气监测（CDITM 500）及超滤.除心脏不停跳术式外,其余手术均采用经胸阻断升主动脉,经主动脉停搏液灌注针顺行灌注含血冷停搏液或康斯特液（HTK液）进行心肌保护.结果 无手术死亡及术式转化.ECC时间24 ～ 219（94.9±38.8） min,升主动脉阻断时间18～166（66.7±29.0） min,转流中尿量30～2 100（593.1±459.4） ml,超滤液量800～6 700（3 005.6±1 245.2） ml.299例患者ECC液体出入量为负平衡（80％）,负平衡量50 ～3 100（856.7±563.8） ml.255例手术在心脏停跳下完成,术后心脏自动复苏率81％（207/255）.呼吸机辅助时间4～ 12（6.3±1.6）h,24 h胸腔引流量10 ～ 350（111.5±59.5） ml.术后发生股静脉栓塞3例,股动脉栓塞2例,经华法林钠或导管取栓后治愈.结论 PECC技术是保证机器人心脏手术开展的前提条件.使用VAVD和连续血气监测、选择合理的心肌保护方法是ECC管理的核心内容.     

自体血回输在抢救异位妊娠黄体破裂内出血中的临床疗效

[目的]探讨自体血回输技术抢救异位妊娠黄体破裂内出血的安全性和效果。[方法]58例手术中均使用国产2000型血液回收机回收术中自体血。观察患者手术前、后红细胞压积、红细胞计数、血红蛋白含量、血小板及凝血功能的变化和不良输血反应。[结果]58例患者腹腔内出血平均出血量（1040±630）mL;共计回收自体血49810mL,平均（985±385）mL,平均回输自体血（845±325）mL,减少了异体血的用量。手术前后患者红细胞、血红蛋白、血小板及凝血功能无明显变化,术后红细胞压积较输血前有所下降,患者无明显的不良输血反应。手术过程顺利,58例患者均痊愈出院。[结论]用自体血回输技术抢救异位妊娠黄体破裂内出血患者,能及时提供血源,避免大量异体血输入,确保了输血安全,提高了治疗质量。     

不同剂量氨甲环酸对心脏瓣膜术患者血液的保护作用

目的比较低、中、高三种不同剂量氨甲环酸对心脏瓣膜手术患者的血液保护效果。方法2009年2月至2010年2月,择期行心脏瓣膜手术患者150例,随机分成3组：低剂量组（n=49）,负荷量10m／kg,维持量2mg／（1kg·h）;中剂量组（n=51）,负荷剂量为15mg／kg,维持量为8mg／（kg·h）;高剂量组（n=50）,负荷剂量为30mg／kg,维持量为16mg／（kg·h）。记录术后胸管引流量,红细胞、血浆、血小板的使用情况,以及住院死亡和并发症发生率。结果低、中、高三组患者术后6h引流量[（324．90±196．05）vs．（303．73±185．03）vs．（255．31±121．81）ml]、24h引流量[（611．67±281．56）vs．（601．50±304．33）vs．（555．82±239．16）ml]和总引流量[（744．48±350．90）V8．（712．20±359．15）vs．（658．67±290．07）ml]比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。三种剂量下,异体红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板的使用率及使用量亦无统计学差异（P〉0．05）。三组患者并发症发生率无统计学意义（P〉0．05）。结论低、中、高三种剂量的氨甲环酸对瓣膜手术患者术后出血、输血及术后并发症的影响无显著差异,术中推荐应用低剂量。     

胸腔镜辅助微创心脏手术体外循环管理

目的回顾性总结胸腔镜辅助下微创心脏手术的体外循环（ECC）经验。方法自2009年3月至2011年11月共行腔镜辅助右侧开胸心脏微创手术32例,采用浅低温ECC,股动、静脉插管15例,股动、静脉插管加右颈内静脉插管15例,股动脉及右颈内静脉插管2例。ECC中予以负压辅助静脉引流（VAVD）。心肌保护采用含血停搏液灌注法12例,HTK液灌注法18例,不停跳2例。术中经食道超声（TEE）帮助下心腔排气并观察心脏情况。结果所有病例ECC中引流充分,ECC时间（86.1±25.2）min,升主动脉阻断时间（48.2±13.9）min,开放后自动复跳13例,辅助时间（30.5±16.6）min,超滤量（980.5±468.2）ml,转中尿量（685.7±316.5）ml,全部痊愈出院。结论股动、静脉插管ECC适于胸腔镜辅助微创心脏手术,VAVD技术保证了ECC静脉引流通畅,右颈内静脉插管是一种安全可行的上腔静脉引流措施,TEE对于观察心脏功能状态、指导心脏排气具有重要作用。     

术中直接穿刺栓塞在大型颅内富血管肿瘤切除中的应用

目的：评价大型颅内富血管肿瘤术中直接穿刺栓塞对手术及预后的影响。方法：90例大型颅内富血管肿瘤患者随机分为栓塞组和对照组，栓塞组术中采用液体检塞剂N-丙基-2-氢丙烯酸胶进行术中肿瘤直接穿刺检塞后再行显微手术切除肿瘤；对照组单纯予显微手术切除肿瘤。比较观察二组术中出血量、输血量、术中肿瘤切除时间及术后并发症。结果：栓塞组术中肿瘤切除平均时间为（90．6±17．5）min，平均出血量达（204．5±61．8）ml，平均输浓缩红细胞达（0．2±0．01）U，术后致残率为6％；对照组术中肿瘤切除平均时间为（180±15．3）min，平均出血量为（810．2±82．7）ml，平均输浓缩红细胞为（3．0±0．04）U，术后致残率为15％，二组差异有显著性（均P〈0.01）。结论：大型颅内富血管肿瘤术中直接穿刺栓塞安全有效，可明显减少术中肿瘤切除时间及出血量，降低手术难度，提高手术疗效。     

微小化体外循环管路减少新生儿及小婴儿术中用血及炎性反应

目的通过微小化新生儿及小婴儿(小婴儿定义为年龄小于3个月或体重小于5 kg的婴儿)体外循环(ECC)管路,减少ECC预充量,以期减少术中用血量及炎症反应。方法将40例在ECC下行心内畸形矫治术的新生儿及小婴儿随机分为例数相同的两组,对照组(n=20)采用StockertⅢ型人工心肺机、婴儿型膜肺、1/4英寸管道、改良超滤套包、婴儿型动脉滤器,总预充量约410 ml;实验组(n=20)采用带外挂一大泵头及一组小泵头的StockertⅢ型人工心肺机、婴儿型膜肺、3/16英寸管道、改良超滤套包、不用动脉滤器,总预充量约290 ml。ECC中保持Hct在0.27～0.32。观察:①术中用血量;②ECC前后炎性细胞因子白介素(IL)-6、IL-8及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的变化;③术中混合脑氧饱和度(rSO2)、术后清醒时间及神经系统状况。结果①术中用血量小于等于2 u在实验组为16例(80%),对照组6例(30%),组间比较P0.01。②术毕IL-6实验组(43.3±19.1)ng/ml显著低于对照组(57.8±28.9)ng/ml,P0.05;术后4 h IL-8实验组(72.6±31.3)ng/ml显著低于对照组(94.4±44.7)ng/ml,P0.05。③两组患儿术中rSO2无显著差异,术后清醒时间、神经系统状况无显著差异。结论微小化ECC管路能减少新生儿及小婴儿心脏手术中用血量、减少炎性反应,新生儿及小婴儿ECC管路应尽量微小化。     

低体重患儿围体外循环期实施新节约用血策略的研究

目的分析新的节约用血策略对低体重（≤8kg）先天性心脏病患儿实现无血体外循环或减少围术期血液制品用量的可行性及对患儿早期预后的评价。方法自2011年8月至2012年1月共有76名低体重患儿分成两组,对照组（n=38）采用体外循环经典预充血策略,即2个单位悬浮少白红细胞（PRBC）和100ml新鲜冰冻血浆（FFP）完成心脏畸形矫治术;实验组（n=38）低体重患儿实施体外循环无血预充技术并结合新节约用血策略,术中根据患儿血红蛋白浓度的变化再适量补充悬浮红细胞。收集两组患儿围术期的重要监测指标及血液制品（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆）的用量、术后24h胸液量及患儿术后早期恢复的评价指标。结果实验组患儿平均每例输入PRBC和FFP的用量均明显少于对照组（P〈0．01）;实验组中有12例患儿实施无血体外循环手术,且术前血红蛋白浓度显著高于另外26例患儿（P〈0．05）,另外26例术中每例各加入1单位悬浮红细胞,每例患儿血浆用量为零;两组患儿24h胸液量无显著性差异（P〉0．05）;两组患儿的术后机械通气时间和ICU停留时间无显著差异（P〉0．05）。结论合理实施新节约用血策略可显著减少低体重先天性心脏病患儿的血液制品用量,未对患儿术后早期带来不良影响;术前红细胞比容大于0．36者,较易实现无血体外循环管理。     

机器人辅助心脏手术的体外循环灌注策略

目的 探讨全机器人辅助心脏手术的体外循环(ECC)建立与灌注管理策略.方法 2007.01～2008.10使用达芬奇S(da Vinci.S)机器人在ECC下完成心脏手术71例,其中房间隔缺损修补49例,二尖瓣成形13例,左房黏液瘤摘除8例,右房黏液瘤摘除1例.除1例二尖瓣成形术经股动、静脉插管建立ECC外,其余手术均经股动脉、股静脉及颈内静脉插管建立ECC.ECC采用浅低温、中流量灌注,应用负压辅助静脉引流(控制负压在-30～60mmHg),连续血气监测(CDI-500)及超滤.10例二尖瓣成形手术使用康斯特保护液(HTK液)进行心肌保护,其余手术均采用4:1含血停搏液(St.Thomas液)经升主动脉顺行、间断灌注.结果 71例患者ECC时间45～206(116.1±35.5)min,升主动脉阻断时间27～132(58.5±23.6)min,ECC转流中尿量200～1900(825.5±447.5)ml,超滤液量800～4800(2571.1±885.9)ml,9例患者ECC液体量为零平衡,58例患者ECC液体量为负平衡200～2100(835.8±524.0)ml,术后呼吸机辅助时间7～17(10.1±5.3)h,术后24h引流量80～680(217.5±167.8)ml,全组病例均无并发症出院.结论 机器人心脏手术必需经外周建立ECC,灌注技术有一定的学习曲线,需要手术团队之间的密切交流,灌注中使用VAVD、连续血气监测和加强ECC管理是十分必要的.

Abstract：

Objective To discuss the management of extracorporeal circulation (ECC) for robotically assisted cardiac surgery. Methods A total of 71 patients underwent cardiac surgeries using da Vinci S robotic surgical system, including 49 undergoing atrial septal defect repair (ASDR), 13 undergoing mitral valvuloplasty (MVP), 8 receiving left atrial myxoma excision and 1 having right atrial myxoma excision. For most of the patients, ECC was established through the femoral arterial cannula, femoral venous cannula and right internal jugular venous cannula, with only 1 patient undergoing MVP with femorai arterial cannula and femoral venous cannula. In all the cases, vacuum-assisted venous drainage (VAVD), continuous blood gas monitoring and ultrafiltration were used during ECC. Myocardial protection was managed with 4:1 blood cardioplegic solution (61 cases) or HTK solution (10 cases receiving MVP). Results The mean ECC time and aortic cross-clamp time was 116.1 ± 35.5 min (range 45-206 min) and 58.5±23.6 min (range 27-132 min) in these patients, respectively. During ECC, the mean urine volume was 825.5±447.3 ml (200-1900 ml) and ultrafiltration volume was 2571.1 ± 885.9 ml (800-4800 ml) with subzero-balanced (58 cases) or zero-balanced (9 cases) total fluid balance. The mean postoperative intubation time was 10.1± 5.3 h (7-17 h) and drainage volume within 24 h postoperatively was 217.5±167.8 ml (80-680 ml). Conclusion The establishment of ECC system through peripheral vessels, certain learning curve of perfusion technique and close communication between the surgical team are the key points of ECC for totally robotically assisted cardiac surgery, and VAVD and continuous blood gas monitoring are essential during ECC.     

肾癌伴下腔静脉癌栓手术中应用回收式自体输血联合白细胞滤器2例

术中自体血回输（intraoperative cell salvage,IOCS）技术可以避免异体输血带来的输血反应、血源性感染以及免疫抑制反应,在骨科、心脏外科、血管外科等手术中的应用趋于成熟。由于担心肿瘤手术IOCS存在混入肿瘤细胞而导致复发和转移的风险,IOCS在肿瘤患者中的应用存在争议。近年来,一些研究表明［1-3］ ,IOCS联合白细胞滤器（leukocyte depletion filter,LDF）能有效去除肿瘤细胞,明显降低肿瘤细胞再回输的风险,但国内尚未见临床相关报道。北京大学第三医院2016年8月至11月在2例肾癌伴下腔静脉瘤栓手术中应用了IOCS联合LDF技术,现报告如下。     

术前急性自体血小板分离回输在体外循环心脏手术中的血液保护效果

目的探讨术前急性自体血小板(Plt)分离回输在体外循环心脏手术中的血液保护效果。方法 36名择期体外循环心脏手术患者,ASAⅡ~Ⅲ级,年龄24~60岁,体重53~71 kg。将患者随机分为两组(n=18):对照组(A组)和急性Plt分离组(B组)。A组行单纯术中自体血回收,B组行急性等容血液稀释(ANH)联合自体富血小板血浆(PRP)回输及术中自体血回收,整个Plt分离过程在肝素化之前完成。于麻醉诱导前(T1)、肝素化前(T2)、术后1 h、24 h和48 h(T3、T4、T5)各时点记录相关血液凝血功能各项指标。记录ECC时间、主动脉阻断时间、术后1 h、24 h引流量和异体输血量。结果 B组急性Plt分离处理的全血容量为(1150±168)ml,采集富Plt血浆(177±32)ml,其中Plt计数(1 060±255)×109/L,占全身血容量Plt总数(25±4)%,Plt分离时间(38±11)min。与A组比较,B组术后1 h时Plt计数明显升高,术后1 h、24 h引流量、异体红细胞、Plt输注量和异体Plt输注率降低(P<0.05或0.01),其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。结论术前自体血小板分离回输联合术中自体血回收可改善心脏手术患者的凝血功能,并降低术后出血量和异体血的输注。     

负压辅助静脉引流技术在全机器人心脏手术中的应用

目的总结全机器人心脏手术中应用负压辅助静脉引流(vacuum-assist venous drainage,VAVD)技术进行体外循环(extracorporeal circulation,ECC)转流的经验。方法 2007年1月-2011年8月使用达芬奇(da vinci S)机器人完成心脏手术体外循环转流249例。在食道超声引导下,经右侧股动、静脉及右颈内静脉插管建立ECC。ECC转流中使用VAVD辅助静脉引流,负压控制在-30--60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。结果 249例ECC时间40-219(105.9±38.8)min,升主动脉阻断时间21-166(69.5±30.0)min,ECC转流中尿量100-2 100(771.7±477.6)ml,超滤液量800-4 800(2 485.4±811.6)ml。16例ECC液体量为零平衡,189例ECC液体量为负平衡150-2 600(816.6±535.9)ml。结论机器人心脏手术需采用外周ECC,VAVD技术保证了充分的静脉引流量,能达到液体量零平衡或负平衡,是安全有效的技术。     

琥珀酰明胶预扩容下结合监测Hb/Hct指导术中用血的效果

目的：评估琥珀酰明胶预扩容下结合监测Hb/Hct在手术麻醉中指导用血的效果。方法：手术病人100例,ASAⅠ-Ⅲ级,随机分A、B两组,每组病人50例,两组病人麻醉前琥珀酰明胶10mL.kg-1.h-1预扩容。A组麻醉前测Hb/Hct、术中输血前测、输血后30min测Hb/Hct,根据Hb/Hct确定是否输浓缩红细胞（PRBC）及PRBC量,术后复查Hb/Hct。B组术中根据经验判断是否输PRBC及输入量,同时测定输血前、输血后30min Hb/Hct作比较分析,术后复查Hb/Hct。结果：A组与B组麻醉诱导期间血流动力学稳定,A组用PRBC的病例数比B组少（P〈0.05）,A组用PRBC量比B组少（P〈0.05）,两组病人输PRBC后Hb/Hct对比无差异。结论：琥珀酰明胶预扩容下结合监测Hb/Hct在手术麻醉中能很好地指导用血,可以节约术中的用血。