ACR TI-RADS分类与2015年ATA指南对甲状腺结节诊断价值的比较研究

目的比较美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）分类与2015年美国甲状腺学会（ATA）指南推荐的超声特征对甲状腺结节的诊断价值。 方法回顾性分析2015年9月至2017年7月就诊于山西医科大学附属第一医院经手术或穿刺病理证实的218例共295个甲状腺结节（76个良性,219个恶性）的常规超声特征并进行ACR TI-RADS分类及ATA风险分层,分别与病理结果对照,绘制受试者工作特征（ROC）曲线,采用χ²检验比较2种方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确性,采用Kappa检验评价2种方法的诊断价值。 结果ACR TI-RADS分类与ATA风险分层ROC曲线下面积分别为0.889、0.902,二者差异无统计学意义（P=0.296）,最佳诊断点ACR TI-RADS为TR5、ATA为高危,此时敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性比较（85.4% vs 90.0%,88.2% vs 88.2%,95.4% vs 95.6%,67.7% vs 75.3%,86.1% vs 89.5%）,差异均无统计学意义（P均>0.05）,Kappa值=0.92。 结论ACR TI-RADS分类与ATA风险分层对甲状腺结节的诊断价值均较高,以ACR TI-RADS分类为TR5与ATA风险分层为高危作为诊断恶性的标准时,二者诊断价值一致性良好且诊断价值最高。     

三种超声风险分层系统对甲状腺结节的诊断价值比较

【目的】探讨2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(ATA指南分级)、Kwak等2011年制订的甲状腺影像报告和数据系统(Kwak TI-RADS)、美国放射学院2017年颁布的甲状腺影像报告和数据系统(ACR TI-RADS)三种超声风险分层系统对甲状腺结节的诊断价值。【方法】回顾性分析2017年1月至2019年5月在山东省立第三医院诊治的110例甲状腺结节患者的超声资料.采用ATA指南分级、Kwak TI-RADS、ACK TI-RADS三种超声风险分层系统对甲状腺结节分类,以病理学结果作为金标准,比较三种超声风险分层系统对甲状腺结节的诊断价值,【结果】180个结节中有82个良性结节,98个恶性结节。良性和恶性甲状腺结节边缘形态、纵横比、结构、回声和钙化比较差异具有统计学意义(P<0.05);Kwak TI-RADS的3、4a、4b和5类甲状腺结节的恶性率分别为8.33%、7.32%、45.45%、89.16%、90.00%,ATA指南分级的极低危、低危、中危、重危和分类不明甲状腺结节的恶性率分别为5.00%、7.14%、44.44%、86.81%、24.32%,ACR TI-RADS的TR2、TR3、TR4、TR5类甲状腺结节的恶性率分别为9.52%、0.00%、40.00%和83.33%。ATA指南分级极低危和中危恶性率均超过参考的恶性率,ACR TI-RADS的TR3类结节的恶性率为0。Kwak TI-RADS、ACR TI-RADS和ATA指南分级的AUC分别为0.897、0.912和0.871。Kwak TPRADS和ATA指南分级敏感度均高于ACR TI-RADS,但ACR TI-RADS特异度最高。【结论】三种超声风险分层系统对甲状腺结节风险评估均有其明显优势,其中ACK TI-RADS归类的结节最全面,特异度最高,ATA指南分级不能进行归类的结节最多。     

不同TI-RADS分类系统对甲状腺结节的诊断效能对比研究

目的比较美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（ACR TI-RADS）、人工智能算法简化版甲状腺影像报告与数据系统（AI TI-RADS）和Kwak甲状腺影像报告与数据系统（Kwak TI-RADS）对甲状腺结节良恶性的诊断价值。 方法收集2013年5月至2017年7月于郑州大学第一附属医院超声检查诊断为甲状腺结节并经术后病理证实的2114例患者共3134个结节的超声图像资料。应用ACR TI-RADS、AI TI-RADS和Kwak TI-RADS对所有结节进行分类,构建ROC曲线,比较三者对甲状腺结节良恶性的诊断效能。 结果3134个结节中,病理证实良性1566个,恶性1568个。将结节按最大径分为＜10 mm组1450个和≥10 mm组1684个,＜10 mm组的结节恶性率高于≥10 mm组（59.7% vs 41.7%,χ²=101.399,P＜0.001）。AI TI-RADS和Kwak TI-RADS诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线下面积分别为0.897、0.899,均高于ACR TI-RADS（0.879,P均＜0.05）。AI TI-RADS与Kwak TI-RADS的诊断敏感度分别为86.4%和88.2%,准确性分别为86.1%和86.1%,均高于ACR TI-RADS（敏感度和准确性分别为80.9%、83.0%）,差异均有统计学意义（P均＜0.05）。三者特异度两两比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。3种分类方法诊断≥10 mm组甲状腺结节良恶性的ROC曲线下面积均大于＜10 mm组（Kwak TI-RADS：0.922 vs 0.853,AI TI-RADS：0.924 vs 0.845,ACR TI-RADS：0.907 vs 0.830）;无论≥10 mm组还是＜10 mm组,AI TI-RADS和Kwak TI-RADS诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线下面积均大于ACR TI-RADS（P均＜0.05）。 结论Kwak TI-RADS和AI TI-RADS对甲状腺结节的综合诊断效能优于ACR TI-RADS。Kwak TI-RADS操作简单,临床实用性强,而AI TI-RADS对结节的分类更全面,更有利于甲状腺结节的风险管理。     

ATA指南、Kwak与ACR TI-RADS分类对甲状腺结节的诊断效能

目的:对比2011 Kwak版甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System by Kwak,Kwak TI-RADS)、2015 ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》(ATA指南)及2017ACR版甲状腺影像报告和数据系统(American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System,ACR TI-RADS)3种方法对甲状腺良恶性结节的诊断效能。方法:回顾性分析265个甲状腺结节的超声特征,应用以上3种方法对结节进行诊断分级,以病理结果为金标准,构建受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)。结果:Kwak TI-RADS、ATA指南与ACR TIRADS的ROC曲线下面积(the area under the ROC curve, AUC)分别为0.914、0.829、0.910,三者对甲状腺结节均具有较高的诊断效能,其中Kwak TI-RADS与ACR TI-RADS诊断效能更高于ATA指南方法(P0.05),Kwak TI-RADS与ACR TI-RADS分级方法的诊断效能间无显著差异(P0.05);三者的最佳诊断值分别为Kwak TI-RADS 4c,高度可疑恶性,ACR TI-RADS 5。Kwak TI-RADS诊断恶性结节的准确率高于另外2种方法(P0.05),ACR TI-RADS的特异度及阳性预测值较高、敏感度及阴性预测值较低,ATA指南对部分甲状腺结节无法进行明确分类。结论:Kwak TI-RADS、ATA指南及ACR TI-RADS对甲状腺结节的诊断均具有较好的诊断效能,其中Kwak TI-RADS与ACR TI-RADS诊断效能更高于ATA指南。     

基于计算机辅助诊断技术的超声图像处理软件对甲状腺结节诊断效能的初步研究

目的通过比较基于计算机辅助诊断技术（CAD）的甲状腺超声图像处理软件（安克侦）与超声医师对甲状腺结节进行甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）评分的差别,初步探讨安克侦CAD软件在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值。 方法选取2015年5月至2016年10月就诊于中山大学附属肿瘤医院的194例甲状腺结节患者的病例资料。每个病例选取一个结节进行分析,所有结节均经手术或超声引导下细针穿刺活检（US-FNA）病理证实。由两位年资不同的超声医师评估结节图像,分别对结节的5个特征（成分、回声、形态、边缘、强回声）进行评分,得出总的TI-RADS评分并分类。安克侦CAD软件则通过自动分析结节图像,得出基于美国放射学会（ACR）标准的TI-RADS评分。 结果安克侦CAD软件的TI-RADS评分与高年资医师比较,差异无统计学意义（Z=0.964,P=0.335）,与低年资医师比较,差异具有统计学意义（Z=5.593,P<0.001）。以TR5为恶性诊断界值,安克侦CAD软件的诊断敏感度与高年资医师比较,差异无统计学意义（84.62% vs 86.54%,P=0.815）,且其略高于低年资医师,但差异无统计学意义（84.62% vs 73.08%,P=0.052）。安克侦CAD软件、低年资医师、高年资医师评分的诊断特异度分别为65.56%、87.78%、82.22%,安克侦CAD软件明显低于低年资和高年资医师（65.56% vs 87.78%,χ²=12.893,P<0.01;65.56% vs 82.22%,P=0.004）。CAD软件的ROC曲线下面积均低于高年资及低年资医师（0.735 vs 0.921,Z=4.537,P<0.0001;0.735 vs 0.898,Z=4.033,P=0.0001）。 结论安克侦CAD软件对甲状腺结节的诊断敏感度与高年资及低年资医师相比,并无显著差异,但诊断特异度及诊断准确性均低于高年资及低年资医师。其综合诊断效能仍需进一步深入研究。     

五种不同甲状腺结节超声恶性危险分层系统的比较

目的比较2011年Kwak提出的甲状腺影像报告和数据系统(Kwak TI-RADS)、2015年美国甲状腺协会(ATA)发布的《成人分化型甲状腺癌诊治指南》、2017年美国放射学会(ACR)发布的ACR TI-RADS、2017年欧洲甲状腺协会(ETA)发布的EU-TIRADS和2020年中华医学会提出的《2020甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南:C-TIRADS》在甲状腺结节超声恶性危险分层中的效能。方法根据Kwak TI-RADS、ATA指南、ACR TI-RADS、EU-TIRADS和C-TIRADS分别对560个甲状腺结节进行回顾性分类,以病理结果为金标准,绘制ROC曲线,比较五种分层系统ROC曲线下面积(AUC)、诊断灵敏度、特异度、Youden指数及准确度。结果五种分层系统中,C-TIRADS的AUC最高(P<0.05),ACR TI-RADS诊断灵敏度最低(P<0.01);ACR TI-RADS诊断特异度高于EU-TIRADS (χ²=4.585,P=0.032),与其他三种比较无统计学意义(P>0.05)。五种分层系统的诊断准...     

超声TI-RADS分级对甲状腺结节良恶性的诊断价值

目的探讨超声甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)分级对甲状腺结节良恶性的诊断价值。方法选取2018年6月至2020年7月于登封市人民医院就诊的73例甲状腺结节患者(共计97个结节),所有患者均接受超声TI-RADS分级与超声弹性成像检查,并以穿刺活检结果为"金标准",对比两种检查方式对甲状腺结节良恶性的诊断价值。结果经穿刺活检检查得知,97个甲状腺结节中28个诊断为恶性,占28.87%(28/97),69个为良性,占71.13%(69/97);超声TI-RADS分级诊断甲状腺结节良恶性的准确度、特异度、恶性预测价值高于超声弹性成像,差异有统计学意义(P 0.05);超声TI-RADS分级诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度、良性预测价值略高于超声弹性成像,差异未见统计学意义(P 0.05);且超声TI-RADS分级结果与穿刺活检结果具有极好的一致性(Kappa=0.876),超声弹性成像检查与穿刺活检检查结果具有理想的一致性(Kappa=0.595)。结论超声TI-RADS分级鉴别诊断甲状腺结节良恶性具有较高准确度,与穿刺活检结果具有极高的一致性,可为临床早期判断疾病性质提供依据。     

甲状腺超声征象报告和数据系统分级诊断甲状腺结节的应用

目的探讨甲状腺超声征象报告和数据系统(TI-RADS)分级对甲状腺良恶性结节的诊断价值。方法回顾性分析214例甲状腺结节患者共311个结节的声像图资料,采用TI-RADS分级进行评价,并与术后病理结果进行比较。结果良性结节以TI-RADS 2~4a级为主,恶性结节以TI-RADS 4b~5级为主。应用TI-RADS分级诊断恶性甲状腺结节的准确率为87.14%,敏感度为84.21%,特异度为87.80%,ROC曲线下面积(AUC)为0.908(95%CI 0.866,0.949)。结论超声诊断中应用TI-RADS分级对甲状腺结节进行定性具有较高诊断效能。     

超声引导下细针穿刺与三种TIRADS联合对甲状腺结节良恶性的诊断价值比较

目的：比较超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查（US-FNAC）与三种TIRADS对甲状腺结节良恶性的诊断价值。方法：回顾性分析248个甲状腺结节，并以超声图像按照ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS、C-TIRADS分类的方法加以分级，且将手术病理结果作为金标准，比较联合US-FNAC前后C-TIRADS与其他两种方法诊断效能情况。结果：手术后病理检查结果中良性结节113个，恶性甲状腺结节135个；US-FNAC诊断的特异性为77.88%(88/113)，灵敏度为91.11%(123/135)，准确度为85.08%(211/248);C-TIRADS分类越高，其诊断出的恶性率越高（P<0.05）;ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS及C-TIRADS最佳截断值各为TR5、4c、4c；与联合US-FNAC前比较，Kwak TI-RADS+US-FNAC、C-TIRADS+US-FNAC诊断的特异度均明显增加（P<0.05）;C-TIRADS+US-FNAC诊断的灵敏度值（97.78%）明显高于ACR TI-RADS+US-FNAC、Kwak TI-RA...     

AmCAD-UT Detection系统辅助鉴别甲状腺良恶性结节的应用价值

目的：评价甲状腺超声图像处理软件（AmCAD-UT Detection）对甲状腺良恶性结节的诊断效能 方法：166例甲状腺结节由超声医师根据其二维超声及二维联合超声造影特征分别进行TI-RADS分级,CAD系统自动进行分级。建立ROC曲线,比较三种方法的曲线下面积,找出区分甲状腺良恶性结节的最佳截点,比较CAD系统与二维超声及二维联合超声造影的灵敏度、特异度、准确率,分析CAD系统描述的超声特征在良恶性结节中的差异,评估其诊断效能。 结果：CAD系统、二维超声、二维联合超声造影的AUC分别为0.859、0.833、0.930,诊断能力比较：二维联合超声造影＞CAD＞二维超声。CAD系统的灵敏度及准确率高于二维超声,特异度低于二维超声,二维联合超声造影诊断的特异度及准确率均高于CAD,差异有统计学意义（P＜0.05）。低回声、强回声点、不规则边缘等特征对诊断恶性结节意义较大。 结论：甲状腺超声图像处理软件（AmCAD-UT Detection）能够敏感地发现甲状腺恶性结节,有较高的诊断准确性,可全面而准确地量化结节特征,临床应用价值较高。     

ACR TI-RADS与Kwak TI-RADS对甲状腺峡部结节的诊断价值

目的 探讨美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统(ACR TI-RADS)与2011版Kwak甲状腺影像报告与数据系统(Kwak TI-RADS)对甲状腺峡部结节的诊断价值.方法 回顾性选取2015年1月至2020年1月于浙江大学附属第二医院超声科检出的甲状腺峡部结节患者308例,共308个结节.所有患者均经手术病理或细...     

ACR与结合弹性成像TI-RADS诊断及管理的对比

目的ACR TI-RADS与结合弹性成像TI-RADS分类对于甲状腺结节良恶性诊断的价值及临床管理方法的对比。方法回顾性分析结节313例。根据ACR TI-RADS与结合弹性成像的TI-RADS对其进行分类,以病理为金标准。结果本研究TI-RADS AUC高于ACR TI-RADS(0.842/0.792),P>0.05,灵敏度(77.25%/78.06%),P=0.071>0.05,特异度(94.31%/80.38%),P=0.000<0.05。建议FNA结节(210例/130例)恶性率(59.5%/50.8%)。恶性结节建议FNA,本研究更具优势(125例/66例),占比(80.6%/42.5%),P=0.000。仅4例恶性结节进入无需处理组(4例/30例),占比(0.03%/19.4%),P=0.000。结论本中心结合弹性成像的TI-RADS相对于ACR TI-RADS诊断效能更高。ACR TI-RADS建议进入有创环节患者数量较本研究分类少。本研究分类在筛选恶性结节建议FNA及避免恶性结节建议无需处理方面更具优势。     

甲状腺影像报告和数据系统分级在甲状腺微小癌超声检查中的初步应用

目的：探讨甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分级在甲状腺微小癌（TMC）超声检查中的应用。方法对最大径≤1.0 cm的232例甲状腺结节患者的322个甲状腺结节进行TI-RADS分类,并与病理结果对照分析。结果统计学分析表明,甲状腺良性结节多见于TI RADS 2级、3级、4A级类结节,恶性结节多见于TI-RADS 4A级、4B级、5级结节;两者诊断甲状腺结节良恶性的差异具有统计学意义（χ2=110.10,P＜0.01）。其诊断甲状腺结节的灵敏度和特异度分别为74.3％（110/148）和75.9％（132/174）。超声TI-RADS分级诊断的受试者工作特征曲线（ROC）的曲线下面积为0.822。结论TMC的TI-RADS分级可较好地用于甲状腺结节良恶性的诊断鉴别。     

美国甲状腺协会超声分类与细针穿刺细胞学检查诊断良恶性甲状腺结节

目的 评价美国甲状腺协会（ATA）超声分类与甲状腺细针穿刺（FNA）细胞学检查对良恶性甲状腺结节的诊断价值。方法 回顾性分析342例甲状腺结节患者（共357个结节）的资料。所有患者均于超声检查后接受外科手术或FNA细胞学检查。根据2015年版ATA甲状腺结节诊治指南,对超声图像进行分类评估,并与术后病理结果对照,评价ATA超声分类及FNA细胞学检查的诊断效能。结果 357个甲状腺结节中,248个经术后病理确诊,包括233个恶性结节及15个良性结节。对照病理结果,超声ATA分类诊断甲状腺恶性结节的准确率为88.31%（219/248）,敏感度为90.99%（212/233）,特异度为46.67%（7/15）,阳性预测值为96.36%（212/220）,阴性预测值为25.00%（7/28）;FNA细胞学检查诊断甲状腺恶性结节的准确率为98.81%（83/84）,敏感度为100%（75/75）,特异度为88.89%（8/9）,阳性预测值为98.68%（75/76）,阴性预测率为100%（8/8）。ROC曲线分析显示,2种方法诊断恶性甲状腺结节的曲线下面积（AUC）分别为0.653和0.944（Z=2.397,P=0.017）。结论 ATA超声分类方法对鉴别良恶性甲状腺结节具有较高的诊断价值,FNA细胞学检查能更加有效地判断甲状腺结节性质。     

以7种不同甲状腺影像报告和数据系统鉴别桥本甲状腺炎背景下甲状腺良、恶性结节

目的 比较7种不同甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）用于鉴别桥本甲状腺炎（HT）背景下甲状腺良、恶性结节的价值。方法 纳入200例HT患者共338个甲状腺结节,良性167个、恶性171个。分别采用Kwak-TIRADS、美国甲状腺学会（ATA）指南、美国临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌协会（ACE）/意大利内分泌协会（AME）指南、韩国甲状腺放射学会K-TIRADS、欧洲甲状腺协会EU-TIRADS、美国放射协会（ACR）-TIRADS、中华医学会超声医学分会浅表器官和血管组《2020甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南》（C-TIRADS）对甲状腺结节进行分类;以病理结果为金标准,评估各TI-RADS的诊断效能。结果 Kwak-TIRADS、ATA指南、AACE/ACE/AME指南、K-TIRADS、EU-TIRADS、ACR-TIRADS及C-TIRADS鉴别HT背景下甲状腺良、恶性结节的敏感度分别为97.08%、98.25%、99.42%、95.91%、99.42%、90.06%及99.42%,特异度依次为88.02%、83.23%、82.04%、88.02%、82.04%、86.83%及84.43%,曲线下面积（AUC）分别为0.946、0.913、0.907、0.934、0.909、0.916及0.960。C-TIRADS、EU-TIRADS及AACE/ACE/AME指南的敏感度均高于K-TIRADS和ACR-TIRADS（P均<0.05）,Kawk-TIRADS和K-TIRADS的特异度均高于C-TIRADS、ATA指南、EU-TIRADS及AACE/ACE/AME指南（P均<0.05）,C-TIRADS和Kawk-TIRADS的AUC均高于其他TI-RADS（P均<0.05）。以Kwak-TIRADS、ATA指南、AACE/ACE/AME指南、K-TIRADS、EU-TIRADS、ACR-TIRADS、C-TIRADS鉴别HT背景下甲状腺良、恶性结节,同一TI-RADS中各等级结节恶性率差异均有统计学意义（P均<0.05）,且结节恶性率均随TI-RADS分类等级增高而上升。结论 C-TIRADS和Kawk-TIRADS鉴别HT背景下甲状腺良、恶性结节具有较高价值;其中,C-TIRADS敏感度较高,Kawk-TIRADS特异度较高。     

ACR TI-RADS: An advance in the management of thyroid nodules or Pandora's box of surveillance?

Numerous sets of guidelines have been proposed regarding ultrasound of thyroid nodules. None has been universally accepted. American College of Radiology-Thyroid Imaging, Reporting and Data System (ACR-TIRADS) has been promoted as an improvement to existing guidelines such as the 2015 revised American Thyroid Association (ATA) guidelines. This commentary compares and contrasts these two guidelines. Adoption of TI-RADS is likely to result in large-scale, costly surveillance without clear benefit. Replacement of 2015 revised ATA guidelines by TI-RADS is not justified. The shortcomings that exist in the ATA guidelines can be addressed as described in this commentary.     

超声微血流成像联合弹性成像评分对甲状腺TI-RADS 4类结节良恶性的鉴别诊断价值

目的探讨超声微血流成像技术联合弹性成像评分对超声甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）4类结节良恶性的鉴别诊断价值。 方法回顾性选取2020年1月至2020年12月在杭州市中医院超声科进行甲状腺结节检查的患者136例,共141个TI-RADS 4类结节,所有结节均同时完成超声弹性成像及微血流成像检查,记录其微血流成像评分、弹性成像评分以及联合评分,并与甲状腺细针穿刺和手术病理结果进行对照,构建ROC曲线分析比较微血流成像评分、弹性成像评分及两者联合评分法对TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的鉴别诊断效能。 结果ROC曲线结果显示,联合评分法的诊断敏感度、准确性（86.4％、82.98％）高于微血流成像评分（65.05％、64.54％）和弹性成像评分（75.73%、74.47%）,差异均有统计学意义（P均＜0.05）。联合评分法ROC曲线下面积为0.800,大于弹性成像评分（0.734）和微血流成像评分（0.641）,差异均有统计学意义（P均＜0.05）。 结论超声微血流成像和弹性成像联合评分,能提高TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值,为临床选择治疗方案提供一定的参考。     

Diagnostic Performance Evaluation of Practice Guidelines,Elastography and Their Combined Results for Thyroid Nodules: A Multicenter Study

The purpose of this multicenter study was to compare the differential diagnostic value of the 2015 American Thyroid Association (ATA) and 2017 American College of Radiology (ACR) practice guidelines and elastography in thyroid nodules. This study also investigated whether the diagnostic value of practice guidelines can be improved, and the unnecessary biopsy rate decreased in combination with elastography. A total of 498 thyroid nodules were evaluated using the ATA and the ACR guidelines. Strain elastography, acoustic radiation force impulse imaging and point-shear wave elastography were used to assess the nodules. The suspicious levels were downgraded or upgraded after combination and unnecessary biopsy rates were calculated, respectively. The diagnostic performance of the practice guidelines was better than that of elastography. The ACR guidelines had a lower unnecessary biopsy rate and similar diagnostic performance compared with the ATA guidelines. The unnecessary biopsy rates significantly decreased when the ACR guidelines were combined with elastography, but the rates did not decrease when the ATA guidelines were combined with elastography.