重症监护室护理记录单的改进与应用

目的 对重症监护室原有的护理记录单进行改进,使其更全面细致地反映重症监护室病人的病情变化和护理过程,减少护士记录时间.方法 在我院原重症监护护理记录单的基础上,增加了监护项目、用英文缩写字母或数字代替文字记录.结果 经过1年的培训、应用和完善,重症监护室的护士已经全部掌握了记录方法,缩短了记录时间.结论 新版〈重症监护护理记录单〉,达到了记录的便捷与高效,使及时记录得以落实,减轻了书写工作量,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务.     

重症监护室护理记录单的改进与应用

目的 对重症监护室原有的护理记录单进行改进,使其更全面细致地反映重症监护室病人的病情变化和护理过程,减少护士记录时间.方法 在我院原重症监护护理记录单的基础上,增加了监护项目、用英文缩写字母或数字代替文字记录.结果 经过1年的培训、应用和完善,重症监护室的护士已经全部掌握了记录方法,缩短了记录时间.结论 新版<重症监护护理记录单>,达到了记录的便捷与高效,使及时记录得以落实,减轻了书写工作量,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务.     

危重患者护理记录中潜在的法律问题及对策

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，它适用于危重、大手术及须严密观察病情的住院患者。需要书写危重患者护理记录单的患者往往病情复杂，变化急骤，病死率高，医疗法律纠纷也日益增加。对危重、大手术患者救治工作繁忙，记录要求全面细致，如有失误就会为医疗纠纷埋下隐患。现将危重患者护理记录中潜在法律问题及对策报告如下。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

两单合一表格式护理记录单的设计与应用

根据病历书写规范要求，护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单，分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录。原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题，致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其“举证倒置”法律作用的现象。     

ICU危重病人护理记录单的设计与应用

做好监测与护理记录是ICU护理工作的重要内容。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录,它不仅能反映护理质量的好坏,而且还是重要的法律文书。当发生医疗纠纷时,护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1]。为适应新的医疗形势,规避护理风险,尤其是文书记录中的风险,我院ICU在综合了以往各类护理记录单优点的基础上,设计制作了操作性强、更实用的危重病人护理记录单,应用于临床后取得满意的效果。1记录单的组成记录单为A3纸大小,分正反两面六个部分内容组成。正面为:生命体征、意识、瞳孔、出入…     

危重病人护理记录单的修订及应用

危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情变化对危重病人住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程[1].根据护理文书书写规范的具体要求以及我院临床护理工作的实际需要,我院对现行的护理记录单进行了适当的修订,经运行后效果良好.现将具体实施过程报道如下.     

危重病人护理记录单的修订及应用

<正>危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情变化对危重病人住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程[1]。根据护理文书书写规范的具体要求以及我院临床护理工作的实际需要,我院对现行的护理记录单进行了适当的修订,经运行后效果良好。现将具体实施过程报道如下。     

危重患者护理风险评估及观察记录单的设计与应用

目的:探讨危重患者护理风险评估及观察记录单(以下简称记录单)的设计方法与应用效果.方法:利用自行设计的记录单记录并评估危重患者护理中潜在的风险隐患.结果:提高了护理人员的识别风险和防范风险的能力,降低了护理风险,提高了护理安全.结论:将记录单应用于危重、大手术后等患者的护理中,提高了护理工作的预见性,同时提出护理对策,使护理措施具有明确的针对性和可行性,使护理安全得到有效的保证,值得临床推广应用.     

综合性ICU患者监护记录单的设计及应用

报道了综合性ICU患者监护记录单的设计及应用体会.监护记录单包括监测记录区、治疗及液体出入量记录区、综合监测记录区、特殊病情记录区、呼吸系统监测记录区、基础护理记录区、管道护理记录区、特殊交班记录区等部分.认为该监护记录单能全面、直观、系统反映ICU患者病情变化,且使用方便、快捷,灵活性强.     

NICU护理记录单书写缺陷及对策

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，也是医师诊疗活动和法律的依据，应具有“四性”：即客观真实性、连续完整性，准确及时性，规范统一性。NICU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录，记载了患儿接受治疗和护理的全过程，是出现医疗事故后处理纠纷过程中重要的法律依据。现将NICU护理记录单书写缺陷及对策介绍如下。     

PIO特护记录单的应用

连续、全面、系统、准确地记录危重患者的整个病程及情况是ＩＣＵ整体护理工作的重要组成部分。为体现危重监护专业的独立性、科学性、综合性 ,我们改革了特护记录单 ,简化了护理记录 ,使用以来 ,效果良好 ,现介绍如下。1　特护记录单的组成每张特护单的规格为 4 2ｃｍ×30ｃｍ     

表格加焦点式护理记录单在颅脑损伤中的设计与应用

目的 通过对脑外伤表格加焦点式护理记录单的设计与临床应用,指导神经外科医护人员专业化、个体化观察病情,进一步优化细化护理内容,更好地保证脑外伤患者的医疗护理安全.方法 根据疾病种类和症状学特点设计脑外伤表格加焦点式护理记录单,与原运行的病情观察护理记录单对照,选择护理记录时间、护理记录缺陷发生率、护士专业知识考试结果、医生满意度作为效果评定指标.结果 临床应用130例患者,经效果评价,临床应用效果优于原运行护理记录单.结论 表格加焦点式护理记录单更能科学便捷地记录脑外伤病情及治疗护理过程,突出个体化、专业化的护理理念,值得推广.     

ICU护理记录单的设计与应用

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录,它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人[1].随着<医疗事故处理条例>及其配套文件颁布和实施,明确了护理记录是复印病例的重要部分,也作为法律文件为护患双方提供法律保护及举证依据,为了规范和提高危重病人护理记录书写质量,减少由于记录缺陷而引起的医疗纠纷.我院于2009年1月将新设计的ICU危重病人护理记录单应用于临床,效果满意.现报告如下.     

从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

NICU护理记录单书写缺陷及对策

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，也是医师诊疗活动和法律的依据，应具有“四性”：即客观真实性、连续完整性，准确及时性，规范统一性。NICU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录，记载了患儿接受治疗和护理的全过程，是出现医疗事故后处理纠纷过程中重要的法律依据。现将NICU护理记录单书写缺陷及对策介绍如下。     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，记载了患者护理的全过程，反映患者病情的演变，具有法律效力。全面、真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。为此。我们将护理记录单作为护理文书质量控制的重点，了解护理记录中存在的问题，并提出防范措施。现报告如下。     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，记载了患者护理的全过程，反映患者病情的演变，具有法律效力。全面、真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。为此。我们将护理记录单作为护理文书质量控制的重点，了解护理记录中存在的问题，并提出防范措施。现报告如下。     

3162个班次特别护理记录缺陷分析

特别护理记录单亦称临床护理记录单,是记录危重、急症、大手术后患者病情变化及治疗抢救经过的详细文字材料,它不仅是很有价值的医疗资料,也是一份具有一定法律效力的文件。但在现有的部份记录中存在着较多的不足之处,笔者在对200份病历进行统计分析时,发现缺陷2472处,本文对出现的这些缺陷类别、原因及危害进行分析,希望在今后的特护记录中引以为戒。一、资料来源笔者在参加八所医院护理质量检查时,以全国统     

护理记录书写中存在的问题及对策

我院自2003—12始,病房护士根据护理级别书写护理记录,将原有的交班本简化为备忘录。护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。它能系统真实的反映患者的病情变化及护理情况,但在实际工作中,护士（师）在书写中记录时会有些不足。现将书写过程中存在的多种问题进行剖析并提出改进措施,报告如下。