盆底超声评价女性肛提肌的研究进展

肛提肌是盆底肌肉的主要组成部分,其形态及功能异常是造成女性盆底功能障碍性疾病的主要原因。近年来盆底超声技术飞速发展,已被广泛应用于肛提肌损伤的研究中。本文对女性肛提肌的正常形态、超声成像以及肛提肌损伤超声诊断的研究现状进行综述。     

三维动态超声对盆底失弛缓综合征的诊断

目的探讨三维动态超声诊断盆底失弛缓综合征（PFD）的可行性。方法对符合PFD诊断的30例女性便秘患者行三维动态超声检查,比较其静息状态下与模拟排粪状态（Valsalva动作）时经会阴动态超声测量的指标饯角、经肛管三维超声测量的β角、γ角和H线的差异;同时,对超声各测量指标诊断盆底失弛缓综合征的检出率进行分析。结果三维动态超声检测出30例患者中直肠前突13例（43．3％）,直肠黏膜内套叠14例（46．7％）,子宫脱垂11例（36．7％）,膀胱脱垂1例（3．3％）。与静息状态相比,Valsalva动作时α角、β角和H线显著缩小,γ角显著增大,差异均有统计学意义（均P〈0．01）。α角、β角、γ角和H线对PFD的检出率分别是93．3％（28／30）、96．7％（29／30）、96．7％（29／30）和86．7％（26／30）。结论经会阴超声测量的仅角和经肛管超声测量的β角、γ角和H线都可以为临床上诊断PFD提供可行的指标数据。     

肛提肌综合征的研究进展

肛提肌综合征(levator ani syndrome,LVAS)也称为肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性痉挛性肛门痛、骨盆紧张性肌痛,由Smith[1]于1959年首先提出.LVAS是不伴有肛门直肠的器质性病变的疾病,发生在肛门直肠部发作频繁的钝痛,持续数小时至数天[2],常伴有肛提肌触痛.     

肛提肌维持盆腔器官正常功能的作用

盆底肌由一对肛提肌和一对尾骨肌构成，肛提肌各部在泌尿、生殖及消化系统的作用各有侧重，本文就肛提肌功能进行介绍。     

肛提肌损伤的多学科研究进展

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是一系列综合征的统称,主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁(stress urine incontinence,SUI)、粪失禁、性交功能障碍和慢性盆腔疼痛综合征等,对广大中老年女性患者的生活质量造成极大困扰[1]。近年来,PFD的发病率逐年升高,但发病机制尚不明确,目前,主流观念认为PFD的发生主要是由盆底肌、筋膜、韧带等支撑结构异常引起的,如薄弱、缺损或断裂[1-2]。     

超声技术评估肛提肌结构与功能研究进展

肛提肌损伤是盆底功能障碍性疾病发生的重要因素。近年来,妇产科超声成像及诊断技术不断进步。本文主要对二维超声、常规三维超声、超声断层成像技术在肛提肌结构与功能评估方面的研究进展进行综述。     

超声评估妊娠糖尿病患者顺产后肛提肌裂孔形态改变

目的 采用超声检查评估妊娠糖尿病（GDM）患者顺产后肛提肌裂孔形态改变。方法 前瞻性纳入302名孕早期（6~8周）孕妇,分别于孕早期、产后12周、6个月及1年以超声测量静息态（静息期）、缩肛状态（收缩期）及瓦尔萨尔瓦动作（张力期）下盆底肌裂孔指标。于孕28周测量血糖据以诊断GDM并将纳入孕妇分为GDM组及非GDM组;比较GDM组与非GDM组间超声指标及产后盆底肌张力分级,采用Spearman相关性分析评价GDM组盆底肌张力分级与肛提肌裂孔指标的相关性。结果 共纳入153名受试者,包括51例GDM及102名非GDM。2组产后12周不同状态下肛提肌裂孔横径（LH-TD）、肛提肌裂孔前后径（LH-APD）、肛提肌裂孔面积（LHA）均高于孕早期（P均<0.05）。产后6个月及1年,GDM组收缩期LH-APD、LHA及张力期LH-TD、LH-APD、LHA均高于孕早期（P均<0.05）,非GDM组张力期LH-APD、LHA均高于孕早期（P均<0.05）。产后1年GDM组收缩期LH-APD、LHA及张力期LH-TD、LHA均高于非GDM组（P均<0.05）,盆底肌张力Ⅱ~Ⅲ级比例高于、而Ⅳ~Ⅴ级比例低于非GDM组（P<0.05）。产后1年GDM组盆底肌张力分级与静息期、收缩期、张力期LH-TD、LH-APD、LHA均呈负相关（P均<0.05）。结论 GDM患者顺产后肛提肌裂孔形态变化较大,需早期开展康复训练。     

低位直肠癌肛提肌外腹会阴联合直肠切除术后的盆底修复

肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE）是近年来提出的治疗低位进展期直肠癌的重要术式。由于ELAPE切除了更多的肿瘤周围组织．从而降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率和局部复发率,进一步提高了患者的生存率。但其形成的盆底巨大缺损增加了会阴伤口相关的并发症,因此,ELAPE术后盆底巨大缺损的修复成为当前的热点问题。已报道的关闭盆底的技术主要有直接缝合和借助于自体或异体组织修复（大网膜或子宫填塞、肌皮瓣移植修复和生物补片修补等）。直接缝合的并发症发生率较高;而对白体或异体组织修复技术而苦,每种方法均有其自身的优势和缺点．公认的最佳修复技术目前尚不明确。一项对比生物补片和臀大肌皮瓣修复盆底的综述指出,两种技术的术后并发症相似,但生物补片修复技术的住院时间明显缩短,住院花费减少,故推荐采片j生物补片修复盆底。今后的发展方向可能是组合使用几种技术来提高盆底修复的成功率和降低术后并发症发生卒,最佳的单一或组合技术尚需大样本的对照研究来证实。     

盆底松弛综合征的病因与发病机制

盆底松弛综合征（relaxedpelvicfloorsyn—drome，RPS）或盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD），主要表现为会阴下降、盆腔器官脱垂、直肠内套叠、直肠前突（rectocele，RC）和盆底疝等。流行病学调查显示，RPS是中老年人的常见病，女性多见，其发病率：50～59岁者为12．5％，≥60岁者为76．7％。有报道指出，妇女一生RPS发生率为11％；30年后可增加1倍。在美国每年约有200000人接受RPS的盆底重建术，我国虽尚无准确统计数字，但临床发现此类手术的需求量明显增高。因此，随着我国人口老龄化的不断加快，RPS已成为当今医学关注的热点。     

剪切波弹性成像评价绝经后盆腔器官脱垂患者肛提肌弹性

目的 观察剪切波弹性成像(SWE)评估无肛提肌损伤的绝经后盆腔器官脱垂(POP)患者肛提肌弹性的价值。方法 将40名定量POP(POP-Q)结果为0~Ⅲ度的绝经后女性分为POP 0组、POP Ⅰ组、POP Ⅱ组及POP Ⅲ组,行盆底超声检查排除肛提肌损伤,应用SWE测量静息状态下双侧肛提肌的杨氏模量,计算双侧平均值;比较组间基本资料及肛提肌杨氏模量差异,采用Pearson相关性分析评价左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量与POP-Q分度的关系。结果 组间年龄、身高、体质量及体质量指数差异均无统计学意义(P均＞0.05);POP 0组至POP Ⅲ组左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量逐渐增加,两两比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。相关性分析显示,左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量均与POP-Q分度呈正相关(r=0.814、0.799、0.809,P均＜0.01)。结论 SWE可用于评估无肛提肌损伤绝经后POP患者静息状态下肛提肌弹性功能。     

Morphologic study on levator ani muscle in patients with pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence

The objective of this study was to determine the morphologic changes of the levator ani muscle of patients with pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Histological and histochemical analyses of the biopsy specimens of the levator ani muscle obtained from patients with stress urinary incontinence (SUI), pelvic organ prolapse (POP), and a control group were performed. The striated muscle-positive biopsy rate was 26.7% in the SUI group, 15.8% in the POP group, whereas it was 100% in the control group. The diameters of types I and II fibers decreased significantly with age and menopausal time in the control group. Splitting or fragmentation of fibers with red granules, which are called ragged-red fibers, were found in the SUI group. The diameters of levator ani muscle fibers in the control group were significantly larger than those in the SUI group (p=0.034<0.05). The degenerative change in histology and decrease in relative number of levator ani muscle might be associated with women suffering from SUI.     

经会阴三维超声评价女性盆底肌肉形态及功能

目的应用经会阴三维超声测量年轻未育女性的耻骨内脏肌宽度及肛提肌裂孔大小,探讨女性盆底的形态及功能。方法对100例18～31岁年轻未育女性在安静状态下、最大瓦氏动作及提肛动作时采集盆底经会阴三维超声图像,脱机分析,分别测量肛提肌裂孔的前后径、左右径、面积及耻骨内脏肌的宽度,并通过计算组内相关系数评估观察者之间的一致性。结果肛提肌裂孔呈菱形,两侧耻骨内脏肌基本对称,呈带状高回声,在肛直肠角后方形成U型襻。安静状态下肛提肌裂孔面积(11.15±1.70)cm2,最大瓦氏动作时增大至(14.35±2.43)cm2,而提肛动作时缩小至(9.20±1.46)cm2。两名观察者测量安静状态及提肛动作时的肛提肌裂孔大小及不同状态下耻骨内脏肌宽度一致性较好,但在最大瓦氏动作时测量肛提肌裂孔大小的一致性稍差。结论经会阴三维超声能直观观察盆底耻骨内脏肌的宽度及肛提肌裂孔的动态变化。     

Levator avulsion and grading of pelvic floor muscle strength

In a retrospective study investigating the relationship between levator avulsion and clinical grading of levator ani muscle strength, we analyzed the 3D/4D translabial ultrasound and digital assessment data of 1,112 women seen in a tertiary Urogynecological clinic. Levator avulsion was diagnosed whenever the examiner was unable to palpate the insertion of the pubovisceral muscle on the inferior pubic ramus and/or whenever a discontinuity between bone and muscle was detected on ultrasound. For clinical grading of levator muscle strength, we used the modified Oxford grading. Avulsion defects were found in 252 women (23%), and this was associated with a highly significant reduction in the overall Oxford grading (2.07 vs 2.81, P < 0.001). The prevalence of avulsion increased depending on the side differences in the modified Oxford grading: from 16% when there was no difference to 76% when the side difference was 1.5 or higher (P < 0.001). Avulsion of the puborectalis muscle seems to have a marked effect on pelvic floor muscle strength, which may help in diagnosing trauma.     

肛提肌标识在直肠癌腹会阴联合切除术中的作用

目的 探讨肛提肌标识在直肠癌腹会阴联合切除术中的作用.方法 回顾性分析2001年1月至2008年1月南京医科大学第一附属医院收治的109例直肠癌患者的临床资料,其中55例采用传统方法手术（传统法组）,54例采用肛提肌标识法进行手术（肛提肌标识法组）.手术遵循直肠癌全系膜切除术原则,锐性分离直肠系膜,整块切除.两组患者术前肠道准备、麻醉选择、患者体位、腹部切口、会阴部切口、会阴部缝合与Miles术相同.传统法组用电刀或超声刀切开会阴部脂肪组织,自尾骨的前方进入盆腔,与腹部手术医师会合,靠近盆壁切断两侧肛提肌未进行标识则进行后续手术操作.肛提肌标识法组采用电刀切开肛门周围间隙脂肪组织,分离两侧坐骨肛管间隙脂肪组织,切断后方肛尾韧带,直达肛提肌平面,标识肛提肌后进行后续手术操作.术后病理检查为Ⅰ期者进行随访观察;术后病理检查为Ⅱ期者,如组织学分化差、T4期、血管淋巴管浸润、检出淋巴结数目＜12枚,则行辅助化疗,如无则进行随访观察;术后病理检查为Ⅲ、Ⅳ期者,行术后化疗.术后第1年,每3个月复查1次血常规、肝肾功能、胸部X线片和肝胆B超.1年后每6个月复查1次上述检查;每年复查1次CT和肠镜检查.随访时间截至2012年12月.计数资料采用x2检验,计量资料采用t检验,Kaplan-Meier法绘制生存曲线,生存率比较采用Log-rank检验.结果 两组患者顺利完成手术,传统法组患者和肛提肌标识法组患者的会阴手术时间分别为（60±15） min和（30±10） min,术中出血量分别为（300 ±60） mL和（30±20） mL,两组比较,差异有统计学意义（t=3.936,5.687,P＜0.05）.传统法组患者中,3例直肠破损,2例尿道（阴道）破损,10例切口感染;而肛提肌标识法组患者中,只有9例切口感染.109例患者中,术后化疗周期少于12个疗程者30例,6个疗程及以上者41例.中位随访时?     

Pelvic architectural distortion is associated with pelvic organ prolapse

The aim of this study was to determine whether there is an association between architectural distortion seen on magnetic resonance (MR) scans (lateral “spill” of the vagina and posterior extension of the space of Retzius) and pelvic organ prolapse. Secondary analysis of MR imaging scans from a case-control study of women with prolapse (maximum point ≥+1cm; N = 144) and normal controls (maximum point ≤−1cm; N = 126) was done. Two independent investigators, blinded to prolapse status and previously established levator-defect scores, determined the presence of architectural distortion on axial MR scans. Women were categorized into three groups based on levator defects and architectural distortion. Among the three groups, women with levator defects and architectural distortion have the highest proportion of prolapse (78%; p < 0.001). Among women with levator defects, those with prolapse had an odds ratio of 2.2 for the presence of architectural distortion (95% CI = 1.1–4.6). Pelvic organ prolapse is associated with the presence of visible architectural distortion on MR scans. This work has been presented in abstract form at the Annual Scientific Meeting of the Society of Gynecologic Surgeons, April 11th–14th 2007, Orlando, FL, USA.     

超声评估盆腔器官脱垂的进展

超声可清晰显示盆底解剖结构、盆底重建术后网片位置及长度,且诊断重度盆腔器官脱垂与盆腔器官脱垂定量分度标准的一致性较好,可为评价盆底重建术的安全性及有效性提供影像学基础。本文对超声在盆腔器官脱垂诊断及盆底重建术术后疗效评价中的应用进展进行综述。