心脏再同步化治疗心力衰竭的现状及存在的问题

心脏再同步化治疗(CRT)是目前的热点问题。CRT治疗的目的是尽量地使电活动顺序正常化,从而使心脏先后、左右、局部收缩的协调,达到心脏最大做功,而耗能量最少。多项大规模临床试验证实CRT能改善心脏功能、提高生活质量;心力衰竭(简称心衰)住院率减少,全因死亡率下降。双室起搏被列入治疗心衰的Ia类适应证。但目前还有许多问题如适应证的范围是否有待扩展、评价手段的指标是否科学、最佳电极位置和参数如何确定等有待研究和深化。     

起搏器行心脏再同步化治疗二例

2例心力衰竭伴左束支传导阻滞患者植入了Adaptiv CRTTM起搏器,分别主要以同步单左室起搏模式和动态双心室起搏模式进行心脏再同步治疗,术后短期内心功能改善。     

心脏再同步化治疗充血性心力衰竭

选取10例慢性心力衰竭伴室内传导阻滞患者进行双心室再同步化治疗(CRT)。观察术后NYHA心功能分级、QRS时限、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)和6min步行试验的变化。结果:CRT后,患者心功能分级、QRS时限、LVEF、LVEDD和6min步行试验较术前明显增加,LVEF与6min步行试验呈正相关(P均<0.05)。结论:CRT可明显改善慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者的临床症状,提高患者的生活质量。     

心脏再同步化治疗适应证的思考——新近临床试验的启示

近年来,国内外已出台了心脏再同步化治疗(CRT)的指南。小规模研究显示心脏超声(简称心超)在评价心脏同步性、预测CRT疗效方面很有价值。但是,新近的PROSPECT研究结果显示,任何单一的超声心动图参数均不能评估心脏同步性及预测CRT疗效,灵敏度和特异度变异很大。rethink Q试验显示CRT不能使心超提示存在心脏不同步,但QRS波时限窄的心力衰竭患者获益。研究结果证实目前的超声技术在评价CRT疗效方面价值有限,宽QRS波时限仍然是反映心室间及心室内不同步及入选CRT治疗的最可靠指标。既往认识中的QRS波时限与心超所测得的心室间和心室内同步相关性差的原因,可能是心超本身存在的技术问题,而并非电-机械同步性的分离。CRTMIRACLE-ICD、InSync/InSync ICD注册研究、REVERSE研究结果肯定了CRT对NYHAⅠ~Ⅱ患者的疗效。PAVE及HOBIPACE研究显示需要心室起搏的心力衰竭患者,不管其QRS波宽度如何,双心室起搏优于右室心尖部起搏,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南之CRT指征中将其列为Ⅱa类指征。另外,对于符合CRTⅠ类适应证,但为心房颤动者仍列为Ⅱa类指证,但其证据级别由2007年的C升级为B级。     

心电图对心脏再同步化治疗是否应答的预测价值

目的探讨心电图在心脏再同步化治疗(CRT)应答中的预测价值。方法选取接受CRT(D)的患者作为研究对象,术后随访至少6个月,根据临床效果分为应答组与无应答组。分析术前术后患者QRS波时限,术前ST段下移值、QTc间期、有无病理性Q波及QRS波切迹对CRT应答是否有预测价值。结果共入选51例患者,6例失访,剩余45例纳入研究,24例CRT有应答,比例为53.3%,死亡8例。应答组术前心电图存在QRS波切迹明显低于无应答组(5/24 vs 16/21例,P=0.03);应答组术后心电图QRS波时限显著短于无应答组[(137.1±27.9)ms vs(166.3±28.5)ms,P0.05],且对CRT预后有预测价值(OR=0.964,95%CI 0.942~0.998,P=0.004),分界值为125 ms。结论心电图对CRT的应答有一定的预测作用。     

心脏的电-机械活动与心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗(CRT)心力衰竭是通过改变心室激动顺序实现心室收缩再同步化的。心室收缩的同步性与心脏的电-机械活动密切相关,心力衰竭患者能否从CRT中获益主要取决于左室的刺激部位、刺激强度大小及靶血管的解剖等因素。     

心脏再同步化治疗心力衰竭合并持续性心房颤动的疗效

目的评估心脏再同步化治疗(CRT)对心力衰竭(简称心衰)合并持续性心房颤动(简称房颤)患者的疗效。方法 12例慢性心衰的持续性房颤患者,心室率本身是慢的或经过药物治疗严格控制心室率,成功植入CRTD并打开心室感知反应及房颤传导反应功能。比较CRT-D植入术前和植入术后1年患者的总体幸福感量表(GWB)及心脏病症状评分(CSS),6 min步行试验,心功能分级以及超声心动图指标:左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDD),左室射血分数(LVEF),二尖瓣返流面积(MRA),心室间机械运动延迟(IVMD),左室12节段达峰时间标准差(12-Ts-SD)和左室12节段达峰时间最大差值(12-TP-MAX-D)。结果①12例随访1年内均无因心功能恶化再次入院,无死亡。②双室有效起搏比率达到93%±5%。③有3例在CRT-D植入后自行转复为窦性心律。④CRT-D植入后1年GWB、CSS,6 min步行试验,心功能分级较植入前均有明显改善[(70.25±16.61)vs(54.62±15.27),(16.67±5.23)vs(9.28±4.52),(320±65.24)m vs(214±43.74)m,2.43 vs 3.30,P均0.05];CRT-D植入后1年,LAD缩小,LVEF升高,MRA减少[(40.2±10.6)mm vs(47.5±12.3)mm,(0.40±0.07)vs(0.28±0.05),(3.8±1.6)cm2vs(5.6±2.3)cm2,P均0.05];IVMD、12-Ts-SD和12-TP-MAX-D得到改善[(35.4±17.8)ms vs(48.1±12.3)ms,(31.5±10.7)ms vs(44.5±15.2)ms,(100.6±22.9)ms vs(127.5±42.7)ms,P均0.05]。结论慢心室率或经过药物治疗严格控制心室率的持续性房颤合并心衰患者能从CRT-D治疗中获益。     

心脏再同步化治疗与右心功能的相互影响

心脏再同步化治疗(CRT)是治疗心力衰竭的有效方法。右心系统由于结构的复杂性,缺乏精确的测量方法,与CRT疗效的关系一直难以明确,近年来心脏磁共振等新型影像学检查手段的出现使得右心功能的测定日益精确,CRT与右心功能是相互影响的,右心功能可显著影响CRT疗效,右心功能不全将导致CRT疗效的下降和不良预后。但CRT对右心功能的影响仍存在争议,有待更进一步的研究。     

影响心脏再同步化治疗应答的新认识

心脏再同步化治疗(CRT)是心力衰竭终末期治疗的重要手段,但20%～30%的病人CRT后无应答。合理地定义CRT的应答,更注重患者症状改善和获益,关注新的预测有应答的方法 ,严格地掌握CRT的适应证,合理拓展CRT的适应证,合理选择心室电极植入位置,术后做好优化AV/VV间期等管理措施,都将有效地提高CRT的应答率。而对于CRT能否增加室性心律失常的发生等问题,仍需要进一步的研究。     

心脏再同步化治疗效果预测指标的价值分析

心脏再同步化治疗能够减轻心力衰竭症状,增加每搏量,改善心脏功能,纠正心脏机械失同步,逆转左室重构并有抗心律失常作用。按照目前的选择标准仍有30％～40％的患者不能从心脏再同步化治疗中获益。为了防止心脏再同步化治疗无反应,提高心脏再同步化治疗效果,寻找能有效预测心脏再同步化治疗疗效的最佳预测指标音义重大。现对评价心脏再同步化治疗疗效的预测指标进行综述分析。     

心脏再同步化治疗的研究进展

心脏再同步化治疗(CRT)可明显改善部分中-重度心力衰竭(简称心衰)患者预后。笔者依据CRT研究的时间顺序结合研究结果,划分为三个时期,早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量,中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率,近期研究主要集中在扩大CRT适应证,强调轻微或无症状患者亦可从CRT中获益。同时指出心房颤动和窄QRS波时限中-重度心衰患者仍可能从CRT中获益。     

心脏再同步化治疗中的左室起搏部位

不同的心力衰竭患者其心脏收缩延迟的部位常存在差别,行心脏再同步化治疗时,目前普遍认为左室电极植入侧壁或后壁更有利于血流动力学的改善和左室重构。但仍强调根据心脏超声结果个体化选择植入部位。影响左室电极导线植入位置的因素,除了患者自身的血管条件外,与术者的技术、膈神经刺激、瘢痕组织有关。     

心脏再同步化治疗中的右室电极位置选择

心脏再同步化治疗中右室电极导线的位置是否影响再同步治疗疗效并不确定,其优化起搏部位尚有较多争议。目前多数研究结果认为,左右室电极导线之间的空间距离越远,电学距离越大,心脏再同步化治疗疗效越佳。     

心脏再同步化治疗的总结及分析

目的对心脏再同步化治疗(CRT)围手术期的处理进行探讨。方法对104例符合CRT植入指证的患者行CRT/心脏再同步化除颤器(CRTD)治疗和随访,并对围手术期的注意事项进行总结和分析。结果共成功植入CRT73例,CRTD28例。总手术成功率为97%(101/104),经心内膜成功率为93%(97/104),3例手术失败(2例术中发生急性肺水肿,1例术中发生心室颤动),另外4例因未找到冠状静脉窦开口或心脏静脉成角畸形明显或固定不可靠而分别改为右室双部位和心外膜电极。随访92%(93/101)有效,7例死亡,其中4例死于终末期心力衰竭,2例为心源性猝死,1例死于脑出血。结论 CRT手术安全、疗效可靠,应重视围手术期的管理。     

超声心动图对心脏再同步化治疗的指导和评估

心力衰竭患者数量的逐年增加,心脏再同步化治疗(CRT)越来越受到人们的重视。超声心动图技术作为一种评价心脏功能的手段,尤其是组织多普勒超声心动图技术的日益完善,与电生理相结合,能够为患者提供最佳的诊断和治疗方案。超声心动图能应用于CRT患者的入选、指导起搏器电极位置的放置以及随访过程中起搏参数的调控。     

心脏再同步化治疗慢性充血性心力衰竭的性别差异

心脏再同步化治疗(CRT)慢性充血性心力衰竭(简称心衰)效果明确。多项大型实验研究表明不同的性别对CRT的疗效及应答存在差异,但由于受试对象的女性患者较少,对CRT疗效的性别差异缺乏数据处理。但目前小型试验已证明CRT对女性心衰患者是有益的,女性患者的效果更优于男性。这可能与女性患者多为非缺血性心肌病、正常女性QRS波时限较短及女性的生理基础有关。     

心脏再同步化治疗左室电极植入技术的进展

心脏再同步化治疗(CRT)是心力衰竭的重要治疗手段。通过冠状静脉窦植入左室电极是该治疗的重要步骤。当由于多种因素影响,不能成功通过冠状静脉窦植入左室电极者,可通过改变起搏模式、改变植入途径、改进植入技术、改换电极及导丝等手段,从而确保CRT疗效。     

体表12导联心电图指标与心脏再同步化治疗反应效果的研究进展

心脏再同步化治疗(CRT)用于治疗对药物优化反应不佳的射血分数降低的心力衰竭。许多研究已证实心电图可预测CRT反应性,如PR间期、QRS波时限、碎裂QRS波、完全性左束支传导阻滞均影响CRT治疗效果;CRT反应性同样会受到心房颤动的影响,心房颤动CRT患者接受房室结消融可能更能获益;其他的指标还包括QRS面积、Selvester QRS积分、QTc、TpTe和T波电交替等。     

心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的疗效观察

目的观察心脏再同步化治疗(CRT)慢性心力衰竭(CHF)的临床疗效。方法26例CHF患者行CRT,全部患者均经冠状静脉窦置入左室导线1根至心脏静脉,术后随访13.8±10.4个月,观察心功能,患者活动度及夜间心率、QRS波时限,左室射血分数(LVEF)及相关心功能超声指标。结果24例治疗后心功能改善,2例猝死,有效率92.3%,心功能NYHA分级,从Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级,患者活动度从0.17±0.24小时/天增加至2.98±0.46小时/天,夜间心率由80.8±12.0次/分降低至61.3±2.5次/分,QRS波时限从158.60±31.86ms缩短至130.95±23.44ms,P<0.05。LVEF从0.21±0.05提高至0.35±0.05,P<0.05,其他相关超声指标较CRT之前明显改善(P均<0.05)。结论CRT是治疗CHF的有效方法。     

超声心动图在心脏再同步化治疗中的临床价值

越来越多的心力衰竭患者接受心脏再同步化治疗(CRT),超声心动图的作用已经扩展到术前测定机械不同步和筛选患者、术中指导起搏电极放置部位、术后优化起搏器参数设置和评估、预测患者的长期预后。许多单中心研究结果表明超声心动图指标在预测CRT反应方面具有较高的灵敏度和特异度。但是,2008年底公布的多中心PROSPECT研究的结果令许多学者重新审视这些超声心动图指标的预测价值。然而,PROSPECT研究本身有很多局限性。需要进一步努力改进超声技术并开展设计合理的多中心临床试验。