医院护理文书质量管理讨论

护理临床工作中的文书质量是护理工作的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录和各科室的护理交班本。我们对在收集整理中的护理质控问题进行了详细的统计分析。护理文书是护理工作者对患者施行一系列护理活动的真实体现。根据护理文书质控检查登记，发现有些护理人员在护理工作中按照个人意愿调整修改了护理记录，导致了护理文书不同程度的逻辑错误和失真。护理文书的记载与病历记录的医嘱步调一致。医院护理部是护理工作的总领，做为护理工作人员的上级领导，护理部的工作和领导职能应当与临床护理工作紧密相连。充分了解护理工作人员的思想动态、工作操作能力和科室整体护理水平。对护理工作中存在的问题进行积极整改。     

护理文书书写存在的问题及对策

护理文书是病案资料的重要组成部分。我院狠抓护理质量,重点是护理文书书写,现就临床工作中存在的问题及对策做一介绍:1资料与方法1.1检查内容护理部在每月一次的护理文书书写质控检查时,随机抽取2011年1～8月住院病历,包括体温单、医嘱     

100份护理文书质量分析

目的 提高护理文书书写质量.方法 通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控,存在问题的体温单占10.6%,医嘱单占20.8%,护理记录单占43.8%,各记录单占25%.针对发生问题采取通过学习,强化护士对<临床护理文书规范>的掌握;加强护理文书书写环节的质量控制;定时组织质量讲评等对策.结果 护士逐步能按<临床护理文书规范>规范要求书写规范.结论 责任组长通过加强护理文书的书写质量控制,有针对性地采取措施,有效减少了书写中出现的失误,提高了护理文书书写质量,避免由此而导致的护理纠纷.     

质控管理对护理文书质量的影响因素探讨

护理文书是护理人员在护理活动中所形成的文字、符号、图表等资料,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者问题而执行的医嘱、护嘱或实施护理过程的记录［1］,是记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施,包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等,是患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分［2］。我院自2012年1月开始,根据《河北省护理文件书写规范（试行）》的书写标准建立质控小组,对护理文书进行日常检查、管理,并把发现的问题反馈科室及时督促整改。     

规范文书管理防范护理纠纷

本文根据国务院《医疗事故处理条例》及相关配套文件的有关要求,结合本院实际情况,对医嘱单执行中的纠纷隐患、体温单绘制中的纠纷隐患、护理记录中纠纷隐患,制定整改措施,强化护理文书法律意识教育,健全质控网络,实施三级监控。结果有效地提高了护理文书的质量,护理人员的法律意识及记录质量的重视程度也有了很大提高。提示规范护理文书管理可有效防范护理纠纷。     

护理文书书写中存在的问题及解决对策分析

目的 :分析护理文书书写中存在的问题,探讨相应的解决对策,提高护理文书的书写质量。方法 :对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析,总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果 :在本组患者的800份护理文书中,记录内容有误的护理文书有405份,其涉及的问题包括对"对患者一般情况的记录不完整或不准确"、"对患者术前情况的记录不完整或不准确"、"对患者术中情况的记录不完整或不准确"、"对患者术后情况的记录不完整或不准确"、"代签名"及"记录内容缺失"等六项,占总护理文书的50.65%,其中"记录内容缺失"所占比例最高,占21.38%。结论 :我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础,加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施,合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。     

持续改进在护理文书三级质控中的应用

目的：探讨提高病区护理文书质控的方法,进一步提高护理文书书写质量。方法：采用2009年3月～2010年8月进行三级护理文书质控的归档病历中随机抽取300份作为观察组,2009年3月以前进行传统方法质控的归档病历中随机抽取300份作为对照组,对两组病历的基本要求、体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单等5项内容缺陷进行分析比较。结果：观察组缺陷明显少于对照组,差异有统计意义（P〈0．05）。结论：护理文书的三级质控,能够有效的提高护理文书的质量,避免因护理文书写引起的法律纠纷,是质量管理在护理文书管理中的具体应用,是对护理文书质量实行持续改进的有效方法。     

护理记录书写心得体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策.方法通过随机抽查我院2006年8月~2011年5月住院、出院、已归档的400份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施.结果护理文书书写存在缺陷,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进.结论护理文书书写质量高低与责任心大小、法律意识高低、护士的整体素质高低、质控力度大小有很大关系.在护理科研与教学、护理管理与法律上均有重要价值.如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时,完整可靠的护理记录可提供当时诊断的真实经过.     

三级质量控制在护理文书书写中的作用

目的通过护理文书书写三级质量控制网络,提高护理文书书写质量。方法由护理部制定体温单、护理记录单及住院患者首次护理评估单等护理文书书写质量标准,三级质量控制人员按标准进行环节质量控制及PDCA循环应用,通过责任组长、护士长及护理部质控人员层层检查、反馈,将发现的书写缺陷通过科室晨会、月讨论分析、季讲评进行反馈指正。结果通过三级质量控制后书写缺陷率得到了明显的下降。结论三级质量控制实现环节质量和终末质量的有机结合,体现了质量持续改进,提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质,起到了警示、指导、沟通及内化作用。     

归档病案质控中护理文书缺陷及对策

目的 通过对归档病案护理文书的质量缺陷分析,保证护理文书书写质量,规避医疗纠纷,确保临床护理安全.方法 随机抽取2013年6月-2014年3月出院归档的病案513份,依据护理文书书写检查标准,对护理文书包括护理记录单、医嘱单、体温单等进行检查分析.结果 检出护理缺陷项1816频次,其中护理记录单缺陷项764频次（42.02％）,体温单缺陷项511频次（28.16％）,医嘱单缺陷项420频次（23.15％）,其它缺陷项121频次（6.67％）.结论 护理文书已成为病案组成的重要项目和无法替代的医疗文书.因此,采取强化护理人员法律意识、加强护理人员技能培训与落实质控责任制、合理调配人力资源等措施,有效维护护患双方合法权益,提高护理文书质量规避医疗纠纷的有效保障.     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

380份患者入院护理评估单分析与改进

目的 评价患者入院护理评估单,对存在问题认真分析改进,以提高护士正确评估患者、制定切实可行护理措施的能力.方法 在同一时间里从各临床科室随机抽取20份运行病例中的患者入院护理评估单,由经过培训的病历质控护士按照<江西省护理文书书写内容与格式>中护理评估单的书写要求和护理部制定的质控标准进行评价,对存在问题认真分析改进,半年后,再次随机抽取各临床科室20份运行病例中的患者入院护理评估单.结果 经干预后入院护理评估单书写质量显著提高,有统计学意义(p＜0.05,).结论 通过不断的分析评价、学习改进、提高了护士全面准确地评估患者,制定正确护理措施的能力,体现了因人施护,因需施护的优质护理模式.     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

护理文书中潜在护患纠纷及对策

护理文书是病人在医院接受护理人员诊疗及护理过程的客观记录,它包括体温单、医嘱单、一般护理记录单与重症护理记录单。它不仅记录着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作     

护理文书检查情况分析与对策

护理文书是护理工作内容的重要部分,是临床护士对病人所进行的一系列护理活动的真实记录;是为医生提供诊疗活动的重要依据,又是发生纠纷时处理问题的重要依据.为适应新形势下护理书写的要求,提高我院护理文书的质量,我院护理部对2003年1月-12月的部分归档护理病案进行检查,并针对存在问题采取应对措施,以达到逐步规范护理文件书写的目的.现将我们的做法报告如下.     

812例护理文书的质量控制评价与分析

目的分析812例护理文书书写中存在的缺陷及原因,并加以整改和学习,提高护士的护理文书书写能力,使护理质量得以持续改进。方法抽查2008年1月至2008年12月出院病历1698份,组织院护理质控员进行交叉质控,然后进行总结,最后反馈给科室。结果护理记录中存在完整性、连续性、一致性、准确性以及涂改、刮擦的缺陷。结论通过缺陷和原因分析,提出对策,可以提高护理文书的书写质量。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。