Télémédicine en région Nord-Pas-de-Calais (France)

En France, dans la région Nord-Pas-de-Calais, les établissements publics de santé bénéficient d'une expérience significative dans la mise en œuvre et l'utilisation de la télémédecine. Parmi les différents réseaux opérationnels ou en projet, les plus représentatifs concernent la médecine périnatale, les urgences neurochirurgicales et l'imagerie médicale. Depuis début 1998, en médecine périnatale, le réseau Loginat relie 12 établissements par visioconférence. Il sera prochainement étendu à 25. Opérationnel depuis mai 1996, dans le domaine des urgences neurochirurgicales, le réseau Telurge desservira 17 hôpitaux à la fin de l'année 2000. Dans le prolongement de Telurge, le réseau Téléimagerie en cours de démarrage concerne dix centres hospitaliers. Pour mettre en œuvre ces réseaux, des solutions satisfaisantes ont été trouvées sur le marché. Néanmoins, des évolutions sont souhaitées pour mieux répondre aux besoins des utilisateurs. Les souhaits sont de disposer de logiciels de compression des images médicales plus performants, d'une meilleure définition des images en visioconférence et d'une messagerie de dossiers d'imagerie médocale. ces améliorations ne doivent pas faire oublier la nécessité pour les partenaires des réseaux de télémédecine de créer l'organisation à même de garantir un pilotage satisfaisant des projets et leur bon fonctionnement au quotidien.     

Projet Tim-Star en région Rhône-Alpes: partage d'informations médicales résumées

Chaîner les informations médicales est une question importante. La plupart des récentes réformes des systèmes de santé des pays occidentaux (y compris la France, depuis 1996), grâce aux avancées technologiques dans le domaine des réseaux d'information de santé, ont intégré cet objectif. Le contexte national social et juridique des systèmes de santé ralentit souvent le processus. Dans la région Rhône-Alpes, le projet Téle-information médicale (TIM)—Seamless Telematics Across Regions (Star) a été développé en différentes étapes permettant de déterminer différents besoins d'échanges d'informations médicales. Les données médicales nominatives non-structurées (en langage naturel) ne peuvent être échangées qu'entre les praticiens directement en charge du malade: elles doivent être cryptées. Les données, médicales structurées, résumées et codées peuvent être échangées, après anonymisation, entre les différents partenaires du système de soins (hôpital, médecins, payeurs). Une procédure d'anonymisation-chaînage des données PMSI de deux établissements hospitaliers différents a été appliquée pour tester la faisabilité du partage de données médicales structurées à l'intérieur du futur réseau de soins.     

Le réseau ville-hôpital: une nouvelle forme de communication entre professionnels de santé

L'informatisation croissante des professionnels de santé et l'installation des systèmes d'information hospitalier préfigure la numérisation des données médicales et permet d'envisager la généralisation de leur communication au travers des nouvelles technologies de l'information et de la communication. Le Réseau Santé Social (RSS) fournira un certain nombre de fonctionnalités de base sur lesquelles des services nouveaux viendront se greffer pour améliorer la gestion de l'information médicale et la coordination des soins au sein de réseaux de professionnels. La plateforme d'intermédiation Rithme permet ainsi d'assurer la communication asynchrone entre acteurs d'un secteur sanitaire en fournissant des services nouveaux dépassant la messagerie classique et permettant de répondre aux attentes exprimées par les médecins hospitaliers ou libéraux. Expérimentée dans le secteur sanitaire de Lille-Armentières (Nord), la plate-forme qui réunit actuellement 40 médecins libéraux, deux hôpitaux et trois laboratoires d'analyses médicales a vocation à s'étendre pour généraliser son offre de services.     

Comparison des données d'activités hospitalières (base inter-CHU, base régionale de RSA, partage d'information régional de l'ARH de Bretagne)

Les hôpitaux publics et privés produisent des informations médicalisées dans le cadre du Programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI). Plusieurs bases de données sont actuellement maintenues: base nationale PMSI des centres hospitalo-universitaires, base régionale du PMSI et bases d'information partagée de la région Bretagne. Ces bases sont accessibles soit via Internet sécurisé, soit sur CD-Rom. Ces bases doivent permettre de comparer un établissement aux autres dans sa catégorie, tant au niveau régional que national. Nous présentons ici l'état actuel et insistons sur la nécessité de définir des méthodologies d'analyse validées et acceptées par tous les producteurs et utilisateurs de ces données.     

Stratégie hospitalière et plateau technique L’exemple de l’hôpital Édouard-Herriot

Pour l’ingénieur biomédical, équiper un service hospitalier se traduisait jusqu’alors souvent par un inventaire des besoins et la mise au point d’un programme d’équipement en adéquation avec les ressources financières alors disponibles. La question des enjeux stratégiques liés au développement des activités médicales était en effet généralement éloignée de ses préoccupations quotidiennes. La réflexion menée ici traduit l’évolution du rôle de l’ingénieur biomédical, dans sa mission d’allocation de moyens aux secteurs médicotechniques, en conséquence de la situation financière des hôpitaux observée sur le plan national. Ainsi, les évolutions annoncées du contexte réglementaire font que ces derniers sont désormais obligés d’afficher leurs objectifs au regard des moyens qui leur sont dévolus. Le nouveau mode d’attribution des ressources mis en place en 1997 qui, en finalité, permettra de relier le budget alloué à la nature des activités produites, a en effet engagé les hôpitaux dans une démarche d’analyse stratégique de leur activité, en lien direct avec leur environnement concurrentiel. Cet effet est renforcé avec la tarification à l’activité prévue dès 2004. Différents outils d’analyse stratégique concourent ainsi à une meilleure connaissance des activités médicales, positionnement indispensable à l’élaboration d’un projet médical. À travers l’exemple de l’hôpital Édouard-Herriot, site hospitalier majeur des hospices civils de Lyon, qui vient de finaliser son projet médical en vue de sa rénovation complète de son plateau technique, nous développerons une méthode de dimensionnement et de partage des moyens pour un bloc opératoire central. Nous mettrons en évidence les facteurs de réussite d’un projet de bloc polyvalent mais également les limites au regroupement.     

Informations de santé destinées aux patients sur internet

En l'an 2000, Internet est devenu une source majeure d'information pour le professionnel de santé et le cyber-citoyen. Retrouver une information utile et de qualité sur Internet n'est pas aisé pour le professionnel de santé, encore moins pour le grand public. Nous avons développé le Net Scoring au sein de Centrale Santé pour évaluer la qualité de l'information de santé sur Internet. Les sites web écrits par des professionnels de santé spécifiquement pour le grand public sont encore en petit nombre, y compris aux États-Unis. Le Catalogue et index des sites médicaux francophones (CISMeF^*) recense, sélectionne, décrit et indexe les ressources francophones destinées aux patients, à leur famille et aux cyber-citoyens.     

Biostructures en environnement électromagnétique

Les interactions ondes électromagnétiques/biostructures peuvent être recherchées et, en ce sens, générées volontairement lors d'une thérapie ou d'un diagnostic. Toutes les études menées tendent à répondre à la question de l'existence ou non d'un risque clairement identifié pour l'être humain. Nous tentons dans cet article de classer les paramètres mis en jeu afin d'en dégager les informations nécessaires à toute étude, en nous limitant au cas des fréquences intermédiaires (3 kHz-3 MHz). L'étude des effets d'un environnement électromagnétique sur les dispositifs biomédicaux est illustrée par l'exemple des stimulateurs cardiaques.     

Analyse fréquentielle des trajectoires du centre de gravité et du centre des pressions lors de la station debout immobile

Dans l'objectif d'analyser plus précisément les mécanismes responsables du contrôle de la posture, cette étude se propose de décomposer sur une base fréquentielle le centre des pressions (CP) en deux éléments: la performance nette des sujets (CGP) et la raideur neuromusculaire du système biomécanique (CP-CGP). L'obtention des positions du CGP est déterminée à partir de la trajectoire de CP en utilisant un filtre dit passe-bas défini par Brenière. Les sujets en condition yeux fermés et dans une position verticale standardisée sur une plate-forme de force devaient réaliser cinq essais successifs de 40,96 s en restant le plus immobile possible. Des périodes de récupération de durées identiques étaient allouées entre chaque essai. Les résultats obtenus par le biais de paramètres fréquentiels tels que la root mean square (RMS) et la mean power frequency (MPF) montrent que les amplitudes du signal du CGP sont concentrées dans les basses fréquences (0-0.2 Hz), alors que celles de la différence CP-CGP, plus faibles, se situent dans une bande de fréquence plus large (0–3 Hz). La pertinence de cette décomposition est discutée. En particulier, l'importance de la composante CP-CGP est soulignée afin d'expliquer les éventuelles différences inter- et intra-individuelles.     

Immunité des stimulateurs cardiaques aux interférences électromagnétiques de basses fréquences: cas des perturbations conduites

Le but de ce travail est de caractériser l'immunité des stimulateurs cardiaques aux pertubations électromagnétiques de basses fréquences. Les fréquences étudiées sont 50 Hz et 60 Hz qui concernent la distribution de l'énergie électrique et les fréquences de 10 kHz et 25 kHz qui se situent dans la gamme des fréquences couvrant les applications domestiques et industrielles de l'induction. La méthodologie d'évaluation suit la problématique propre à la compatibilitéélectromagnétique et est présentée dans son ensemble. Les résultats expérimentaux présentés dans cet article concernent l'étude de l'immunité des stimulateurs cardiaques aux pertubations conduites. Des stimulateurs mono-chambre et double chambre ont été testés. Les résultat mettent en évidence l'influence de la sensibilité de détection sur l'immunité du stimulateur vis-à-vis d'un signal perturbateur, et un comportement différent selon leur marque. Les tests effectués permettent de définir l'amplitude des signaux interférents qui induisent des détections par les circuits des stimulateurs. La visualisation du signal issu du stimulateur permet d'illustrer le comportement du stimulateur dans différentes configurations de test. Ces résultats serviront de référence pour la suite de ce travail.     

Hémodialyse : actualités et perspectives

Les systèmes d'épuration extrarénale présentent avec les reins naturels l'analogie de réaliser l'épu-ration du plasma à travers une membrane dialysante. Le terme général d'hémodialyse, désigne les systèmes faisant appel à une circulation extracorporelle du sang. Cet article expose les principes généraux du traitement de I'insuffisance rénale chronique terminale par hemodialyse, en insistant plus particulìerement sur des notions d'actualité ou encore en cours de développement. En hémodialyse conventionnelle l epuration des déchets est obtenue principalement par diffusion à travers la membrane dialysante, contrastant ainsi avec le phénomène de filtration observé dans les glomérules des reins naturels. Cependant il existe d'autres modes d'hémodialyse, regroupés sous la dénomination de techniques convectives où l'épuration est obtenue uniquement ou au moins en partie non négligeable par filtration à travers la membrane. Les techniques classiques d'hémodialyse, utilisent des liquides de dialyse et de réinjection dont la composition électrolytique est voisine de celle du plasma. Des techniques plus réntes font appel à des liquides de dialyse de composition électrolytique très diffénte et qui sont donc à l'origine d'un déséquilibre ionique important dans le dialyseur. Ce déséquilibre doit être corrigé par la réinjection d'une solution de composition appropriée.     

Méthode de mesure des coordonnées tridimensionnelles de points anatomiques à partir de clichés orthographiques à rayons X

L'examen le plus courant en radiographie odontologique est la prise de trois télécrânes ou clichés orthographiques. L'effet de parallaxe dûà la projection conique introduit des erreurs de mesure des coordonnées tridimensionnelles des points. Nous montrons que les coordonnées apparentes relevées sur les clichés frontal, latéral et axial peuvent, dans certains cas, différer des coordonnées réelles de plus de 5 mm. Nous décrivons une méthode qui permet de calculer les coordonnées réelles tridimensionnelles de points, tout en conservant un certain degré de liberté de la tête du patient lors de la prise des clichés radiographiques. Nous présentons les résultats de cette méthode, qui réduit les erreurs de parallaxe à quelques dixièmes de millimètres.     

Diagnostic et évaluation de l'alarme des incubateurs

La sonnerie d'alarme de l'incubateur peut présenter une nuisance pour le nourrisson, si elle débite à l'intérieur de l'habitacle une intensité très importante et un risque potentiel si elle nest pas perceptible par le personnel soignant. L'objectif de cente étude est d'évaluer la sonnerie d'alarme de différents modèles d'incubateurs et d'analyser son efficacité. Dans l'ensemble des incubateurs testés (25), le niveau sonore de l'alarme perçu par le nourrisson est de 62,0 ± 9,1 dBA et celui perçu par le personnel soignant à trois mètres de I'incubateur est de 62,9 ± 9,9 dBA. II est parfois très faiblement perçu par les infirmières à trois mètres (40 à 50 dBA). De plus, clans 44 % des cas, il est plus fortement perçu par le nourrisson que par les infirmières, ce qui est nettement contradictoire avec le rôle de l'alarme. Les fréquences émises sont diversifiées entre 2 et 20 kHz et essentiellement entre 2 et 5 kHz, ce qui indique un choix non approprié. L'étude de la directivité de l'alarme montre un affaiblissement important du niveau sonore atteignant 20 dBA environ dans la zone arrière. Enfin, est observée une certaine instabilité transitoire de l'alarme atteignant une variation de 7 dBA. Pour protéger les nourrissons des effets nuisibles de I'alarme, nous suggérons de remplacer les alarmes des incubateurs par des répétiteurs de sonnerie d'alarme de poche à porter par les infirmières. Le codage des sonneries permettra d'identifier facilement I'incubateur qui appelle.     

Suivi des volumes hydriques pendant la dialyse par bio-impédance multifréquencielle et mesure en continu de l'hématocrite

Le suivi des transferts hydriques pendant la dialyse peut permettre d'améliorer la tolérance du patient au traitement et aider le néphrologue dans sa determination du poids sec. Nous proposons d'effectuer ce suivi par des mesures de bio-impédance corporelle et d'hématocrite dans la ligne artérielle, par méthode optique. La variation de volume extracellulaire est déterminée à partir de la résistance extracellulaire, et celle du volume intracellulaire est déduite de la différence entre la variation du volume ultrafiltré et du volume extracellulaire. La variation du volume plasmatique est calculée d'après la variation de l'hématocrite en s'appuyant sur le principe de conservation des hématies. Des mesures effectuées sur sept patients lors de 21 séances ont monté que les volumes extracellulaires obtenus par bio-impédance sont comparables à ceux calculés à partir des corélations de Watson. Nous avons pu estimer la contribution de chaque compartiment (intracellulaire, interstitiel et plasmatique) au volume ultrafiltré et constater la spécificié de chaque patient. Nous avons obtenu une contribution du compartiment intracellulaire relativement importante chez les patients diabétiques. Un changement du taux d'ultrafiltration en cours de séance se reflète sur la variation du volume extracellulaire.     

Nouvelles stratégies de maintenance et de coopération pour les services biomédicaux dans un environnement changeant

Les hôpitaux continuent de connaître, dans un contexte réglementaire fort, des évolutions importantes en matières de technologie, de sécurité, de qualité et de maîtrise des budgets. Ainsi la fonction de maintenance à I'hôpital prend de plus en plus d'importance, obligeant tout service biomédical à s'interroger sur sa stratégie de maintenance. L'étude de la maintenance industrielle montre qlue la quasi-totalité de ses concepts et de ses praticlues, tant opérationnels qu'organisationnels, sont sous certaines conditions transférables de façon bénéfique a la maintenance biomédicale. Les services biomédicaux peuvent done s'inspirer des méthodes de maintenance industrielle pour initier de nouvelles stratégies de maintenance. Néanmoins, il convient de développer une méthodologie d'application et de prioriser les actions de maintenance en fonction des réalités du terrain.     

La mise en place d'une technologie pour observer le comportement nocturne des personnes âgées en institution

La population des personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer augmente depuis quelques années et augmentera encore pendant plusieurs annees. Ces personnes, porteuses de troubles comportementaux sont de plus en plus âgées et dépendantes. Elles posent des problèmes spécifiques de prise en charge pour les professionnels soignants au niveau de la sécurité, de la responsabilité et de la charge de travail, et nécessitent en particulier, de la part de leur entourage familial ou professionnel, une vigilance constante qui pent être difficile a assurer. Nous présentons un système multicapteurs qui surveille, en continu, la personne dépendante dans sa chambre d'hôpital pendant la nuit. Durant la période d'évaluation, ce systeme contnué par un réseau de capteurs à infrarouge passif, enregistre tous les mouvements nocturnes de la personne âgée. En fin de surveillance, son logiciel d'intelligence artificielle traite les donnees et affiche les résultats soit sous forme d'histogramme en trois dimensions, représentant I'activité nocturne du patient, soit sous forme d'une liste de déplacements. A la fin de ('evaluation, les traitements de donnees auront lieu en temps réel et le système alertera le personnel soignant en cas de chute ou de fugue du patient.     

Comment les usagers accèdent à l''information médicale aux états-unis: l''exemple de medlineplus

Les systémes destinés à l'information des usagers en matière de santé (consumer health information) sont en train de devenir un outil important. IIs donnent aux usagers le moyen de s'informer et de participer activement à la prise en charge de leur santé (Dr Koop). Dans un premier temps, nous analysons le besoin d'information des usagers, mettant en perspective le fragile équilibre de pouvoir existant entre les médecins, les assurances médicales et les usagers. Medlineplus, le site développé par la Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis, est utilisé comme exemple pour présenter le contenu des principaux systèmes actuellement disponibles, et tenter de caractériser leurs utilisateurs. Finalement, nous évoquons les différences entre les systèmes d'information destinés aux professionnels de santé et ceux destinés aux usagers.     

Aspects sémantiques de la description des trajectoires de patients

Les terminologies médicales contrôlées représentent des composants fondamentaux des systèmes d'information médicaux permettant le partage d'information. Le développement des réseaux de santé et des bases d'information partagées pose le problème de l'intéropérabilité sémantique entre des systèmes distribués hétérogènes. L'objectif est d'analyser l'intéropérabilité sémantique dans le domaine de la représentation des processus de prise en charge et des trajectoires de patients. Les représentations conceptuelles sous-jacentes tiennent compte des besoins et attentes des différents utilisateurs.     

Estimation de l'inhibition de l'adhésion cellulaire sur des films de polymère par la technique du résonateur à quartz

Le résonateur à quartz a été utilisé de façon intensive en tant que capteur sensible à la masse dans les recherches en électrochimie et dans le domaine biomédical. Cette technique utilise des ondes de cisaillement qui permettent au capteur d'analyser de façon non destructive les variations se produisant aux interfaces solide–solide ou solide–liquide. Dans ce travail, nous proposons d'utiliser ce système pour caractériser les propriétés d'inhibition de l'adhésion de cellules humaines (fibroblastes McCoy) développées par des polymères bioactifs. Différents films de ces polymères bioactifs, porteurs de fonctions carboxylate et/ou sulfonate, et le poly(méthacrylate de méthyle) (PMMA) en tant que polymère contrôle, sont déposés sur les pastilles de quartz du résonateur. Les effets de modulation de l'adhésion des fibroblastes McCoy induits par ces films de polymères, de compositions chimiques variables mais définies, sont analysés par le résonateur. Les résultats sont comparés à ceux obtenus en utilisant la technique classique du dénombrement cellulaire.     

Analyse spectrale du rythme cardiaque fœtal pendant le travail obstetrical : etude de faisabilité

L'analyse visuelle du rythme cardiaque fœtal (RCF) est insuffisante pour le diagnostic d'hypoxie fœtale aiguë. L'analyse spectrale de la variabilité du RCF dolt permettre d'élaborer un critère de surveillance capable de différencier les décélérations de bon et de mauvais pronostic. Cette technique est confrontée à deux difficultés : I'acquisition du signal électrocardiographique (ECG) fóetal (difficile à réaliser chez le fœtus pendant le travail obstétrical) et la forte instabilité du RCF. Cette étude montre la faisabilité d'une analyse spectrale de la variabilité du RCF pendant le travail obstétrical par le recueil direct du signal ECG sur le scalp foetal et le treaement des séries R---R par un outil préalablement validé chez I'adulte (Rythmo-Trace™) et réadapté aux spécificités cardiaques du fœtus. L'objectif ultérieur est de determiner un paramètee, quantifié, reproducible et objectif, ayant une valeur diagnostique et pronostique pour I'hypoxie fœtale. Par ailleurs, la quantité de mémoire numérique requise est minime ce qui permet d'envisager un archivage fiable des tachogrammes à des fins médicolégales