强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

《医疗事故处理条例》实施与护理教育面临的挑战

《医疗事故处理条例》明确规定:病人享有知情权,享有复制包括体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料的权利犤1犦。这一规定结束了从前除体温单、医嘱单外的护理记录不归档的历史,也对护士和护理管理提出了更高的要求,作为法律依据的护理记录单书写规范化势在必行。然而现行的护理教育尚未作好这方面的应对准备。笔者仅就中等护理教育《基础护理》教材中的护理病案和护理记录单内容及书写格式提出如下看法。1护理病案内容及书写要求1.1护理病案内容包括病人入院护理评估单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护…     

护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录,规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况,是评价治疗效果的科学依据。当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时,护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据。因此我院加强了对护理文件书写的质量控制,本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨,并采取相应的对策进行干预,现报告如下。1资料与方法1.1资料选取我院2005年1月￣12月份归档护理文件472份。1.2方法以体温单、护理记录单、医嘱单为检查重点。按照《福建省病历书写规范》的有关内…     

病案中的护理文件缺陷分析与质控

目的探讨规范病历中的护理文件书写,提高护理病历质量.方法抽查2003年5月～2004年5月966份出院病案,用柏拉图统计方法,分析护理病历中的主要缺陷.结果护理文件缺陷主要出现在体温单与护理记录单中,采用柏拉图法对缺陷进行分类统计,确定了影响护理文件质量的主要缺陷及质控点.结论为提高护理文件书写质量,应加强基础训练,提高护理人员的专业技能,强化法制观念;护理部要制定切实有效的措施,加强护理文件的质量控制,确保护理文件质量.     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的:了解护理记录单书写现状,分析护理记录单书写中存在的主要问题,提高护理记录书写质量.方法:以湖北省<护理病历格式及书写说明>为质量标准,随机抽取2003年4月～9月135份出科病历,对其护理记录单书写质量进行分析总结.结果:135份护理记录单中共发现185处不符合湖北省<护理病历格式及书写说明>要求.结论:加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证.     

PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用

目的探讨PDCA循环在护理文书书写质量管理中的应用。方法对2006年1～12月随机抽查的624份护理病历结果进行分析，在此基础上于2007年1月将PDCA循环应用于护理文书书写质量管理之中。结果随机抽查2007年1～12月护理病历624份，对体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）的缺陷与2006年624份分别进行x^2检验，均有显著性意义，P〈0．01，应用PDCA循环后护理文书缺陷率明显降低。结论PDCA循环是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

基层医院护理文书书写状况及对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实行,卫生部和国家中医药管理局同时下发了《病历书写基本规范》等配套文件。山西省卫生厅于2003年8月下发了《病历书写规范》,其中对体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书的书写要求做了详细具体的规定[1]。我院从2003年11月各种护理文书开始按照《病历书写规范》要求进行书写,经过一年多的不断完善提高,目前基本上能按规定的格式、项目、频次等认真书写。但是由于基层医院护理人员的学历水平、业务素质偏低,人员编制较少,年龄较大甚至加上工作时的心态、信息接受能力等方面的原因,使各种护理文书的书写…     

一般病人护理记录单书写方法的探讨

目的 发现护士书写的一般护理记录单中的问题，提高护士的书写水平。方法 按照《病历书写规范》及我院制定的《护理书书写标准》的要求，随机抽查2002年-9月1日-2003年9月1日间，由临床护士书写的一般病人护理记录单500份，总结其中出现的问题。结果 435份护理记录单存在不同的问题，占所查护理记录单总数的87％。结论 必须继续加强对临床护士护理书书写能力的培训，适应社会发展的需要。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

对临床护理记录单存在问题的分析及对策

护理文件是医院重要的档案资料,是反应病人住院病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,<医疗事故处理条例>规定,"患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、护理记录单等"病历资料,并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料,即可作为护患双方举证的依据,结束了只有医生才有权写病历的历史,第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分.现将我院护理记录单存在的问题进行分析并提出对策.     

护理文件书写中存在的问题与防范对策

随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求。在日常的护理工作中，有许多的护理文件需要护士来书写，如：血压单、体温单、医嘱单、护理记录单等。这些文件客观地反映出护士对患者的护理内容及病情变化。同时，这些护理文件也是医生诊断和治疗的依据之一。在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，     

肾内科护理文件常见缺陷原因分析与对策

目的统计我院肾内科住院患者护理文件的常见缺陷项目,分析其原因,提出整改措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写质量。方法参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及卫生部、国家中医药管理局颁布《中医病历书写规范》《江苏省中医院护理文件书写规范》的标准并结合专科特点制定护理文件查检表,对2016年1月至6月肾内科在院病历432份进行护理文件查检,包括医嘱单、入院评估单、护理记录单、体温单。结果共查290处缺陷,主要缺陷问题包括体温单漏项、护理记录患者病情及用药反馈不及时或无反馈;特殊检查、治疗、重要护理措施、健康教育无记录,入院评估单内容缺项等。结论不断总结护理文件书写存在的缺项,实行分层培训、强化护理交接班,保证患者病情动态观察与护理,完善质控管理流程、定期反馈,总结分析是提高护理文件质量的保证。     

护理文书书写中存在问题的原因分析及对策

护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平。作为病历的一个重要组成部分—护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控。     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

护理病历书写质量控制的措施

护理病历书写的质量是护理管理体系中的一项重要环节。为了不断提高护理病历书写质量,近年来我院对其实施了全面质量管理,将护理病历书写的整体过程纳入了提高质量的轨道,取得了明显的效果。具体措施与体会如下: 1 规范化要求是质量控制的前提 根据浙江省住院病历质量(护理)标准,我院对护理表格书写的质量,实行规范化要求。严格规定,其总体必须达到:记录及时、准确,签全名,不潦草,措词简单扼要,重点突出,运用医用术语,字迹端正,不可任意涂改。所有表格一律用蓝、红钢笔书写,要求整齐、清洁。并对体温单、医嘱单、病情护理记录单、护理入院录、重症护理记录单、计划护理单都按     

如何提高护理记录单的书写质量

护理记录单的内容是指根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件^[1,2]，而在《医疗事故处理条件》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此，护理记录单的书写质量好坏至关重要。