改善糖尿病肾病的综合性治疗措施与日本DNETT试验

近年来，由于日本国民生活习惯的西方化，使糖尿病发病率不断增加，随之糖尿病肾病患者也在不断增多。糖尿病肾病是慢性的病变过程，早期出现由高血糖引起的白蛋白尿、蛋白尿，经历肾功能减退，最终进展到肾衰竭，以致必须接受透析治疗或肾移植。日本透析医学会调查结果表明，1998年以后，糖尿病肾病成为透析治疗的首要原因疾病，至2004年，在首次接受透析治疗的13920人中，糖尿病肾病患者占41．3％。日本糖尿病肾病流行病学方面的循证医学资料不足，有关的确切数据尚未统计。从早期肾病的微量白蛋白尿到显性蛋白尿的显性肾病，再到后期肾衰竭和糖尿病肾病的第2期至第5期，糖尿病肾病是慢性肾脏病（CKD）中最多的一类疾病。本文首先介绍丹麦Steno研究小组有关早期糖尿病肾病的研究结果和苏格兰有关临床期糖尿病肾病综合性治疗结果，最后介绍以作者为代表的厚生劳动省有关延缓糖尿病肾病进展的综合性治疗措施。     

肾衰竭的危险因子——慢性肾脏病

2002年，美国肾脏基金会（NKF）成立了“改善肾脏病预后的初步行动（K／DOQI）”的学术组织，该组织颁布了慢性肾脏病（CKD）的定义和分类标准，根据CKD病情的严重程度，将其分为5期。国际性组织“肾脏疾病：改善全球预后（KDIGO）”成立后，进一步制订CKD治疗指南，以阻止CKD患者急剧增多的趋势。 世界范围内透析患者增多是不可改变的事实，但是，为了延缓CKD患者向终末期肾衰竭进展，必须根据CKD治疗指南，采取早期干预措施。据报道，肾功能减退是CKD患者出现心血管意外和不良生命预后的独立危险因素，在针对CKD的防治措施中，处理肾衰竭和心血管意外都很重要。近年来，迅速建立了针对CKD的国际性协调工作机制。 在日本，终末期肾衰竭的发病率居世界第3位，患病率居世界第1位，2005年2月，日本肾脏学会成立了处理CKD的2级专业委员会，陆续开展有关CKD的流行病学调查研究。2005年在“日本肾脏周”期间，公布了有关日本CKD流行病学调查的中期报告。     

日本肾脏学会强化尿常规检查的措施

日本由于终末期慢性肾衰竭而接受透析治疗的患者人数已超过24万人，约500人中就有1住透析患者，其医疗费用达到1兆日元（占日本总医疗费用的1／30）。透析患者的人数每年增加1万3千人，预计医疗费用还会进一步增长。目前，日本移植医疗没有进展，必须从肾脏疾病的蛋白尿、血尿阶段进行早期治疗，这样才能从慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）早期开始，延缓向慢性肾衰竭进展。所幸的是，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以一定程度地抑制肾功能恶化。为了使民众、家庭医生、专科医生等通过适当的途径，广泛了解并接受这一具有循证医学基础的研究结论，日本肾脏学会设立了强化尿常规检查委员会，并且开展了相应的活动。 CKD早期没有症状，血清肌酐迭5-7mg／dl以上时才会出现临床症状。因此，对于CKD的诊断，尿检是最重要的检查手段。     

糖尿病肾病的治疗—以降压药物的选择为主

在日本由于对慢性肾功衰竭采用透析疗法（血液透析与持续非卧床腹膜透析——ＣＡＰＤ）的进步，使慢性肾功衰竭患者的预后有了明显的改善。然而对糖尿病肾病患者持续透析后其预后与回归社会的情况并不十分理想。甚至随着糖尿病患者的增加，存在着由于肾病的增多而透析患者...     

肾脏病

至2005年末，日本肾脏病终末期肾功衰竭透析人数达257000人，每495人中就有1人是透析患者。糖尿病肾病新的治疗法得到确认，即使肾炎的诊疗不断进步，新透析人数每年也高达3．6万人，未见减少。日本肾功能〈60％的患者约达2千万人，并显示其生命预后低下。为了抑制肾功衰竭患者的增加，世界各国纷纷采取措施，肾脏病对策已成为世界瞩目的课题。     

肾疾病

综观肾疾病治疗的最近动向,有关肾炎、肾病综合征的病因和它发展成晚期肾衰过程的基础研究虽有进步,但治疗方面这几年没有很大进展。近年来反映糖尿病性肾病有所增加,关于糖尿病性肾病的诊断、预后的估计,预防进展等有一些新颖的报告。另外,对肾衰的治疗方面,对肾性贫血、肾性骨营养不良症、透析淀粉样变性症等合并症的辅助治疗方法有很大的进步。另外,肾移植例数多少有些增加,肾衰患者生活质量逐年改善。本文就近一年来的肾疾病诊断治疗情况予以概述。     

糖尿病性肾病的发病机制与治疗

日本目前糖尿病包括糖尿病前期人数估计已逾 10 0 0万。发胰岛素为首又出现了各种降糖药物 ,因高血糖而死亡的患者明显减少。但糖尿病并发症的患者明显增多。 2型糖尿病患者的晚期肾功衰竭发病率在世界许多地区急速增多 ,预计至 2 0 10年将会增加 2倍。据日本透析学会统计 ,自 1998年以来采用新透析治疗的原发疾病中糖尿病肾病居首位。透析治疗后心、脑等大血管损害同样引起显著的预后不良。可见预防糖尿病肾病的发生、发展已成当务之急。一、糖尿病肾病的病因与危险因素糖尿病肾病的病因复杂 ,本文就遗传因素、血液循环异常、糖化终末产物…     

糖尿病肾病的早期诊断与治疗

日本每年新增加透析患者约l万人，至2003年末已达237710人，其中糖尿病肾病是每年增加透析患者的一个重要原因，自1998年以来占慢性肾小球肾炎的第一位。2003年，新采用透析治疗的患者33966人中糖尿病肾病的透析患者占41．0％。由此可以认为慢性肾功能不全患者数量增加的最重要原因是糖尿病肾病。糖尿病肾病采用透析治疗的患者中，多合并有大血管疾病，五年生存率仅50％，预后极为不良。因此应当充分认识在糖尿病肾病的发病早期就进行积极的诊断与治疗的重要意义。     

糖尿病肾病的诊断与治疗

糖尿病患者往往死于肾病,尤其是青年糖尿病患者,在欧美约为半数,日本为36%(表1),因此糖尿病肾病的早期诊断及合理治疗是决定本病预后最重要的问题。近年来,已有在一般检查发现蛋白尿以前来诊断糖尿病肾病的方法,另一方面,对于糖尿病引起的肾功能不全也积极采用了血液透析疗法,在欧美肾移植已达较多例数。但是,糖尿病肾病所致的肾功能不全的透析治疗和原发性肾病所致的肾功能不全相比较还有种种问题,对透析和移植也还有争议。现综合有关肾病诊断与治疗的进展作一概述。     

狼疮性肾炎

由胶原病引起的肾损害有狼疮性肾炎（LN）、干燥综合征所致间质性肾炎、硬皮症合并恶性高血压所伴发的肾损害、类风湿性关节炎导致的继发性淀粉样变性等，其中狼疮性肾炎具有代表性。狼疮性肾炎是全身性红斑狼疮所致的脏器合并症中发生率最高的疾病，最终发展为肾衰竭而危及生命。通过免疫学检查和肾活检即可诊断LN。根据日本透析学会的追踪调查发现，1．0％～1．2％透析患者是LN所致，近20年来无明显变化。在2003年、2004年的调查结果略有降低，分别为0．7％和0．8％，但至今仍无明显变化。因治疗抵抗性导致病情加重而引起肾衰竭及缓慢发展最终导致肾衰竭者终将进入透析治疗。由于免疫抑制剂的开发和治疗的进步，因治疗抵抗性或急性恶化的过程而导致透析的病例正在减少，但经长期过程由慢性肾病导致晚期肾衰竭而需要透析的还很常见。表现为慢性过程的肾衰竭病例缺乏活动性的免疫学所见。本文针对LN病理生理在慢性肾脏病中的地位，结合本院的实际治疗案例来概述LN治疗的最新见解。     

糖尿病患者引入高血压治疗的历史及其效果

日本因糖尿病肾病而采用透析的患者数已超过一万人，并在逐年增加。其原因推测为糖尿病患者总数的增加和阻止糖尿病合并症进展治疗的困难。为了阻止必要医疗费的增加，不仅要尽量纠正高血糖，更期待新的有效方法的开发。2003年Steno Diabetes Center报告指出，该机构通过治疗使糖尿病合并症明显减少。他们将1型糖尿病患者（各组人数100～240名）按发病时间分组。从1965年开始，每5年为一组，经过20年观察，明确了显性肾病、增殖性视网膜病的发病率，并报告了合并症发病率和治疗方法的关系。     

日本肾病领域的新动向

前言日本肾脏病的研究现状,近年来发生了很大变化。随着研究的不断发展,在治疗方面,以透析疗法为代表的各种疗法的应用,使肾脏病的预后发生了改变;再者,由于学校检尿法令化和所谓集体检尿的普及,使肾脏病的早期发现和早期采取对策取得了进展。同时由于透析疗法的普及,尽管肾功能不全患者逐年增多,但对末期肾功能不全患者的生命维持成为现实。然而透析费用也给社会带来不少问题。本文对日本肾脏病的最新动向阐述如下:     

双胍类药物

最近注意到随着生活习惯的欧化，已成为胰岛素敏感性降低的主要原因，而引起非胰岛素依赖型糖尿病（ＮＩＤＤＭ）患者急剧增多。糖尿病为生活习惯病，改善生活模式是治疗糖尿病成功与否的重要关键。然而无论经过怎样的努力，实践中也有的患者不能使血糖降至理想水平。其中...     

最近10年肾脏疾病的研究

最近１０年肾脏疾病的研究黑川清目前，日本透析患者已超过１５万人（１９９５年），每年新增加的透析患者约为２．５万名。近年来在慢性肾功衰竭的原发病中，由于糖尿病患者增加，因而糖尿病性肾病所致肾功衰竭患者迅速增多，约为３０％，已成为目前肾脏疾病研究的一个主...     

药物性肾损害专辑——药物诱发肾损害的机理

肾脏是药物在体内的重要代谢途径之一，了解药物在肾脏的代谢机制不仅可以指导科学用药，同时可最大限度减少副作用的发生。如果使用药物时不了解药物对肾脏的毒副作用，将会对肾脏产生巨大的破坏作用，影响肾脏功能并最终发展为尿毒症而需要透析治疗或肾移植。 有资料显示在发达国家肾脏病人以每年25％的速度递增。美国和荷兰，约有6．5％～10％的人患有不同程度的肾脏疾病。日本的透析患者超过了25万人，平均每500人中就有1名透析患者。在中国，40岁以上人群慢性肾脏病的患病率高达8％～9％。大多数患有慢性肾脏病的患者，目前没有得到早期诊断和及时有效的治疗，往往是肾脏疾病症状严重后才来就诊，此时就诊不仅治疗效果差，而且多合并心脑血管疾病，且治疗费用高，给社会和家庭带来沉重负担。美国卫生组织的数据表明，虽然慢性肾脏病和尿毒症患者总数只占医疗人群的7％，但他们的医疗费用却占了美国医疗预算费用总额的24％；尿毒症患者每人的透析费用需6．5万美元／年（约50万人民币），肾移植需4万美元／年（约32万人民币）。在中国，虽然应用同样产品的透析费用仅为发达国家的1／10，但即使如此，普通家庭仍难以承受透析费用的沉重负担，以致大多数尿毒症患者目前还无法得到及时的透析治疗。 本专辑选译自《医学のあめみ》2005年第215卷第6期“药物性肾障害”专辑。详细介绍了药物对肾脏的作用机制与产生毒副作用的机理，同时对临床各科常用药产生的肾损害及对慢性肾脏病的预防与治疗加以介绍，内容新颖，是临床医生需要密切关注的焦点之一。 本专辑由大连医科大学附属第一医院肾内科李昌臣教授、南京中医药大学附属医院肾内科孙伟教授审校。[编者按]     

胰腺移植的现状与今后的问题

近年来作为糖尿病及糖尿病肾病的治疗手段，胰腺移植以及胰肾同时移植（ＳＰＫ）颇引人注目。对于胰岛素分泌枯竭的胰岛素依赖型糖尿病（ＩＤＤＭ）患者，胰岛移植可使胰岛素再分泌从而纠正糖代谢，同时通过改善各种糖尿病性合并症或者阻止其进展，以图提高患者生存质量。本文就胰腺移植的现状及今后的问题作综述。一、糖尿病性肾功能衰竭的发病率及预后１９９４年日本的糖尿病患者估计为５００万人，糖耐量异常者则为１０００万人，显示出逐年递增的倾向。其中，ＩＤＤＭ患者仅占约５％，大多数为ＮＩＤＤＭ患者。现估测适合胰腺移植的ＩＤ…     

糖尿病性肾病的病情和治疗

由于战后经济发展、人口高龄化、生活方式欧美化等原因 ,估计日本现今的糖尿病患者数 (包括其后备军 )已达 1 0 0 0万人以上。随着以胰岛素为首的各种各样的降血糖药的开发 ,死于高血糖的患者数已锐减 ,但在糖尿病合并症之痛苦中挣扎的患者却不断增加。源于 2型糖尿病的晚期肾功能衰竭的发病率在世界上许多地区正急剧上升 ,预测到 2 0 1 0年将增加到 2倍。据日本透析医学会统计 ,日本自 1 998年以来 ,成为需要介入透析治疗的原发病居第一位的就是糖尿病性肾病。即使在透析治疗后 ,生命预后也因心血管等大血管的功能障碍而明显不良。而且 ,用…     

慢性肾脏病的诊断与治疗 专辑（一）——作为心血管危险因素的慢性肾脏病

近来，新提出的慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）这一概念受到广泛关注。CKD是指①蛋白尿或肾组织变化、形态变化等异常持续3个月以上；②即使没有肾损害的依据，但肾小球滤过率（GFR）持续低于60ml／min3个月以上。将GFR低于60ml／min作为CKD的诊断标准，其原因有二：①GFR低于60ml／min时，推测肾脏肯定存在某种病变，虽然正常人随着年龄的增加，肾功能会有所减退，但是不可能低于60ml／min；②当GFR低于60ml／min时，作为“慢性肾衰竭透析患者的后备军”，将要接受透析治疗，这类患者的心血管合并症也会不断增多。为了减少透析患者人数和心血管疾病的发生，必须对GFR低于60ml／min的CKD患者采取措施。本文着重介绍CKD作为心血菅危险因素的最新见解。     

肾脏病患者的生活管理

2005年报告显示，导致晚期肾衰竭而开始透析治疗的最主要原因是糖尿病肾病（41％），以下依次是慢性肾小球肾炎（29％）和肾硬化症（8.5％）。最近提出伴随肥胖的所谓肥胖相关性肾病（obesity—related glomendopathy，ORG）概念，其作为代谢综合征的危险因子及与肾损害的关系也受到关注。一直认为，蛋白质和盐分的摄入过多、高血压、高脂血症以及免疫学因素是肾脏疾病预后不良的因子。但是随着Japan-KD大规模的对低蛋白疗法利弊的研究，这个观念在逐渐转变。因为适度运动有提高病人体力和生活质量，改善糖、脂质代谢等优点，因此有人建议不应该过度限制体力活动。另方面，运动又作为肥胖和糖尿病的预防和治疗手段被广泛推荐。就ORG来讲，对其肾脏损害的机制、运动疗法是否适用、肾脏疾病进展的指标等方面还缺乏资料，ORG进行运动疗法也无经验。 本文将介绍影响肾脏功能的运动种类、强度，肾疾病动物模型、运动疗法的影响以及糖尿病肾病患者运动和降压药并用疗法的效果，以期制定出与病情、轻重相对应的生活活动和运动处方。     

心力衰竭诊断和治疗的进展专辑（一） 心力衰竭的治疗目的是改善预后

心力衰竭诊断和治疗的进展专辑（一）　心力衰竭的治疗目的是改善预后矢崎义雄心力衰竭是心脏病患者的最终临床表现，是机体不能泵出足够血量的状态。因此，心力衰竭是直接威胁生命的严重临床表现，强调迅速诊断同时进行正确的治疗是很重要的。心力衰竭的正确治疗，重要的...