持续质量改进在简化护理病历书写中的应用

护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1]。为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,我们实施简化护理文件书写,依据持续质量改进(CQI)的质量管理理论,使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中,不断     

简化护理文书中存在的问题及对策

<正>2010年年初,卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现"把时间还给护士,把护士还给病人"的目标,提高患者对护理服务的满意度。我国医护比例不合理,护士配置不足,简化护理文书书写是非     

护理记录书写中存在的问题及对策

我院自2003—12始,病房护士根据护理级别书写护理记录,将原有的交班本简化为备忘录。护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。它能系统真实的反映患者的病情变化及护理情况,但在实际工作中,护士（师）在书写中记录时会有些不足。现将书写过程中存在的多种问题进行剖析并提出改进措施,报告如下。     

表格数字化护理记录单的临床应用

目的为了更好地开展"优质护理服务示范工程",简化护理文书书写内容,缩短护士书写护理文书的时间,达到"把时间还给护士,把护士还给患者"的目标。方法我院设计了数字化表格式记录单,取代了原有的护理记录。结果改革后的护理文件书写时间较以往相比,每个病区每天平均节省了90~120 min。患者对基础护理工作的满意率100%;患者对护理工作的满意率99%。结论表格数字化护理记录单的运用提高了护理记录的书写质量,提高了患者对护理工作的满意度。     

表格式护理书写在全脑血管造影书写中的应用

目的 探讨表格式护理书写(全脑血管造影护理记录单)在全脑血管造影书写中应用。方法 选择2011年3月至9月的临床护士60位,同时书写表格式护理书写和传统护理书写各60份,比较两者书写在不同时间段的耗时差异。结果 通过分析,表格式护理书写和传统护理书写在不同时间段的耗时比较有统计学意义(P<0.05)。结论 表格式护理书写可以将时间还给护士,把护士还给患者,提高患者满意度,夯实优质护理服务。     

不同编制护理人员护理文件书写质量分析

目的通过对住院病历质量检查，探讨正式护士与招聘护士在护理文件书写方面的质量差异。方法选择入院时间在2007年10～12月住院病历共计126份，逐例逐项检查，对照本院住院病历质量评分标准评定，分别对不同编制的护理人员书写的护理质量进行对照分析，然后进行统计学处理。结果正式护士与招聘护士在护理书写质量方面存在一定差异（P〈0．05）。结论招聘护理人员护理文件书写质量偏低与各自的学历、主观能动性及素质有一定关系。因此加强对护理人员的培训，树立主人翁意识，培养慎独修养，可以提高护理文件书写质量。     

移动电脑在优质护理病房的应用效果观察

为贯彻落实卫生部的精神,我院积极开展工作,深入解读"优质护理示范工程"的内涵,严格实施责任制整体护理,简化书写,把时间还给病人。为确保护士把时间还给病人,及时落实各项护理工作,我科增设了5台移动电脑有效提高了患者对健康教育、     

表格式护理记录书写指南在耳鼻咽喉科的应用探讨

目的 探讨表格式护理记录书写指南在五官科的应用效果.方法 对照组资料选定2007年10月～2009年2月在我科住院的120例病人的护理记录,实验组资料选定2009年3月～2010年5月在我科住院的120例病人的护理记录,两组病人的护理记录均采用我科自行设计表格式护理记录,对照组护理记录由责任护士常规记录,实验组护理记录组织学习并应用表格式护理记录书写指南由责任护士进行记录.结果 应用表格式护理记录书写指南前后,两组护理记录书写质量比较,经统计学分析,P值均＜0.05,差异具有统计学意义.结论 应用表格式护理记录书写指南来指导临床护士书写护理记录是可以保证书写的完整性、及时性、动态性和规范性,从而提高了表格式护理记录的书写质量.     

提高护理文件书写质量探讨

护理文件是护士对患者病情在住院期间的客观记录,具有重要的法律效力。本文拟探讨如何规范护理文件书写格式和方法,从而提高护理文件书写质量,提高整体医疗质量,构建和谐医患关系。     

简化护理文书书写中存在问题及对策

目的:探讨简化护理文书书写方法、质量控制和管理措施,持续提高护理文书书写质量.方法:通过对250份在架和出院病历的护理文书抽查,针对问题进行分析,采取相应对策,及时反馈、指导、改进.结果:通过改革护理记录的内容和形式,对存在的问题进行分析整改后,书写合格率由原来的90%上升至97%,患者满意度由95%上升到98%,平均每天用于护理书写时间减少了120 min.结论:针对简化护理文书书写中存在的问题,采取相应措施,有效地减少了因书写中出现的失误,提高护理文书书写质量及患者的满意度.     

简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索

目的 通过积极采取措施进行护理病历书写改革,探索简化护理记录的有效方式.方法 设计并实施"医嘱备忘录"和"护士交班备忘录",来代替医嘱本和护士交班本,并自行设计问卷对临床各科室不同年资、不同学历的医生、护士分别进行抽样调查,以评价其应用效果.结果 问卷调查结果显示:护士对简化措施的满意度为100%,医生满意度亦高达98%以上,护士每天用于书写各项护理记录耗费的时间明显缩短.结论 实施简化护理记录的措施以后,直接护理时间相对延长,患者对护士工作的满意度增加.     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

基层医院病区责任护士工作现状调查与分析

目的 明确基层医院整体护理模式病房责任护士工作定位,真正做到以患者为中心,促进整体护理持续发展.方法 对内外科6个不同专科12名责任护士每日实施护理项目时间及患者需求、满意度作跟踪调查.结果 病历书写、治疗、基础护理、专科护理、新患者处置、其他等项目分别占每日工时构成比26.6%、24.3%、15.2%、12.3%、9.7%、11.9%;外科责任护士基础护理时间明显多于内科,P＜0.05,其余护理项目实施时间内外科比较,差异无统计学意义(P＞0.05).患者对与治疗相关的需求总体满意度较高,而与生活护理、健康宣教相关的护理项目总体满意度较低.结论 责任护士工作现状影响整体护理发展,让责任护士用更多的时间"贴近临床、贴近患者"是深化护理改革的关键.     

浅谈提高护理文书的书写意识

护理文书是执行医嘱和护士对住院患者的客观记录。护理文书书写是关于科研教育，患者评估，法律依据的重要内容之一。因此，有必要提高《医疗事故处理条例》等有关法律法规意识，规范护理文书书写。     

肿瘤科床边护理层级责任制工作模式

总结了床边护理层级责任制在肿瘤患者中的应用方法,包括构建工作模式,实施弹性排班,加强健康宣教,配备充足设施.认为开展护理层级责任制工作模式,增强了护士工作的主动性,不仅使护士将健康教育落到实处,使护士在床边护理的时间增加,患者对护士工作满意度也得到了提高.     

护理记录程序的建立与应用效果研究

目的探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程。方法通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确。结果实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P0.05)。结论设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的。同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性。     

重症患者表格式护理记录的设计与应用

探讨自行设计重症患者表格式护理记录的临床使用效果.分析传统记录的缺点,设计了表格式护理记录,用数字或代码代替相关文字内容,书写过程简单化,减少了护理记录书写占用的时间,使护士有更多的时间在床边直接护理患者,护士对表格式护理记录的满意率达到100%.表格式护理记录既简化了护理记录,又能方便的获得护理信息,使记录更为客观、真实,有效提高了护理质量.     

表格式护理记录单的临床应用

护理文件书写是病历的重要组成部分,它包括了体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重症护理记录单、手术患者记录单。一般及危重症护理记录单是护理人员对患者住院过程的病情变化及接受干预的原始记录。而现有的记录方式往往是主观格式客观记录,护士所花费在记录上的时间较多。为此卫生部在2010年年初,提出简化护理文件书写,     

组内责任制整体护理在创伤骨科工作中的应用效果研究

目的 探讨组内责任制整体护理在创伤骨科工作中的应用效果.方法 将200例骨折患者分为观察组和对照组各100例,观察组实行组内责任制整体护理模式,对照组实行功能制护理模式,比较两组责任护士基础护理合格率、护理文件书写合格率,两组患者对护理工作的满意度及对相关疾病的健康宣教知识的知晓率.结果 观察组基础护理质量、护理文件书写合格率分别为93.8％,100％,对照组分别为75.0％,81.3％,两组比较差异有统计学意义(x2分别为12.622,6.404;P ＜0.05).观察组患者满意度、健康知识知晓率分别为99.0％,95.0％,对照组分别为90.0％,73.0％,两组比较差异有统计学意义(x2分别为11.338,9.329;P ＜0.05).结论 创伤骨科开展组内责任制整体护理能够有效提高基础护理质量、护理文件书写质量,提高患者对护理工作的满意度、对相关疾病的健康宣教知识的知晓率.     

神经内科开展优质护理的实践与成效

总结了神经内科开展优质护理服务的实践经验和成效,包括统一思想,提高认识,转变护理服务观念;简化护理记术书写,把时间还给护士,把护士还给病人;实行责任大包干,改变护理模式;加强护士语言行为服务规范学习,创建病区护理文化;制订绩效考核制度,调动护士的积极性;严格落实各项核心制度,确保护理质量与安全;根据<住院病人基础护理服务项目>的要求,做好基础护理.认为优质护理服务能提高护士护理服务理念,增强护士的主动服务意识,提高病人的满意度.