28. Hepatologische Gesichtspunkte

Zusammenfassung Nach Leberresektionen ist die Leberzellinsuffizienz eines der schwerwiegendsten postoperativen Syndrome. Das Risiko eines Leberversagens sollte mittels quantitativer Tests der Leberfunktion (z. B. Galaktoseeliminationskapazität, Bromsulphthaleinelimination, Aminopyrin-Atemtest) präoperativ erfaßt werden. Die Behandlung des Leberversagens umfaßt neben einer unterstützenden Therapie und neben der üblichen Komabehandlung auch die Gabe spezieller Aminosäurengemische. Nach Shuntoperationen ist die portosystemische Encephalopathie das wichtigste postoperative Syndrom. Bisher ist es nicht möglich, dieses Syndrom durch Patientenselektion oder durch spezielle Operationsmethoden zu verhindern. Für seine Behandlung stehen jedoch wirksame Therapieverfahren zur Verfügung.     

Sklerosierungstherapie der Krampfadern

Zusammenfassung Die Sklerosierung ist eine weltweit ausgeübte und anerkannte Behandlungsmethode der Krampfadern. Ihre Komplikationsrate erscheint gering. Die Grundkenntnisse werden in speziellen Kursen der wissenschaftlichen Gesellschaften vermittelt, die Erfahrung lässt sich in der persönlichen täglichen Routine validisieren. Vor allem kommt es auf die Beachtung der Indikationen und der Kontraindikationen an, um gute Erfolge zu verzeichnen und ernsthafte Nebenwirkungen zu vermeiden. Zur Behandlung der Stamm- und Perforansvarikose ist die Verödungstherapie im Prinzip nicht geeignet.Es sind verschiedene internationale Schulen der Sklerosierungstechnik bekannt. Neuere Varianten der Behandlung wie die ultraschallgeführte oder die Schaumsklerosierung versuchen, auch die Stamm- und Perforansvarikose in den Indikationsbereich einzubeziehen, können aber keine Langzeitergebnisse vorlegen. Im Anschluss an die partielle Saphenaresektion oder an die selektive Perforansdissektion darf von der Verödung eine Optimierung des Behandlungserfolges v. a. in ästhetischer Hinsicht erwartet werden.Von größter Bedeutung ist die frühe Erkennung und situationsgerechte Therapie der Nebenwirkungen. Für den Patienten sind ästhetische Residuen wie Pigmentierungen, Matting, kleine Hautnekrosen oder Rezidive manchmal sehr belastend, sodass es zu juristischen Auseinandersetzungen mit dem Therapeuten kommt. Die versehentliche intraarterielle Injektion wird glücklicherweise nur sehr selten beobachtet, zeigt dann aber einen dramatischen Verlauf, der möglicherweise bis zum Verlust der Extremität führt.     

Was wird aus den nicht osteotomierten rachitischen O-Beinen?

Zusammenfassung Dem rachitischen O-Bein liegt als ursächlicher Faktor eine Krankheit, eben die Rachitis zugrunde. Eine sinnvolle Therapie soll daher vor allem in der Behandlung dieser Grundkrankheit bestehen. Diese Behandlung soll der Kinderarzt übernehmen. Erklärt der Kinderarzt, daß die interne Therapie lückenlos und ausgiebig durchgeführt wurde, und bestehen die Verkrümmerungen trotzdem nach 1–2 Jahren weiter, dann soll man osteotomieren.Da beim X-Knie die Ätiologie nicht so klar liegt, wird man öfter als beim O-Bein zu einer operativen Stellungskorrektur gezwungen sein. Da man mit der Operation aber nicht die Ursache, sondern nur eine ihrer Folgen beseitigt, muß man um so mehr mit Rezidiven rechnen, je weiter der Patient vom Abschluß des Wachstums noch entfernt ist. Die guten Erfolge einer kausalen Behandlung beim O-Bein sollten Ansporn sein, auch beim X-Knie nach kausalen Faktoren zu suchen.Mit 5 Textabbildungen (8 Einzelbilder)     

Supraglottische Beatmungshilfen in der Notfallmedizin

Zusammenfassung Die Sicherung der Atemwege bei Notfallpatienten ist zentrales Kriterium einer suffizienten präklinischen Therapie. Das zuverlässige Beherrschen alternativer Techniken zur Sicherung der Atemwege gestattet die Oxygenierung und Ventilation des Patienten, wenn Routineverfahren—in der Regel die endotracheale Intubation—nicht erfolgreich sind. Mindestens eine der im Folgenden diskutierten supraglottischen Beatmungshilfen sollte deshalb für jeden Notfallpatienten unmittelbar zur Verfügung stehen.Der Kombitubus ebenso wie der EasyTube besitzen 2 Lumina und können sowohl blind manuell als auch mit Hilfe eines Laryngoskops platziert werden. Larynxtubus und Larynxmaske ermöglichen eine Ventilation des Patienten nach manueller Positionierung. Jede dieser supraglottischen Beatmungshilfen kennzeichnet bestimmte Vor- und Nachteile, die vor dem Einsatz bei Notfallpatienten gegeneinander abgewogen werden müssen. Wegen der großen Vielfalt der zur Verfügung stehenden Techniken bedarf es generell eines planmäßigen Vorgehens im Rahmen eines Algorithmus. Dieser dient neben der Vorbereitung der Ausrüstung und der Schulung des Personals auch einer effizienten Entscheidungsfindung während des Handelns unter Zeitnot.     

Differentialdiagnose und operative Therapie mediastinaler Erkrankungen

Zusammenfassung An Hand von 43 eigenen Fällen werden Symptomatik, Differentialdiagnose, operative Therapie und Ergebnisse bei verschiedenen mediastinalen Erkrankungen geschildert. Bei den Verletzungen des Mediastinums wird besonders auf die Problematik in der Behandlung der verschiedenen Ursachen des mediastinalen Schockzustandes hingewiesen. Die Therapie der akuten, phlegmonösen Mediastinitis ist trotz Operation und antibiotischer Behandlung noch nicht zufriedenstellend. Frühest möglicher Zeitpunkt der Operation erscheint der beste Weg.Bei der Diagnostik mediastinaler Tumorprozesse ergibt sich eine deutliche Verbesserung der präoperativen Diagnosestellung durch Phlebographie, Isotopenradiogramm und Mediastinoskopie.Bei deroperativen Behandlung erscheint es wichtig daraufhinzuweisen, daß die Malignisierungsrate der benignen Tumoren so hoch ist, daß jeder Mediastinaltumor operationsbedürftig ist. Besondere Beachtung wird auf die Tatsache gelegt, daß bei jüngeren Patienten auch ungünstig erscheinende maligne Mediastinaltumoren und metastatische Prozesse im Mediastinum erfolgreich angegangen werden können. Die Kombination von Operation, Bestrahlung und cytostatischer Therapie verbessert die Ergebnisse.Mit 17 TextabbildungenHerrn Professor Dr. Dr.h.c. Dr.h.c. Dr.h.c.K. H. Bauer zum 75. Geburtstag gewidmet.     

Das Mittellappen-Lingula-Syndrom (M-L-Syndrom)

Zusammenfassung Die anatomischen und pathologisch-anatomischen Eigenheiten des Mittellappens rechts und der Lingula links sind ähnlich. Auf Grund dessen halten wir es für gerechtfertigt, die Krankheitsprozesse in diesen beiden Lungenabschnitten unter der gemeinsamen Bezeichnung des Mittellappen-Lingula-Syndroms (M-L-Syndrom) zusammenzufassen. Es handelt sich um eine vorwiegend entzündliche Erkrankung, deren Entstehung durch die besonderen Bronchusverhältnisse begünstigt wird, so daß exogene Noxen leichter wirksam werden können. Daneben können Tumoren und traumatische Einwirkungen dasselbe Krankheitsbild entstehen lassen. Die Diagnostik ist schwierig, und in den meisten Fällen müssen dazu sämtliche diagnostische Methoden herangezogen werden. Die differentialdiagnostische Abgrenzung zwischen den bösartigen Tumoren und den übrigen Krankheitsprozessen ist im Hinblick auf Früherkennung und-behandlung des Carcinoms besonders wichtig, so daß bei Erkennung eines Malignoms die Diagnose nicht mehr M-L-Syndrom lauten darf. Die charakteristischen differentialdiagnostischen Merkmale werden dargelegt. Die Behandlung des M-L-Syndroms ist zunächst konservativ, später bei chronischer Entzündung chirurgisch. Die Therapie des Bronchialcarcinoms erfordert von vornherein eine radikale chirurgische Maßnahme. Die Gegenüberstellung der intern und chirurgisch behandelten Fälle zeigt, daß die operative Behandlung für das M-L-Carcinom aussichtsreich ist und auch bei den Folgezuständen von chronisch-entzündlichen Prozessen meist zu guten Ergebnissen führt.Mit 24 TextabbildungenHerrn Prof. Dr.A. Fromme zum 80. Geburtstag freundlichst gewidmet.     

Die Stressfraktur des tarsalen Os naviculare Ursache—Diagnostik—Therapie—Prophylaxe

Stressfrakturen am Kahnbein des Fußes stellen häufig ein diagnostisches und therapeutisches Problem dar. Primär muss vor allem an diese Verletzung gedacht werden. Die Ursachen liegen in einer falschen und/oder Überbelastung des Os naviculare, wie sie zum Beispiel bei Läufern oder jungen Rekruten vorkommt. Das MRT und die Szintigraphie können als erstes die Diagnose sichern. Die Therapie unverschobener, nicht dehiszenter Frakturen ist die Domäne der konservativen Gipsbehandlung mit voller Entlastung. Die Behandlung der Wahl bei verschobenen, dehiszenten, alten oder nicht verheilten Brüchen stellt die direkte Verschraubung evtl. mit Anfrischen des Knochens oder in Spezialfällen auch einer Knochenplastik dar. Das rechtzeitige Erkennen der Erkrankung und eine suffiziente Behandlung bieten eine große Erfolgschance, um die Patienten wieder zurück an ihre gewohnte Betätigung zu bringen. Eine entsprechende Prophylaxe mit Änderung des Bewegungs- und Belastungsablaufs in Kombination mit orthopädietechnischen Behelfen ist aber unabdingbar.     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Zusammenfassung Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

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Die akuten massiven Oesophagus-, Magen-und Duodenalblungen

Zusammenfassung Die akuten massiven Intestinalblutungen stellen in jedem Falle ein ernstes Krankheitsbild, allerdings mit sehr unterschiedlicher Genese, dar, mit welchem wir relativ häufig konfrontiert werden. Diese Blutungen stellen in jedem Einzelfalle den Arzt vor eine sehrschwierige Entscheidung und erfordern den Einsatz aller diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Dabei muß die Therapie stets eine individuelle, je nach Art und Lokalisation des Grundleidens, je nach Alter und Allgemeinzustand des Kranken und je nach den vorhandenen Stoffwechselstörungen, insbesondere aber von den jeweiligen Kreislaufverhältnissen, sein. Trotz aller Fortschritte ist die Mortalität bei einer massiven Intestinalblutung nach wie vor eine relativ hohe, und zwar sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung. Am günstigsten ist sie bei der Elektivbzw. bei der Intervalloperation, am schlechtesten bei der konservativen Behandlung und der Sofortoperation. Nachdem jedoch infolge Rezidivblutung vielfach das Stadium zur Intervalloperation nicht erreicht werden kann, wird auf Grund eigener Erfahrungen und auch der Mitteilungen des Schrifttums empfohlen, bei der Behandlung der massiven Blutung des Intestinaltraktes aktiver zu werden und mehr als früher die Frühoperation, nicht aber die Sofortoperation anzustreben.Herrn Prof. Dr.Hans. v. Seemen zum 70. Geburtstag gewidmet. Im Auszug vorgetragen auf dem Internationalen Kongreß für Chirurgie, Orthopädie und Traumatologie in Budapest am 27. Oktober 1966.     

Komplementär- und Alternativmedizin in der Uroonkologe

Zusammenfassung Die große Gruppe von Phytotherapeutika, homöopathischen und antroposophischen Medikamenten unterliegt den Bestimmungen der besonderen Therapierichtung und impliziert ein vereinfachtes Zulassungsverfahren. Im Vergleich zu konventionellen Therapeutika auf dem Gebiet der Onkologie werden unkonventionelle Medikamente z. T. ohne Prüfung auf Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit im Rahmen von Anwendungsbeobachtungen verabreicht und durchlaufen nicht die klassische onkologische Prüfung. Unkonventionelle Therapeutika sind nicht mit Placebopräparaten gleichzusetzen. Aufgrund eines möglichen immunmodulierenden Effekts sind Langzeitnebenwirkungen, auch auf die Progression von Tumoren nicht immer sicher auszuschließen. Eine Indikation zur routinemäßigen Anwendung unkonventioneller Therapeutika ist zur Zeit in der urologischen Onkologie nicht belegt. Eine wissenschaftliche Prüfung gemäß den Kriterien der Evidence-Based Medicine (EBM) wird gefordert.Gesicherte Ergebnisse zur Behandlung mit unkonventionellen Medikamenten in der Uroonkologie werden im vorliegenden Beitrag vor dem Hintergrund des jeweiligen Methodenspektrums dargestellt.     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.     

Prophylaxe der Fettembolie durch Blutdrucksenkung

Zusammenfassung Die Prophylase der Fettembolie mit Blutdrucksenkung wird begründet und beschrieben. Ihre Pathogenese, unter Berücksichtigung der EinteilungLetterers in eine primäre und sekundäre Form, gibt die theoretische Erläuterung unseres Vorgehens. Die möglichst frühzeitige Anwendung der Prophylaxe bei Verletzten im Schockzustand über die Dauer von 5 Tagen erscheint um so notwendiger, da eine wirksame Therapie noch nicht bekannt ist. Der Hauptwert der Prophylaxe liegt dabei nicht auf blutdrucksenkenden Medikamenten — obwohl diese hier nutzbringende Verwendung finden — sondern auf der Überlegung, daß eine Blutdruckerhöhung bis zum Normalwert oder gar darüber hinaus verhindert werden soll. Dies erreicht man besonders durch Vermeidung von Kreislaufmitteln und blutdrucksteigernden Infusionen. Bei Behandlung Schwerverletzter wird die kombinierte Therapie mit Hypotonie und Hypothermie beschrieben und ihre Vorteile dargelegt. Durch diese Methode läßt sich ein weiterer Schub einer primären wie auch eine sekundäre Fettembolie verhindern.Die theoretischen Vorstellungen und praktischen Erfahrungen berechtigen zu der Annahme, daß das beschriebene Verfahren ein wertvolles Hilfsmittel bei der Behandlung Fettemboliegefährdeter sein wird.     

Das arthrogene Stauungssyndrom

Zusammenfassung Das arthrogene Stauungssyndrom ist als Krankheitsentität im Rahmen der chronischen venösen Insuffizienz anzusehen. Es entspricht der Dermatolipofasciosclerosis regionalis, also dem Stadium III des Sklerose-Faszien-Scores. In der CEAP-Nomenklatur sind die Folgeerscheinungen der chronischen venösen Insuffizienz an den Faszien und Gelenken nicht repräsentiert.Die Krankheit kommt als Ursache des chronischen Ulcus cruris venosum oft vor. Es können sowohl morphologische als auch funktionelle Veränderungen am Venensystem dafür verantwortlich gemacht werden. Die Kardinalsymptome sind neben dem "unheilbaren" Geschwür noch der fixierte Spitzfuß mit der Rekurvation im Kniegelenk. Seltener tritt das arthrogene Stauungssyndrom bei Versteifungen der Knie- oder Hüftgelenke auf. Vom chronischen venösen Kompartmentsyndrom unterscheidet es sich dadurch, dass die intrakompartimentären Strukturen, also die Muskulatur, nicht alteriert sind.Das arthrogene Stauungssyndrom lässt sich verhüten, wenn die Behandlung rechtzeitig einsetzt. Das bezieht sich auch auf die Eingriffe der Faszienchirurgie. Zur chirurgischen Therapie gehören die Homans-Operation und die laterale Muskeltranspositionsplastik. Natürlich müssen alle Möglichkeiten der physikalischen Behandlung ausgeschöpft werden.

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17. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Zusammenfassung Zu den Überlegungen über die Operationsindikation bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gehört auch, die Belastbarkeit der Patienten mit einzubeziehen. Nach Scheitern der konservativen Therapie ist bei der Colitis ulcerosa und der Diverticulitis eine kausale und kurative chirurgische Therapie möglich. Die Situation ist beim Morbus Crohn grundsätzlich unterschiedlich. Konservative und chirurgische Therapie sind nur symptomatisch, sie führen nicht zur endgültigen Heilung des Patienten. Die Belastung durch die Therapie und das Operationsrisiko müssen dem Gewinn an Lebensqualität für einen bestimmten Zeitraum gegenübergestellt werden. Die Analyse des eigenen Krankengutes zeigt, daß das Operationsrisiko geringer und kalkulierbarer geworden ist.     

CME-Fortbildung und europäische Weiterbildung

Zusammenfassung Continuing Medical Education (CME) kann als Fortbildungsaktivitäten definiert werden, die dazu dienen, bekanntes Wissen zu erhalten und zu entwickeln und wo nötig zu verbessern. Ebenso gilt dies für die manuellen Fertigkeiten und das Erlernen neuer Methoden sowie die Verbesserung der professionellen Darstellung und der Beziehungen des Arztes zu seinem Patienten, damit dieser die bestmögliche Therapie erhält. Dies ist in Zeiten einer sich rasch verändernden medizinischen Welt von zunehmender Bedeutung. Es gibt eine berufliche Verantwortung aller praktizierenden Ärzte — auch hinsichtlich der Darstellung ihres Berufes in der Öffentlichkeit.Die meisten CME-Aktivitäten werden nicht europäisch, sondern auf nationaler Ebene geregelt. Für europäisch anerkannte CME ist das European Board of Vascular Surgery (EBVS) der UEMS verantwortlich mit seinem Committee for Continuing Medical Education. Für die Anerkennung wurden Leitlinien erstellt, an die sich Bewerber für europäisch zertifizierte CME zu halten haben. Das EBVS ist nicht der Ausrichter der CME.Die Aktivitäten wurden nun auf praktische Übungen, Trainingskurse und Workshops ausgeweitet, wobei endovaskuläre Maßnahmen an Bedeutung gewinnen. Diskutiert wird auch die Einrichtung von Gefäßzentren mit europäischer Zertifizierung.     

Beitrag zur Diagnose und orthopädischen Behandlung des Bandscheibenprolapses

Zusammenfassung Die Arbeit versucht eine kritische Darstellung der Hauptpunkte der Anamnese und des klinischen und röntgenologischen Befundes des Bandscheibenprolapses (BP) zu geben, unter Bezug auf die pathologischanatomischen und physiologischen Gegebenheiten. Die Häufigkeit der einzelnen Symptome und Zeichen wird an Hand des eigenen Materials ausgezählt. Ein großer Teil der Fälle läßt 3 voneinander meist scharf abgegrenzte Stadien unterscheiden: das Stadium der chronischen Kreuzschmerzen, das Lumbagostadium und das Stadium der ausstrahlenden Schmerzen. Die beiden ersten Stadien können übersprungen werden. Mit Nachdruck wird auf die Bedeutung der Röntgenleeraufnahme hingewiesen, die bisher vielfach unterschätzt wurde. Ihre Brauchbarkeit sowohl für die Höhendiagnose als auch für die Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen, insbesondere der Neuritis lumbosacralis im SinnePettes, wird ausführlich erläutert.Unsere heutigen Kenntnisse sind für die Beurteilung des Ursachenzusammenhanges Unfall-BP noch vielfach unzulänglich. Es werden einige vorläufige Richtlinien vorgeschlagen, nach denen eine Begutachtung erfolgen könnte.Die konservative orthopädische Behandlung des BP im Durchhang mit Anlegung eines Gipsmieders für 5 Wochen wird eingehend geschildert unter Betonung der besonderen Vorzüge der Lachgasnarkose. Die Zahl der so behandelten Fälle beträgt bei der Korrektur 112. Die vorläufigen Ergebnisse der Methode ermuntern dazu, das Verfahren in größerem Rahmen zu überprüfen, mit dem Ziel einer brauchbaren Abgrenzung gegenüber dem operativen Vorgehen.Mit 2 Textabbildungen.     

Indikation, Technik und Ergebnisse des konventionellen thorakoabdominalen Aortenersatzes

Zusammenfassung Die konventionelle chirurgische Therapie zur Behandlung des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas stellt die größte Herausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Die schwerwiegendste Komplikation ist der ischämische spinale Schaden, dessen Ausmaß bestimmt, ob der Patient eine Paraplegie oder eine Paraparese entwickelt. TAAA Typ I, II und III sind die ausgedehntesten Aneurysmen, die mit einem höheren Prozentsatz von pulmonalen, viszeralen, renalen und spinalen Komplikationen behaftet sind. Unsere eigenen Ergebnisse in Bezug auf postoperative Gesamtsterblichkeit und spinale Komplikationen sind schlechter als die jener Gruppen, welche mehr und mehr Linksherzbypass, kardiopulmonalen Bypass und andere Umleitungstechniken einsetzen. Allerdings werden unsere Ergebnisse in dieser Arbeit über einen sehr langen Behandlungszeitraum dargestellt. Die jüngsten Ergebnisse mit regelmäßigem Einsatz eines extraanatomischen Shunt sind ebenfalls deutlich verbessert, werden aber später separat dargestellt.Ein wesentlicher Faktor zur Verbesserung der operativen Ergebnisse erscheint im eigenen Krankengut auch eine bessere Selektion der Patienten. Die Überwachung der spinalen Funktion während der Operation, entweder durch motorisch evozierte Potenziale oder durch die von uns entwickelte spinale somatosensorische evozierte Technik erbringt eine kontinuierliche Information während der Aortenabklemmung über die spinale Blutzufuhr und ist sehr hilfreich, eine unzureichende Durchblutung zu entdecken, die immer zusätzliche Reimplantationen von Interkostal- und Lumbalarterien nach sich ziehen sollte.Die anatomische Quelle der spinalen Blutversorgung beim einzelnen Patienten kann bei einem Drittel aller präoperativen Arteriographien nicht identifiziert werden, deshalb erscheint uns das spinale Monitoring unverzichtbar. Da spinale und andere Organkomplikationen bei Typ-I-, II und -III-Patienten auch bei sehr erfahrenen Arbeitsgruppen nach wie vor hoch sind, kommt die endovaskuläre Therapie mehr und mehr als hilfreiche Ergänzung, als Komplettmethode oder in Form der Hybridtechnik in die Diskussion, da in einzelnen Fällen überraschende Frühresultate erzielt worden sind. Allerdings erfordert der langstreckige Aortenersatz eine Revaskularisation aller abgehenden Arterien auf anderem Wege, bevor das Aneurysma durch eine endovaskuläre Stent-Graft-Prothese ausgeschaltet werden kann.Einzelne Literaturmitteilungen versprechen, dass die Häufigkeit spinaler Komplikationen geringer sei als nach konventioneller chirurgischer Therapie, allerdings zeigt der Vergleich mit den Resultaten der erfahrensten chirurgischen Arbeitsgruppen keinen überzeugenden Unterschied. Die Verbesserung der endovaskulären Technologie ist zukünftig zu erwarten, und bis zum Erscheinen von Mitteilungen über ausgedehntere Erfahrungen bleibt nach unserer Ansicht die konventionelle Chirurgie die Basis aller Entscheidungen, zumal die Haltbarkeit der Stent-Graft-Prothesen in den letzten Jahren nicht zufriedenstellend war. Im Augenblick sollte bei unklaren und Hochrisikofällen die individuelle Therapie mit Spezialisten diskutiert werden.     

Der Einfluß des Allgemeinzustandes und der Lungenfunktion auf das Behandlungsergebnis bei Bronchialcarcinom

Zusammenfassung Bei 126 Patienten mit Bronchialcarcinom, deren Operabilität als fraglich zu bezeichnen war, wurden außer der Feststellung des Tumorstadiums die Ventilationsreserven und der klinische Allgemeinzustand auf Grund eines Wertstufensystems mit dem Ziel beurteilt, die Zuordnung der Kranken zu dem jeweiligen Therapieverfahren (Operation, R.ö-Bestrahlung, symptomatische Behandlung) vornehmen und das Therapieergebnis vergleichen zu können. Von diesen 126 Patienten wurden 65 operiert, 46 röntgenbestrahlt, 15 symptomatisch behandelt.Die Überlebenszeit der Operierten war nur unwesentlich höher als die der übrigen Kranken. Sofern keine schwere Zweiterkrankung vorlag, war für die Überlebensdauer nur das Ausbreitungsstadium des Carcinoms von entscheidender Bedeutung.Demgegenüber wirkten sich ein schlechter Allgemeinzustand, verminderte Atemreserven oder höheres Alter der Patienten innerhalb der einzelnen Kollektive nicht auffallend nachteiliger aus.Das angewandte Wertstufensystem zur Beurteilung des Allgemeinzustandes und der Ventilationsreserven zeigte sich für den vorgenommenen Vergleich als wertvoll.Eine ausreichende Orientierung über den Allgemeinzustand ver-mittelte jedoch bereits die Fähigkeit der Patienten, eine Wegstrecke von etwa 1 km beschwerdefrei zurückzulegen.Es wurde auf die Verfahren eingegangen, die für eine routinemäßige präoperative Beurteilung erforderlich sind.Mit 6 Textabbildungen     

Die Indikationsstellung zur konservativen und operativen Behandlung geschlossener Nierenverletzungen

Zusammenfassung Die Spätergebnisse subcutaner Nierenverletzungen sind nach Literaturberichten bisher nicht optimal. Die Mannigfaltigkeit traumatischer Nierenschäden erfordert stets eine dem Einzelfall angepaßte Behandlung. Jede einseitig orientierte Therapie führt letztlich zu schlechten Behandlungsergebnissen. Das gilt in gleichem Maße für die konservativ-abwartende, die organerhaltende-chirurgische und die radikale chirurgische Therapie. Dreh- und Angelpunkt für die Verbesserung der Behandlungsergebnisse ist die Indikationsstellung für die optimale Therapie. Die zentrale Schaltstelle für die Indikation ist die sichere und rasche post-traumatische Röntgendiagnostik. Die Ausscheidungspyelographie ist nur als Übersichtsmethode zu werten, wobei alle prognostisch günstigen Fälle einer konservativen Therapie zugeführt werden können. Bei Verdacht auf schwere Nierenverletzung klärt die Renovasographie die Art und den Umfang der Verletzung bis in die Details und stellt bei funktionsfähigen Nieren mit Querrupturen die Weiche für die optimale organerhaltende Therapie. Stärkere Blutungen bei der Nierenquerruptur sind keine Indikation für die Nephrektomie, sie können praktisch immer bei rechtzeitigem Eingreifen chirurgisch beherrscht werden, ohne daß die Niere geopfert werden muß. Nur inkurable Gefäßstielverletzungen und die totale Zerreißung einer Niere erfordern die Nephrektomie. Die röntgenologische Klärung verletzter Einzelnieren ist besonders dringlich. Zur Vermeidung von Spätschäden ist schon bei kleineren Parenchymeinrissen mit retroperitonealem Hämatom eine chirurgische Versorgung notwendig, besonders aber bei schweren Nierenverletzungen mit Eröffnung des Nierenhohlsystems. Muß eine Einzelniere wegen inkurabler Verletzungen entfernt werden, kann durch chronische Dialyse und evtl. Nierentransplantation das Leben des Patienten erhalten werden.     

Einschätzung der Volumenreagibilität beim beatmeten Patienten

Zusammenfassung Beurteilung und Steuerung des intravasalen Volumenstatus sind bei kritisch kranken Patienten sowohl intraoperativ als auch auf der Intensivstation von großer Bedeutung. Eine Hypovolämie, resultierend aus Blutungen oder Flüssigkeitsverschiebungen im Rahmen von systemischen Entzündungsprozessen ist häufig ursächlich für Kreislaufinstabilität und Hypotension. Dieses intravasale Flüssigkeitsdefizit führt zu einer Verminderung des zentralen Blutvolumens, bestehend aus dem zirkulierenden Blutvolumen der Lungenstrombahn und der Herzhöhlen. Aufgrund der reduzierten biventrikulären enddiastolischen Füllung resultiert eine geringere myokardiale Vordehnung beider Ventrikel. Gemäß des Frank-Starling-Mechanismus führt dies zu einer Reduktion der Schlagvolumina beider Ventrikel. Kann dies nicht durch eine Frequenzsteigerung kompensiert werden, fallen Herzzeitvolumen und arterieller Blutdruck konsekutiv ab. Bei bestehender Hypotension sind differenzialdiagnostisch jedoch auch ein mangelnder peripherer Gefäßtonus und damit eine Verminderung der kardialen Nachlast als auch eine myokardiale Kontraktionsminderung, z. B. im Rahmen einer Myokardischämie bzw. eines Infarktes, ursächlich in Betracht zu ziehen. Negative Effekte einer forcierten Volumengabe bzw. einer Volumenüberladung bei vermuteter Hypovolämie—nicht nur bei bereits kardial vorgeschädigten Patienten—sind neben einer möglichen Einschränkung des pulmonalen Gasaustausches durch Entstehung eines Lungenödems eine myokardiale Gefügedilatation mit konsekutivem Pumpversagen. Neben der klassischen Überwachung der kardialen Vorlast im Sinne einer Bestimmung der kardialen Füllungsvolumina kommt daher v. a. der funktionellen Einschätzung der Volumenreagibilität entscheidende Bedeutung zu. Verschiedene herkömmliche Parameter des makrohämodynamischen Monitorings, wie die Erfassung der kardialen Füllungsdrücke zentraler Venendruck (ZVD) und pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP), die echokardiographische Quantifizierung der linksventrikulären enddiastolischen Fläche (LVEDA) oder die Bestimmung des rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) bzw. des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV) mittels Thermodilution, werden zur Abschätzung der kardialen Vorlast klinisch herangezogen. Weiter wurden in jüngster Vergangenheit dynamische Parameter, wie die linksventrikuläre Schlagvolumenvariation (SVV), welche die spezifischen Interaktionen des pulmonalen und des kardiovaskulären Systems unter mechanischer Beatmung quantifizieren, speziell zur Überwachung der Volumenreagibilität bzw. zur funktionellen Überwachung der Vorlast propagiert. Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, diese verschiedenen Konzepte des Vorlastmonitorings anhand der physiologischen makrohämodynamischen Grundlagen differenziert zu beleuchten und ihre individuelle klinische Wertigkeit auf dem Boden aktueller Erkenntnisse darzustellen.