50例死亡病例护理记录的现状分析及对策

护理记录是护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的主要组成部分。也是有效的法律依据。在医疗纠纷出现时。护理记录必须在规定时间内完成。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。护理病历书写应客观、真实、完整、及时，是处理医疗纠纷的有力依据。现将我院50例死亡病例护理记录现状分析及对策报道如下。     

临床护理记录的现状调查与分析

为了解目前临床护理记录的情况，对本院260名护士进行问卷调查，结果显示，实际工作中存在护理记录不及时、漏记、不记或错记现象。因此，应规范书写护理记录，加强护理书管理，使护理记录能为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻,且神经外科病人大多数病情危重、变化快,损伤累及中枢神经系统,护理记录书写水平要求更高.因此,如何提高神经外科病人护理记录质量,使记录更客观、真实、及时、准确、完整,是护理管理者要解决的一个重要问题.     

护理记录书写中常见问题分析与对策

护理记录是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院期间病情观察和实施各项护理过程的客观记录,是重要的法律文书。近年来,随着我国医药卫生体制改革的不断深化,法律法规的不断完善,全民法律意识的提高,病人住院期间或出院后要求复印客观病历的现象逐年增多,护理文书也逐渐成     

急诊护理记录书写中存在的问题及对策

为了规范书写急诊科护理记录，自2004年10月开始，我院急诊科科内设专人进行急诊护理记录自查，共计150份，现对检查书写过程巾存在的问题进行分析并提出改进措施。     

死亡病案中护理记录常见的缺陷及防范对策

近期,我们抽取了2001年1月～2009年12月全院十一个临床科室的死亡病案926份,根据《护理文书书写规范及管理规定》,对护理记录进行了质量检查和原因分析,提出了相应对策.现报告如下.     

护理记录书写中的问题及对策

我院从2002年11月始病房护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班本变为备忘录，现将书写过程中存在的问题进行分析并提出改进措施。     

低年资护士护理记录存在问题分析及对策

我院为进一步提高低年资护士护理记录的书写质量，按照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，进行了从严把关，无论在内容还是格式上，都有了很大的进步。但是仍然存在一些问题。笔者通过终末质量检查，针对低年资护士书写的护理记录存在的问题，进行了分析并提出对策。现报告如下。     

中医护理记录中的问题分析及对策

中医护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间采取中西医护理措施的护理过程的客观记录，是反映一系列护理活动的真实性。通过记录它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是一个重要的法律依据。自2004年6月起，我院认真按照《山东省中医医疗护理文书书写规范》的要求执行，从2342份护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策。     

死亡病历中危重特别护理单书写存在的问题及对策

目的:分析危重特别护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写.方法:对死亡病历中的28份护理记录单进行检查分析.结果:护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;内容缺乏连续性;未使用医学术语;项目填写不全或有误;医护记录不一致.结论:护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范护理记录单的书写.     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

死亡病历护理抢救记录中的缺陷分析及管理对策

目的针对死亡病历护理抢救记录中的缺陷问题进行分析,制定相应的护理抢救记录书写规范,使其更加符合《医疗事故处理条例》,为医疗举证责任倒置提供客观、真实的资料,从而提高护理抢救记录书写质量。方法设计护理病历终末检查单,分为三大内容12小项,对随机抽取的300例危重护理抢救记录进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷287处,包括病情观察客观描述、准确记录抢救时间、护理记录书写及时性等多个方面缺陷问题。结论应强化护士法律意识;完善护理病历质控体系,加强对病历书写环节和终末质量检查关;建立院级护理文书书写指导小组;开展护理病历展评活动等措施。     

护理记录存在的纠纷隐患及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情观察对患者实施护理的原始文字记载，是对患者住院期间护理过程的客观、真实记录，是重要的法律文书。规范护理文件书写，提高护理记录书写水平，是当前进一步提升医院护理工作质量的一项重要内容，也是防范护理纠纷，化解医患矛盾，适应《医疗事故处理条例》中的患者有权复印护理记录和举证的要求，     

感染科43例死亡病例分析及护理对策

目的：探讨提高濒危患者抢救成功率的护理对策。方法对本科43例死亡病例进行回顾性分析,针对存在的问题,制定应对措施。结果本组病例年龄0-40岁7例,40-60岁13例,60-90岁23例;男28例,女15例;死亡原因休克11例（25.6%）,呼吸循环衰竭12例（27.9%）,脑疝2例（4.7%）,肝功能衰竭13例（30.2%）,猝死1例（2.3%）,多器官功能衰竭（MODS）3例（7%）,心衰1例（2.3%）;参与抢救N1级护士22例,N2级护士19例,N3级护士8例;死亡时间10am-10pm13例,10pm-10am30例。结论应针对濒危患者死亡过程中的影响因素,采取有效的护理措施,以提高患者抢救成功率。     

影响护理记录质量的因素分析及对策

2008年1～8月,我院护理部对2万余份出院患者的病历记录质量进行了全面分析,组织全院护士长对影响护理记录质量的因素进行分析并提出干预措施,使护理人员更加重视了护理记录的书写,质量有了明显的提高,更加符合病历书写的要求.现报告如下.     

护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策

[目的]了解护理观察记录中存在的问题。[方法]随机抽查本院住院重危病人护理观察记录100份,并进行质量检查分析。[结果]100份记录均达到了三级甲等医院对特一级病人护理观察记录考核标准的要求,其中50份以上的护理观察记录表中,扣分项目有“字迹”“措施及效果”“总体记录质量”3项,18份~49份的护理观察记录表中,扣分项目有“语句”“无执照护士有上级护士签名”“生命体征”“动态变化”“管道”。[结论]记录时字迹要清楚,杜绝或减少涂改,护理措施落实后要有效果记录,注意观察病人病情动态变化并及时记录,无执照护士记录后,上级护士一定要审核并签字等。     

浅析护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是指根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2006年1月-2007年1月我院对护理记录的书写进行了检查分析。对存在的问题进行了研究，并采取了改正和防范措施。现报道如下。     

护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策

[目的]了解护理观察记录中存在的问题。[方法]随机抽查本院住院重危病人护理观察记录100份，并进行质量检查分析。[结果]100份记录均达到了三级甲等医院对特一级病人护理观察记录考核标准的要求，其中50份以上的护理观察记录表中，扣分项目有“字迹”“措施及效果”“总体记录质量”3项，18份～49份的护理观察记录表中。扣分项目有“语句”“无执照护士有上级护士签名”“生命体征”“动态变化”“管道”。[结论]记录时字迹要清楚，杜绝或减少涂改，护理措施落实后要有效果记录，注意观察病人病情动态变化并及时记录，无执照护士记录后，上级护士一定要审核并签字等。     

临床护理记录缺陷分析与对策

目的 分析临床护理记录缺陷,提出应对措施,提高书写质量.方法 根据<四川省护理文件书写规范>(试行)要求,对我院2007年10月至12月28l份护理记录缺陷进行分析.结果 281份护理记录在沟通、病情观察、护理措施实施、重要信息、医嘱执行及书写质量等方面不同程度存在记录缺陷.结论 加强护士培训,使其把握重点环节记录,规范常规记录,提高护理记录书写质量.     

护理记录中存在问题的实证分析及对策

本文研究了护理记录中存在的问题,并运用统计学方法,对护理记录存在的问题进行了实证分析,结合实际,从法律和风险管理的角度,探讨了提高护理记录质量的可行性措施.