Epiphysenfrakturen

Zusammenfassung In der Chirurgischen Universitäts-Klinik Heidelberg wurden in den Jahren 1945–1960 103 Kinder im Alter von 3–18 Jahren behandelt. Eine Trennung in reine und durch weitere Frakturen komplizierte Epiphysenverletzungen ergab ein Zahlenverhältnis von 5350. Die meisten Verletzungen gab es zwischen dem 12. und 16. Lebensjahr. Nur dreimal war ein operativer Eingriff notwendig, in allen anderen Fällen genügte die konservative Behandlung. Neunmal mußten allerdings mehrmalige Repositionsversuche vorgenommen werden. Die Fragmentverhältnisse nach erfolgter Reposition waren in 94 Fällen gut, in neum Fällen annähernd normal und in zwei Fällen unbefriedigend. Die Nachuntersuchungen wurden 11/2–17 Jahre nach dem Unfall angestellt. Von 103 Patienten (mit 105 Epiphysenverletzungen) konnten 79 Patienten (mit 81 Epiphysenverletzungen) einer Kontrolluntersuchung unterzogen werden. In 74 Fällen waren die Verletzungen folgenlos abgeheilt. Wachstumsstörungen fanden sich lediglich bei sechs Patienten, Deformierungen in drei, Verkürzungen in zwei Fällen (2,5 und 2 cm) und in einem Fall eine Deformierung verbunden mit Verkürzung. Von diesen Wachstumsstörungen waren betroffen: dreimal der Unterarm, zweimal der Oberschenkel und einmal der Unterschenkel.Mit 14 Textabbildungen     

Basic principles of treatment in pseudarthroses and malunion of fractures of the leg

Zusammenfassung An Hand von Nachuntersuchungsergebnissen werden an speziellen Fällen die Probleme der Therapie von Pseudarthrosen aufgezeigt. Sie reicht von der äTibia pro Fibula-Operation beim Kind bis zu der Exartikulation des Beines in Fällen mit schweren Begleitverletzungen der Gefäße und der Nerven. Die hohe Komplikationsrate von medialen Schenkelhalsfrakturen läßt beim Patienten über 60 Jahren die primäre Implantation möglichst einer Hemialloarthroplastik erwägen.Bei der in Fehlstellung verheilten Fraktur des Unterschenkels muß bedacht werden, daß Valgus- und Innenrotationsfehlstellungen etwas besser toleriert werden als deren Gegenteil. Da an der Tibia die Korrektur nicht immer an der Stelle der primären Deformität vorgenommen werden kann, werden die Fixierungsmöglichkeiten für Korrekturosteotomien in diesem Bereich mit ihren Vor- und Nachteilen diskutiert.     

Die Operation der frischen Risse des medialen Seitenbandes am Kniegelenk und ihre Ergebnisse

Zusammenfassung Wir haben in einem Zeitraum von 2 Jahren 106 frische Zerreißungen des medialen Knieseitenbandes operiert. Über die ersten 50 Nachuntersuchungen wird berichtet. Es wird festgestellt, daß die operative Behandlung exakt und unter vollkommen aseptischen Kautelen ausgeführt, günstige Ergebnisse zeigte. 96% sind voll arbeits- und sportfähig, nur 4% waren schlecht. Bei Patienten über 40 Jahren und bei Arbeitsunfällen muß man mit der Indikation zur Operation vorsichtig sein, da diese Gruppe ungünstigere Nachuntersuchungsbefunde zeigte. Die besten Erfolge sind bei Sportverletzungen unter 40 Jahren zu finden. Die Behandlungsdauer kann wesentlich gegenüber der konservativen Therapie verkürzt werden und auch Fälle mit stärkster Dislokation von Bandanteilen können einer befriedigenden Heilung zugeführt werden. Dies sind die ersten Ergebnisse, über eine weitere Serie, unter Berücksichtigung der an den ersten Fällen gewonnenen Indikation, wird zu gegebener Zeit berichtet.Wichtig erscheinen noch folgende Punkte: Möglichst rasch nach dem Unfall operieren; N. Saphenus ist zu schonen, was auch beim Längsschnitt ohne wesentliche Schwierigkeit gelingt; das Kniegelenkinnere ist genau auf Nebenverletzungen zu inspizieren; die reponierten Bandteile werden mit einigen feinen Seidennähten oder Pehafil in dieser Stellung gehalten; gleich gipsen; 6 Wochen Gipsverband, davon 3 Wochen in Beugestellung von 20°, 3 Wochen in Streckstellung.Mit 1 Textabbildung (7 Einzelbilder).Herrn Professor Dr. Lorenz Böhler zum 70. Geburtstag gewidmet.     

Zur Behandlung von Überleitungsstörungen des Herzens durch Implantation eines elektrischen Impulsgebers

Zusammenfassung Die Behandlung von Reizleitungsstörungen des Herzens durch Implantation eines künstlichen Schrittmachers, stellt bei strenger Indikationsstellung eine lebensrettende und lebenserhaltende Maßnahme dar. An Hand von 24 Implantationen bei 17 Patienten muß festgestellt werden, daß die relativ kurze Lebensdauer der derzeit zur Verfügung stehenden Geräte und die zahlreichen Komplikationen technischer Natur, in kürzeren oder längeren Abständen nach der Implantation zu weiteren chirurgischen Eingriffen zwingen. Es sollte deshalb schon von vornherein ein System gewählt werden, das die Implantation und die späteren Reparaturen bei den ohnehin alten und herzgeschädigten Patienten unter möglichst geringer Belastung in Lokalanästhesie zuläßt. Die Geräte mit intrakardialer Stimulierung des Herzens erfüllen diese Anforderungen und können entsprechend unserer Erfahrung ohne Operationsmortalität implantiert werden. Da es sich um frequenzstarre Schrittmacher handelt, stellt die Parasystolie noch ein gewisses Problem dar. Dieses wird aber durch den On-Demand-Schrittmacher, der derzeit in klinischer Erprobung ist, und nach Ankündigung verschiedener Firmen in Kürze im Handel zu haben sein wird, zu lösen sein. Es ist zu hoffen, daß diese Geräte eine längere Lebensdauer und eine geringere Anfälligkeit aufweisen, als die Systeme, die uns bis jetzt zur Verfügung standen.     

31. Über das Problem,Appendicitis" in unserem 10jährigen Krankengut

Zusammenfassung An der dritten chirurgischen Klinik der Semmelweis Universität Budapest haben wir von 1976 bis 1985 862 Patienten wegen Verdacht auf akute Appendicitis operiert. Bei 111 Patienten konnte ein Beweis einer Entzündung weder makroskopisch noch histologisch nachgewiesen werden. Diese Patienten wurden unter der Diagnose chronische Appendicitis geführt, die Letalität betrug 0,8%. Bei den 751 wegen akuter Appendicitis operierten Fällen betrug die Letalität 0,5%. Bei den Patienten, die wegen chronischer Appendicitis operiert wurden und bei denen der Eingriff als sogenannte prophylaktische Appendektomie gilt, waren die Komplikationen sowie die Letalität größer, als in der wegen akuter Appendicitis operierten Gruppe. Deshalb werden die aus prophylaktischen Gründen durchgeführten Appendektomien bei uns nicht befürwortet.     

Die Verwendung von Kunstharzen in der Knochenchirurgie

Zusammenfassung Metacrylatpräparate finden in der Knochen- und Hüftchirurgie immer mehr dankbare Anwendungsgebiete. Sie haben sich bei Frakturen von Patienten mit osteoporotischen Knochen oder bei Tumoren mit pathologischen Frakturen sowie zur Fixation von Schenkelkopfprothesen im Schenkelschaft und von künstlichen Pfannen im Acetabulum bewährt. Bei der Totalprothese von Charnley zeigt die Teflonpfanne vorzügliche mechanische und biologische Eigenschaften. Da jedoch eine evtl. cancerogene Wirkung der unter Druck implantierten Kunstharze nicht von der Hand zu weisen ist, sollen diese Stoffe vorläufig nur in Ausnahmefällen angewendet werden. Für die Behandlung von frischen Knochenbrüchen und Pseudarthrosen kommt die Anwendung von Palacos bei physiologischen Verhältnissen schon deshalb kaum in Frage, weil der Kunststoff nicht abgebaut werden kann. Wegen seiner guten Verträglichkeit, seiner Stabilität und der langen Reaktionslosigkeit seiner Umgebung scheint er aber als Platzhalter in der Knochenchirurgie sehr geeignet.Mit 8 (15) Textabbildungen     

Die perkutane Kompressionsplatte zur Behandlung pertrochantärer Frakturen

Zusammenfassung Operationsziel Anatomische Reposition und minimalinvasive Stabilisierung pertrochantärer Frakturen mit der perkutanen Kompressionsplatte (PCCP). Sofortige postoperative Vollbelastung. Indikationen Pertrochantäre Frakturen. Kontraindikationen Pertrochantäre Frakturen, die nicht geschlossen reponiert werden können, subtrochantäre Frakturen und reverse oblique fractures (AO/OTA 31-A3). Operationstechnik Der Patient wird auf einem Extensionstisch gelagert. Das Femur distal der Fraktur wird durch eine dorsale Repositionshilfe (PORD [posterior reduction device]) unterstützt. Reposition der Fraktur durch geschlossene Manipulation. Perkutanes Einführen der Platte über eine proximale laterale Inzision. Die Platte wird mit Hilfe einer Zange über eine zweite, mehr distal gelegene Inzision an den proximalen Femurschaft angelegt. Einbringen der Gleitschrauben durch die Platte in den Schenkelhals und Sicherung der Platte am Femurschaft mit drei zusätzlichen Schrauben. Abschließend Vervollständigung der Frakturstabilisierung mit einer zweiten Schenkelhalsschraube. Ergebnisse Von 130 Patienten mit einer pertrochantären Fraktur, die zwischen Mai 2000 und Dezember 2001 mit der beschriebenen Technik in der Hadassah-Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie, Jerusalem, Israel, behandelt wurden, konnten 108 in diese Studie eingeschlossen werden. Das Patientenalter lag bei durchschnittlich 81 Jahren (± 8 Jahre). Die durchschnittliche Operationszeit betrug 67 min, der Krankenhausaufenthalt lag bei 11,5 Tagen. 40% der Patienten benötigten während des Krankenhausaufenthalts keine Bluttransfusion, wohingegen 8,3% mehr als drei Erythrozytenkonzentrate erhielten. Komplikationen traten bei vier Patienten auf: in zwei Fällen Implantatversagen, das erfolgreich mit Kompressionshüftschrauben (CHS) behandelt wurde, und eine Pseudarthrose, die mit einer Arthroplastie behandelt wurde. Der vierte Patient hatte eine Beinverkürzung von 3 cm, die mit einer Schuherhöhung ausglichen wurde. Drei Patienten entwickelten eine Infektion, wovon eine ein chirurgisches Débridement erforderte.(Übersetzt von R. Attal, Innsbruck)     

Indinavir-Urolithiasis bei HIV-positiven Patienten

ZusammenfassungZielsetzung Indinavirsulfat (Crixivan^®) ist ein Proteaseinhibitor, der seit 1996 erfolgreich bei der Behandlung HIV-positiver Patienten eingesetzt wird. Etwa 10% aller Patienten entwickeln unter Indinavirtherapie Harnsteine aus reinem Indinavir, die röntgenologisch in der konventionellen Abdomenübersichtsaufnahme und in der Nativspiralcomputertomographie nichtschattengebend sind. Anhand 20 eigener Patienten sollen Behandlung und Prophylaxe der durch Indinavir bedingten Urolithiasis dargestellt werden.Material und Methoden 20 HIV-positive Patienten entwickelten nach 5- bis 8-monatiger (durchschnittlich 6,3 Monate) Therapie mit Indinavir (3-mal 800 mg/Tag p.o.) eine Urolithiasis. Hierbei litten 17 Patienten unter einer akuten einseitigen Nierenkolik mit sonographisch darstellbarer Obstruktion des Nierenbeckensystems. Drei Patienten bekamen eine schwere Azotämie ohne den sonographischen Befund einer Harnstauungsniere. Bei allen Patienten wurde als konservative Therapie die Flüssigkeitszufuhr gesteigert, sodass eine Urinproduktion von mindestens 2 l/Tag erreicht wurde. Der Urin wurde mit L-Methionin angesäuert, dabei war der angestrebte Urin-pH-Wert 5,3–5,8. Des Weiteren wurde das Indinavir für eine Woche abgesetzt. Einige Patienten wurden zusätzlich endoskopischen Maßnahmen (Ureteroskopie, DJ-Katheter, Nephrostomie) unterzogen.Ergebnisse Bei allen Patienten mit durch Indinavir bedingten Harnleitersteinen wurde die Obstruktion beseitigt und bei allen 3 Patienten mit beidseitiger Indinavir-Verstopfungsniere wurde die Nierenfunktion normalisiert. Die Steigerung der Flüssigkeitszufuhr, besonders während der ersten 2 h nach Medikamenteneinnahme und auch nachts, konnte als alleinige Maßnahme erfolgreich die rezidivierende Bildung von durch Indinavir bedingten Harnsteinen verhindern.Schlussfolgerung Die Trias Indinavirtherapie, Nierenkolik mit sonographisch darstellbarer Dilatation des Nierenbeckensystems, Fehlen von schattengebenden Konkrementen bei Patienten ohne Steinanamnese sollte immer Anlass zur klinischen Verdachtsdiagnose einer Indinavir-Urolithiasis geben. Dasselbe gilt, wenn statt einer Nierenbeckendilatation eine Niereninsuffizienz ohne Steinanamnese und ohne Ursache für ein prärenales Nierenversagen in Verbindung mit Indinavirtherapie und dem Fehlen von schattengebenden Konkrementen auftritt. Dies ist eine endscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche konservative Therapie.     

6. Die „offenen” spinalen Schmerzoperationen (anterolaterale Chordotomie und kommissurale Myelotomie) in der modernen Schmerzbekämpfung

Zusammenfassung Von den offenen Schmerzoperationen am Rückenmark haben heute nur noch die anterolaterale Chordotomie und die kommissurale Myelotomie als Routinemaßnahmen Bedeutung. Die offene thorakale Chordotomie ist indiziert bei malignen Prozessen der unteren Körperhälfte, wenn zusätzliche neurologische Störungen in der oberen Körperhälfte mit Sicherheit vermieden werden sollen. Die offene zervikale Chordotomie wird heutzutage in der Regel nur noch bei Versagen der percutanen Chordotomie oder der Neurostimulationsverfahren zur Anwendung kommen. Die kommissurale Myelotomie bleibt besonderen Fällen in Spezialkliniken vorbehalten. Trotz neuerer Erkenntnisse und modernerer Methoden kann aber auf die offenen Eingriffe noch immer nicht verzichtet werden.     

Eine neue minimal-invasive arthroskopische Technik zur Akromioklavikulargelenkrekonstruktion

ZusammenfassungHintergrund Für die operative Versorgung von Akromioklavikular(AC-)gelenkverletzungen gibt es eine Vielzahl von Operationsmethoden. Neben teils schlechten Ergebnissen und hohen Komplikationsraten stellt die Invasivität mancher Operationen ein weiteres Problem dar. Deswegen wurde in unserer Abteilung ein neues minimal-invasives, arthroskopisch gestütztes Verfahren zur AC-Gelenkrekonstruktion entwickelt und in einer 1. Serie eine prospektive Studie zum Outcome nach Operation von Rockwood-IV- und -V-Verletzungen durchgeführt.Methoden Zielkriterien waren postoperative Schulterfunktion (Constant-Score), Patientenzufriedenheit bezüglich Funktion und Kosmetik, radiologisches Ergebnis, sowie Komplikationen der neuartigen Operationsmethode.Ergebnisse 13 Patienten mit Rockwood-IV- oder -V-Verletzungen wurden in dieser 1. Serie operiert. Davon konnten 12 in die Studie eingeschlossen werden, es gab einen drop out. Nach einem durchschnittlichen Follow-up von 9 Monaten kam es zu folgenden Ergebnissen: durchschnittlicher Constant-Score=97; alle Patienten waren mit der Funktion und Kosmetik zufrieden oder sehr zufrieden; radiologisch kam es im Vergleich zur Gegenseite in 2 Fällen zu Subluxationen zwischen 2–4 mm im AC-Gelenk; bei den restlichen 10 Patienten konnte keine Dislokation oder eine maximale Dislokation von 2 mm festgestellt werden, was als anatomisch gewertet wurde. Intra- und perioperativ kam es zu keinen Komplikationen.Schlussfolgerungen Anhand der vorliegenden Ergebnisse denken wir, dass es sich um eine sichere Operationsmethode zur anatomischen Rekonstruktion bei AC-Gelenkverletzungen handelt. Weitere, vergleichende Studien mit größeren Kollektiven müssen allerdings folgen, um die Ergebnisse zu verifizieren.     

Einfluss des C-Leg-Kniegelenk-Passteiles der Fa. Otto Bock auf die Versorgungsqualität Oberschenkelamputierter

ZusammenfassungHintergrund: Das mikroprozessorgesteuerte C-Leg Kniegelenksystem stellt eine große Verbesserung in der Versorgung Oberschenkelamputierter dar. Dies liegt besonders an der Kombination Mikroprozessor + Hydraulik, die eine elektronische Schwung- und Standphasensteuerung erlaubt. Es wird erwartet, dass der Patient sicherer und leistungsfähiger wird und eine Annäherung an das natürliche Gangbild erreicht. Die Klinische Prüfstelle hat 7 Kriterien dieses funktionellen Zugewinns definiert, den die Patienten bei Nutzung des C-Leg erreichen können. Nach Empfehlung des Herstellers sind die Indikationen für dieses Kniegelenksystem: einseitig Oberschenkelamputierte mit Mobilitätsgrad uneingeschränkter Außenbereichsgeher (AK 3) oder uneingeschränkter Außenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen (AK 4), wenn gleichzeitig eine zusätzliche Behinderung oder ein weiterer Befund wie Berufstätigkeit o.ä. vorliegt. Ziel der Studie: Die Indikationsstellung des Herstellers soll kritisch überprüft werden. Darüber hinaus wird die Frage gestellt, ob die Indikationsstellung über die Mobilitätsgrade hinaus verfeinert werden muss, z. B. im Sinne einer Binnendifferenzierung. Aus diesem Grund konzentriert sich die Studie nicht auf das Passteil, sondern auf das System Patient + C-Leg. Somit wird das C-Leg gegen die bisher getragene Versorgung des Patienten getestet. Dabei wird angenommen, dass dies eine akzeptable Versorgung darstellt.Patienten/Ergebnisse: Bislang nahmen 25 Patienten der AK 2 (5), AK 3 (13), und AK 4 (7) an der Studie teil. 23 dieser Patienten — mit Ausnahme jeweils eines Patientes der AK 2 und AK 3 — wiesen eine Funktionsverbesserung bei mindestens einem Kriterium auf. Aber nur 3 Patienten erfüllten 6 bzw. 7 der Kriterien der Funktionsverbesserung.Fazit: In allen Aktivitätsklassen haben mehrfachbehinderte Patienten einen funktionellen Zugewinn durch das C-Leg in Bezug auf mindestens ein Kriterium. Auch Patienten der AK 2 können einen erheblichen funktionalen Zugewinn mit dem C-Leg Kniegelenksystem erzielen. Voraussetzung dafür ist, dass keine wesentliche Einschränkung der Stumpfbeweglichkeit, des Muskelstatus oder der kognitiven Fähigkeit vorliegt. Aktive Patienten (AK 3, AK 4) profitieren in den meisten der vorliegenden Fälle. Einige hochaktive Patienten der AK 4 beklagen jedoch, dass sie sich durch das elektronische Kniepassteil fremdbestimmt fühlen.Unter Mitarbeit von: S. Bieringer; D. Gisbertz; M. Gurk; T. Kretschmer; L. Linkemeyer; C. Müller-Gliemann; R. Schmidt; D. Schulze Frenking; J. Wühr     

Behandlung der ausgedehnten chronischen Osteomyelitis

Zusammenfassung Diese Arbeit befaßt sich mit Krankheitsfällen von ausgedehnter Osteomyelitis. Der Verfasser zeigt an Beispielen, daß auch in den Fällen, bei denen eine gründliche Beseitigung des entzündlich veränderten Knochens nicht möglich ist, unter antibiotischem Schutz, vorbereitender Allgemeinbehandlung und Beachtung von Einzelheiten des operationstechnischen Vorgehens noch Heilungen erzielt werden können. Zur Behandlung der ausgedehnten Beckenosteomyelitis wird die tangentiale Trepanation des Darmbeins als eigene Methode empfohlen. Als weniger belastender Eingriff wird ihr gegenüber der Totalresektion der Vorzug gegeben.Mit 8 TextabbildungenHerrn Professor Dr. K. Lindemann zum 60. Geburtstag gewidmet.     

Voluntary micturition after intradural nerve anastomosis

ZusammenfassungHintergrund Für den Neurourologen ist eine der größten Herausforderungen die Wiederherstellung der willentlich steuerbaren Miktion bei Patienten mit einer kompletten Querschnittlähmung.Tiermodelle Carlsson u. Sundin publizierten 1968 über die Wiederherstellung der Blasenfunktion durch eine Nervenanastomose oberhalb der spinalen Verletzung . Später wurde im Ratten- und Katzenmodell ein Reflexbogen unterhalb der Querschnittsverletzung durch eine Nervenanastomose erzeugt, wodurch die Blase vermittelt durch einen starken Hautreiz entleert werden kann.Richtungsweisende Forschung In Berichten über Zell- bzw. Gentherapie wurden kleinere Nervendefekte repariert oder Stammzellen i.v. appliziert, um unmittelbar nach der Verletzung die Regeneration positiv zu beeinflussen.Klinische Gegenwart Bereits 1967 wurde über die nervale Rekonstruktion der Harnblase bei Patienten berichtet. In zwei Fällen wurde durch die intradurale Anastomose zwischen Th12 und S2+3 nach 8–12 Monaten die Miktion wieder willkürlich möglich. Durch Modifikation der Op.-Technik wurde neben der sensorischen Reinervation die Wiedererlangung der genitalen Reflexe in 72% der Fälle erreicht. Xiao et al. publizierten bei einem Mindest-Follow-up von 3 Jahren einen 67%igen Miktionserfolg nach einem Jahr mittels eines somatischen Reflexbogens unterhalb der Querschnittsläsion durch Anastomose der Vorderwurzel von L5 auf S2/3 unilateral.Fazit Die Zelltherapie bedarf noch weiterer Fortschritte bis zur Anwendung am Patienten. Schon heute sollte bei ausgewählten Patienten eine Therapie der neurogenen Blase bei Rückenmarkverletzung angeboten werden. Derzeit sollten diese Op.-Techniken, wie am UKT angeboten, nur in Zentren durchgeführt werden, die über entsprechende Erfahrung damit verfügen und ein Follow-up zur Evaluation dieser Techniken gewährleisten können.     

Koronarchirurgie bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung Die linksventrikuläre Dysfunktion ist der wichtigste Faktor, der die Überlebensprognose bei koronarer Herzerkrankung (KHK) beeinflusst. Sie ist ebenso der wichtigste Risikofaktor bei Bypass-Operationen im Endstadium der KHK. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, wie eine präoperativ bestehende linksventrikuläre Dysfunktion das Langzeitüberleben nach Bypass-Operation beeinflusst. Patienten und Methodik Am Deutschen Herzzentrum Berlin wurde zwischen 4/1986 und 12/2000 bei 1751 Patienten (1440 Männer/311 Frauen) mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 10–30% eine koronare Bypassoperation durchgeführt. Das Durchschnittsalter lag bei 59,2 Jahren. Hauptindikation zur Operation war der Nachweis von ischämischem Myokard (hibernating myocardium) in der Myokardszintigraphie, Echokardiographie und in einigen Fällen in der Magnetresonanztomographie und der Positronenemissionstomographie. Ergebnisse Die Operationsletalität betrug 7,1%. Die aktuarische Überlebensrate berechnete sich auf 87,6% nach 2 Jahren, auf 76,0% nach 5 und auf 53,3% nach 9 Jahren. 455 Patienten hatten eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 10–20%. Bei ihnen lag die Überlebensrate nach 2 Jahren bei 79,8%, nach 5 Jahren bei 63,0% und nach 9 Jahren bei 45,7%. Folgerungen Wir folgern, die Koronarchirurgie kann auch bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zur Verlängerung der Lebenserwartung genutzt werden. Die Prognose ist gut, wenn ein präoperativer Nachweis eines hibernating myocardium gelingt.     

Zur Osteoarthropathie hypertrophiante pneumique (Bamberger-Marie) als Frühsymptom des Bronchialcarcinoms

Zusammenfassung Klinischer Hinweis auf die wesentliche Bedeutung der Osteoarthropathie hypertrophiante pneumique (Bamberger-Marie) für die frühzeitige Erkennung des Bronchialcarcinoms und Beschreibung des Krankheitsbildes.Von sieben im vergangenen Jahr in unserer Klinik beobachteten Fällen hatten vier das Vollbild des vonBamberger 1889 undPierre Marie 1890 beschriebenen Syndroms; die übrigen zeigten unvollständige Formen. Bemerkenswert ist, daß die histologische Untersuchung in 5 von 7 Fällen ein medulläres, nicht oder wenig verhornendes Plattenepithel-Carcinom ergab.Die für das Leiden typischen polyarthritischen Beschwerden waren nur in einem Fall als O. h. p. erkannt worden. Nach den Mitteilungen im Schrifttum und den eigenen Erfahrungen dauert es 3–10 Monate, bis nach dem Auftreten der rheumaartigen Beschwerden das eigentliche Grundleiden erkannt wird. In der Mehrzahl der Fälle ist dann das Bronchial-Neoplasma so weit fortgeschritten, daß eine Operation nicht mehr möglich ist.Hieraus läßt sich die wichtige Schlußfolgerung ableiten, in jedem Fall einer rheumatoiden Polyarthritis mit Trommelschlegelfingern an die O. h. p. zu denken und die Lunge zu untersuchen. Lungentumoren können hierdurch frühzeitiger erfaßt werden und haben eine größere Aussicht auf Operabilität.Mit 7 Textabbildungen     

Das Bauchaortenaneurysma

Zusammenfassung Das Bauchaortenaneurysma (BAA) ist eine Erkrankung des älteren Menschen. Bei 90% der Patienten ist die infrarenale Aorta befallen. 80% der Bauchaortenaneurysmen werden als Zufallsbefund bei der Sonographie des Abdomens diagnostiziert. Im asymptomatischen Stadium ist das Verhältnis zwischen Behandlungsrisiko und Rupturrisiko für die Operationsindikation maßgeblich. Operationsindikation besteht bei einem maximalen Querdurchmesser von 5 cm, sofern der Gesundheitszustand des Patienten eine operative Rekonstruktion gestattet sowie bei Patienten, die — mit oder ohne Ruptur — Syptome zeigen. Risikofaktoren, die das Auftreten eines Aneurysmas begünstigen, sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, Hyperlipidämie sowie Alter und Geschlecht. Die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur steigt mit zunehmender Aneurysmagröße.Operationstechnisch stehen heute zwei Behandlungsverfahren zur Verfügung: die offene Interposition einer Kunststoffprothese und die endovaskuläre Implantation eines Stentgrafts. 30-Tage-Letalität, Frühkomplikationsrate und Dauer des stationären Aufenthalts liegen signifikant höher bei den Patienten, die konventionell operiert werden, während bei der endovaskulären Methode das Auftreten von Spätkomplikationen und die Notwendigkeit von Reinterventionen bislang häufiger ist. Lebensqualität, Patientenkomfort und kürzere Rekonvaleszenzzeit sind weitere Argumente für die endovaskuläre Methode. Zurzeit laufende prospektiv-randomisierte Studien werden zeigen, ob die Langzeitergebnisse der endovaskulären Behandlung den Einsatz dieser Technik rechtfertigen.     

7. Operative Methodenwahl beim fortgeschrittenen Magen-Carcinom

Zusammenfassung Jedes Magen-Carcinom, welches das Stadium pT₂pN₀pM₀ überschritten hat, muß als fortgeschrittenes Carcinom eingestuft werden. Die kurative Resektion erfordert das Einhalten von Sicherheitsabständen, aboral, am Duodenum, 3 cm, oral 5 cm beim intestinalen und 10 cm beim diffusen Typ. Die Milz sollte aus lokalen und allgemeinimmunologischen Gründen erhalten bleiben, wenn der Hilus nicht befallen ist. Eine sorgfältige Ausräumung der Lymphknoten ist anzustreben, wenn immer möglich sind aber die oesophagealen Äste der A. gastrica sinistra zu erhalten. 80 Jahre nach der ersten erfolgreichen Gastrektomie gibt es noch keine multizentrische prospektive Studie, welche eine schlüssige Aussage über die verschiedenen Operationsverfahren erlaubt. Das Resektionsverfahren hat 4 Bedingungen zu erfüllen: optimale Lebensqualität, kurze Hospitalisation, Einfachheit in der Durchführung und niedrige Komplikationsrate. Uns hat sich als Routineverfahren die Roux-Y-Anastomose (End-zu-Seit) mit einem kurzen Blindsack und einer ableitenden Schlinge von mindestens 35 cm Länge bewährt. Die Interposition nach Seo-Longmire-Gütgemann ist anspruchsvoller und den Patienten mit einer guten Prognose vorbehalten. Interesse verdienen auch die Jejunoplicatio nach Siewert und Peiper, der Tübinger Ersatzmagen und die pouch nach Hunt-Lawrence. Doch sind unsere eigenen entsprechenden Erfahrungen zu gering. Unsere letzte Konsekutivserie von 45 totalen Gastrektomien ergab eine postoperative Letalität von 3 Patienten bzw. 6,6%.     

Die Kleeblattplatte zur Versorgung der Humeruskopffraktur

Zusammenfassung In der vorliegenden prospektiv angelegten Studie wurden die funktionellen und radiologischen Ergebnisse von 62 Patienten mit Humeruskopffraktur, die mittels einer Kleeblattplatte versorgt wurden, postoperativ nach 14 Wochen und nach einem Follow-up von durchschnittlich 75 Wochen untersucht. Bei 9 (14,5%) Patienten handelte es sich um eine dislozierte 2-Segment-Fraktur, in 36 Fällen waren es 3-Segment-Frakturen (58%, zusätzliche Tuberculum majus- oder Tuberculum minus Absprengungen), bei 13 Patienten (21%) waren es 4-Segment-Frakturen und bei 4 (6,5%) Patienten Luxationsfrakturen. Die physiotherapeutische frühfunktionelle Behandlung begann ab dem 3. postoperativen Tag.Folgende Komplikationen wurden beobachtet: 2 subkutane Wundinfekte (3,2%), 2 Hämatome (3,2%), eine temporäre neurologische Beeinträchtigung des N. axillaris (1,6%). Es kam nur bei 4 (6,5%) Patienten zur Ausbildung einer Humeruskopfnekrose (3-mal partiell, 1-mal total), bei 2 Patienten wurde ein Verfahrenswechsel durchgeführt (3,2%): beide Male führte eine erhebliche Varusstellung im Verlauf zu einem klinisch schlechten Ergebnis.Um eine im Verlauf aufgetretene schlechte Beweglichkeit zu verbessern, wurden nach radiologischer Durchbauung im Rahmen einer Metallentfernung 8 Arthrolysen (12,9%) und 10 Akromioplastiken (16,1%) durchgeführt.In der vorliegenden Studie erreichten unsere Patienten nach Versorgung einer Humeruskopffraktur mittels offener Reposition und innerer Fixation mit Kleeblattplatte durchschnittliche 77±13 im Neer-Score (NS) und 72,4±18 im Constant-Score (CS) funktionelle Ergebnisse bei niedriger Komplikations- und Revisionsrate. Bei 59% der behandelten Patienten konnte ein gutes oder sehr gutes Ergebnis im Constant-Score erreicht werden.Auch Patienten mit komplexen 4-Fragment-Frakturen kamen durchschnittlich auf 72,7 Punkte im Constant-Score (gut). Als wichtige Parameter, welche das funktionelle Ergebnis beeinflussen, konnten wir die Exaktheit der Tuberculum majus-Refixierung, die ausreichend tiefe Lage der Kleeblattplatte und eine Reposition des Humeruskopfes unter Vermeidung einer Varisierung herausarbeiten.     

Präoperative Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität bei Diabetikern zur Einschätzung des Blutdruckverhaltens während der Anästhesieeinleitung

ZusammenfassungHintergrund Bei Diabetikern kann es als Folge der kardiovaskulären autonomen Neuropathie (CAN) im Verlauf einer Narkose zu ausgeprägten Blutdruckabfällen kommen. Eine einfache Methode zur Erkennung der CAN ist die in Ruhe gemessene Herzfrequenzvariabilität (HRV). Es sollte überprüft werden, ob zwischen der präoperativ gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung ein Zusammenhang besteht.Patienten und Methodik Untersucht wurden 35 Diabetiker, bei denen ein ophthalmochirurgischer Eingriff in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde. Die HRV wurde am Vortag der Operation anhand der coefficient of variation (CV), der root mean squared successive difference (RMSSD) und des Powerspektrums bestimmt. Die Narkose wurde mit Thiopental und Fentanyl eingeleitet und mit Enfluran/N₂O fortgesetzt; es wurde nach Relaxation mit Vecuronium intubiert. Patienten, bei denen während der Einleitungsphase der systolische Blutdruck unter 90 mmHg abfiel, wurden der Gruppe H (hypoton), die übrigen der Gruppe N (normoton) zugeteilt. Die Gruppen wurden hinsichtlich der HRV und weiterer Variablen verglichen.Ergebnisse Dreizehn Patienten entwickelten im Rahmen der Anästhesieeinleitung eine Hypotension (Gruppe H). In Bezug auf die demographischen Daten waren die Gruppen vergleichbar. Die Parameter der HRV waren [mit Ausnahme der spektralen Leistung im Low-frequency- (LF-)-Band des Powerspektrums] in Gruppe H signifikant niedriger als in Gruppe N. Gemessen an der Häufigkeit pathologischer Messwerte fanden sich die größten Gruppenunterschiede hinsichtlich der spektralen Leistung im Mid-frequency- (MF-)-Band des Powerspektrums und insbesondere in Bezug auf den CV. Bei Patienten mit normalem CV betrug die Inzidenz der Hypotension nach der Anästhesieeinleitung 11%, bei pathologisch vermindertem CV jedoch 65% (p=0,002).Schlussfolgerung Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen den signifikanten Zusammenhang zwischen der präoperativ, in Ruhe gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung bei Diabetikern. Insbesondere die Bestimmung des CV, die ohne großen Aufwand innerhalb weniger Minuten möglich ist, kann für die präoperative Risikoeinstufung dieser Patienten von Nutzen zu sein. Die Anwendung der komplizierten, traditionellen Testmethoden zur Erkennung der CAN scheint überflüssig zu sein.