医保基金该不该结余

一边是百姓看不起病，一边是医保基金每年都结余，这种矛盾如今出现在很多地方，城镇职工的医疗保险和农村的合作医疗都不例外。对此有人说“医保基金出现结余就是地方政府的失职”，认为医保基金就应该完全用于参保人员看病报销，不应出现结余；但也有人认为医保基金有结余是未雨绸缪、居安思危的体现。本期辩论会邀请了医保报销的患者、医疗机构中的医保报销负责人以及社会学家等等，就“医保基金该不该结余”的话题展开辩论。     

医保基金总额控制下医院医保精细化管理实践与效果分析

目的探究在医保基金总额控制下航空总医院对医保进行精细化管理的实践与效果。方法利用2015～2018年航空总医院的职工医保患者数据,纵向和横向比较2016年医保精细化管理实施前后主要监控指标的变化。结果实施总额控制下的医保精细化管理后,在保证服务质量的前提下,基本医疗保险费用控制效果明显,医保基金使用也更加合理。结论医保精细化管理有利于医院在总额控制下合理利用医保基金和加强医保质量指标控制。     

从医保机构角度探讨城镇职工基本医保基金的全面监管

城镇职工基本医疗保险基金是保障城镇职工基本医疗权益的重要资源。作为基金主要管理部门的医保机构,对于其合理支付、安全运行责无旁贷。本文以医保机构为视角,从医保机构自身建设、定点医疗机构及零售药店管理、参保人员管理、医保机构外部监管角度,全面阐述对城镇职工基本医疗保险基金的监管,以保证基本医疗保险基金安全有效运行。     

卡介苗纳入医保药品目录可行性研究及对医保基金预算的影响

目的为卡介苗(BCG)进入医保药品目录遴选及其医保报销价格的确定提供参考。方法采用Excel软件建立BCG医保基金预算影响分析模型,目标人群流行病学数据来源于文献分析,市场份额数据及替代比例来源于市场销售数据,直接医疗成本数据来源于医疗机构数据采集、文献分析及专家咨询。结果若BCG纳入医保药品目录,未来3年(2020年至2022年)医保基金支出将分别增加2.57亿元、2.85亿元、3.10亿元,分别占医保基金总支出的0.014 40%,0.015 97%,0.017 39%;敏感性分析显示,医保基金支出与分析参数同向变动,基础分析结果稳健。结论若将BCG纳入医保药品目录,2020年至2022年总体将增加0.017 39%的医保基金支出,可通过降低药价来减少对医保基金的影响。     

医保改革扬帆统筹基金护航——首都600万职工将成为医疗保险制度改革的最大受益者

我国50年代建立起来的公费医疗、劳保医疗制度，对保障城镇职工的身体健康，维护社会稳定，促进我国的经济建设方面，曾发挥了积极的作用。但随着社会主义市场经济体制的建立和国有企业改革的不断深化，旧的医疗保障制度已难以解决市场经济条件下职工的基本医疗保障问题，弊端日益暴露，其存在的缺陷日益突出：一是国家财政和用人单位包揽过多，费用增长过快；二是对医疗机构和职工个人缺乏有效的制约机制，浪费现象严重；三是公费、劳保医疗保险的社会化程度低，职工享受的医疗保险待遇差别较大，苦乐不均；四是覆盖范围小，一部分职工得不到基本的医疗保障。特别是在一些生产经营状况不好的国有企业里，许多职工医疗费长期得不到报销，医疗费拖欠现象比较严重，如此种种，现行的公费医疗和劳保医疗制度已经到了难以为继、非改不可的时候。 　　改革开放以后，为寻求符合市场经济要求的新的城镇职工医疗保险制度，各地开始对医疗保险制度进行有益的改革与探索。在深入总结全国医疗保险制度改革经验的基础上，国务院作出了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)(以下简称《决定》)，《决定》明确提出要在全国范围内建立起适应社会主义市场经济体制要求、保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。     

关于医保基金与药械企业货款统一结算的探索与创新

长期以来,很多药械生产企业资金回款情况不及时导致运营成本增加,甚至资金链断裂,难以生存。2017年福建省率先开拓,实行医保基金与药械企业统一结算,有效的解决企业资金回流问题,给其他省份提供了参考依据。实行医保基金与药械企业货款统一结算,降低了企业交易成本,提高药械的供应保障能力,同时解决了医院、医保、药械企业三者之间的债务困局。     

创新药物医保制度供给策略的思考

近几年随着医疗技术的快速发展和人民健康需求的不断增长,创新药物和疗法不断涌现.然而创新药物普遍价格偏高,这给患者和社会带来了沉重的经济负担,极大限制了其可及性.因此,对创新药物进行药物经济学评价,从安全、有效、经济的维度明确药品使用价值,并通过设计合理的医保制度,利用有限的资源助力最大程度地改善群众健康状况,是当前亟待...     

医保基金监管中临床药物使用的常见违法违规问题

通过国谈创新药准入和药品目录更新,越来越多有效的治疗药物被纳入医保基金支付,在满足参保患者用药需求的同时减轻医疗费用负担,但在监管中发现药物临床使用中滋生一些医保违法违规行为。同时,随着药品集采、“双通道”药品、医保支付方式改革等新政策的落地,以及“互联网+医疗”等医疗新业态的发展,监管中也发现一些新问题。现结合医保监管典型案例,对临床药物使用的常见违法违规问题作一综述。     

基于医保基金监管视角的医院内部审计数据蓝图设计

随着医疗体制改革的不断推进,医院面临着医保基金监管的严峻挑战和风险。通过内部审计,实现基金监管关口前移,强化风险管理,提升风险挑战能力,是目前医院管理的诉求,也是未来发展的趋势。本文主要基于医保基金监管视角,以医院数据治理体系构建和推进为基础,结合医院内部审计业务特点和需要,设计和建立基于医保基金监管视角的医院内部审计数据蓝图。通过深入探讨数据治理及数据蓝图建设的理论体系,并以广东省A医院为例分享耗材全流程管控内部审计数据蓝图构建的具体实践,分数据集成、数据治理、蓝图构建、应用层建设四个步骤推进,以达到医保基金内部审计所需数据可视、可用、可享的坚实数据基础,助力医院内部审计迈向精细化管理的模式。     

羊水过多与新生儿体重的关系

目的：探讨羊水过多与新生儿体重的关系。方法：对去除母体，胎儿，胎盘因素的羊水过多组新生儿体重与正常妊娠组新生儿体重进行回顾比较。结果：羊水过多组的新生儿体重比正常妊娠组新生儿体重有明显增高（P＜0．01），巨大儿百分率亦高于正常妊娠组（P＜0．005）。结论：羊水过多组新生儿体重明显高于正常妊娠组，特别是巨大儿比例增高。     

医保药品目录调整之退出机制的国际经验借鉴

近期国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《2020年国家医保药品目录调整工作方案》中将拟调整的药品分为新增纳入、直接调出、可以调出及调整限定支付范围四类,并首次明确支付标准调整和调出药品的条件.医保目录动态调整、有进有出体现中国医保管理水平的进一步提升,但目前调整退出机制和具体操作办法尚有待健全完善.该研...     

医保目录动态调整背景下的创新药准入机制

<正>随着目前我国社会经济的不断发展,以及人民生活水平和医疗保障水平的不断提高,居民对创新药的需求也在日益增加。新时代医保目录的动态调整,加快了创新药进入医保目录的步伐,有利于满足临床需求、鼓励医药创新。一、动态调整组织机构的工作职能近年来,医保部门在多次目录动态调整的过程中,不断完善组织保障,为医保目录动态调整工作的开展奠定了基础,     

医保目录调整对医院抗菌药物使用倾向的影响

目的通过研究2004版《医保目录》调整对医院抗菌药物使用倾向的影响,为《医保目录》的修订提供建议。方法分析2004版《医保目录》调整前后的广州市部分医疗机构抗菌药物的使用情况,本文分析采用频度分析方法、对应分析统计方法。结果《医保目录》调整后总的趋势是医院更倾向于选择医保用药,特别是医保乙类药物。结论医院选择抗菌药物的倾向受《医保目录》的影响,《医保目录》对医疗行为的引导性作用应引起重视。     

羊水过多与新生儿体重的关系

羊水过多占妊娠1．1％～3．5％,其中约有1／3为原因不明。近年来有人将巨大儿亦列入羊水过多的病因,有报道提示羊水过多与巨大胎儿有关。对此,我们对除母体、胎儿异常及胎盘原因所致羊水过多的新生儿体重与正常妊娠的新生儿体重,进行回顾性分析。     

羊水过多与新生儿体重的关系

目的探讨羊水过多与新生儿体重的关系。方法对去除母体、胎儿、胎盘因素的羊水过多组新生儿体重与正常妊娠组新生儿体重进行回顾比较。结果羊水过多组的新生儿体重比正常妊娠组新生儿体重有明显增高(P<0.01) ,巨大儿百分率亦高于正常妊娠组(P<0.005)。结论羊水过多组新生儿体重明显高于正常妊娠组 ,特别是巨大儿比例增高。     

用于支持医保目录调整的药物经济学评价效用结果测量

效用结果测量是药物经济学研究中反映健康结果的重要指标之一,对药物经济学的评价结果影响较大。该文从效用指标、效用值测量人群、效用值测量工具、多属性效用量表类型、效用值积分体系以及效用值数据来源这6个方面,分析讨论了典型国家(地区)用于医保目录调整的药物经济学评价证据递交指南中关于效用结果测量的部分,建议中国(除香港、澳门及台湾外)在用于支持医保目录调整的成本-效用分析中使用质量调整生命年作为效用指标,优先使用间接法测量一般人群效用值,并明确不同效用值数据来源的优先级。     

医保查房的实践与体会

医院医保管理的重点是医保患者的费用控制问题,本文结合医院开展的医保查房工作实际,将开展医保查房的目的、组织形式,具体操作方法和效果评价等作了介绍,指出医保查房作为医保管理的一个方面,它是有效加强医保费用控制、提升医保管理内涵的重要抓手.     

医保药店的现状与未来

中国未来的药店,按照是否介入到新医改的大潮中,可分为两类:一类是医保定点药店;另一大类就是非医保定点药店。