一般护理记录单应用体会

护理记录是病人病情和一切护理活动的真实反映,它体现了护理质量的高低,提供诊疗的依据,是医疗纠纷处理的客观资料。我科从2002年9月起,使用一般护理记录单,对752例病人进行了一般护理记录,现将使用情况报道如下。1记录方法1 1明确记录责任人:制订记录护士一览表,除总务护士外,均要分管病人一般护理记录。1 2记录次数:二级护理病人记录2～3次/周,三级护理病人记录1～2次/周,术后前3天,每日记录1次,病情有变化,随时记录。1 3记录内容1 3 1首次记录:病人姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式、主诉、生命体征,主要的症状、体征,诊断,主要治疗…     

新生儿护理记录单的设计与应用

目的 探讨母婴同室新生儿护理记录单的设计与应用.方法 根据母婴同室的特点及新生儿护理常规设计新生儿护理记录单,将需要观察及护理的内容及信息动态、客观、连续、准确及时的记录于表格内;护士签名以及部分动态变化内容由家属签名以示对记录的内容详实的认可.结果 规范了护士对母婴同室新生儿的护理行为,避免因观察、护理不及时、不到位所引起的纠纷,减少了护理差错,完善新生儿护理记录,为医院举证提供有效的法律依据.结论 新生儿护理记录单便于护士实施观察和记录,其常规记录内容简明、扼要,内容全面,动态部分重点记录,使书写删繁就简,避免重复.一方面规范护理行为,保证护理安全,是提高护士自律行为的有效方法之一;另一方面,增强了护患交流与患方对护理行为的信任度.     

干部心血管内科手术护理记录单的设计与应用

目的探讨自行设计心血管内科手术护理记录单并应用于临床护理记录中,对护士的实施护理和记录具有指导作用。方法根据干部心血管内科常见手术术前准备、术日及术后护理观察要点,按表格系统的格式,设计了心血管内科手术护理记录单。此表应用于临床后,护士运用时直观、方便、省时、统一规范。结论表格设计具有实用性、合理性及科学性。使护士观察病情时重点突出,值得借鉴与临床推广。     

新式手术护理记录单的应用

目的介绍新式手术护理记录单的应用,保证病人围手术期的安全。方法制定统一的书写标准,严格记录质量,将术前探访内容;术中护理、用药情况、使用植入物;术后与病房交接等进行记录并归病历。结果通过新式手术护理记录单的应用,使护理人员加强了工作责任心,提高了法律意识及自我保护意识,有效地杜绝了差错事故及医疗纠纷发生。结论新式护理记录单是护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量,责任心和技术水平的主要依据,体现了术中护理的作用,反映出手术室护士的责任和思维过程,为保护患者安全,减少或避免医疗纠纷的发生提供了有力证据。     

气管切开术后护理记录单的设计与应用

气管切开术是耳鼻喉科常见的治疗手段 ,也是临床常用的抢救措施之一 ,可防止或迅速解除呼吸道梗阻 ,增加有效通气量 ,也便于吸痰、气管内滴药、加压吸氧等。但术后若护理不当 ,观察不细致 ,常会发生术后并发症 ,再度危及生命。因此 ,气管切开术后的护理是手术成败的重要因素之一。为此 ,我们设计了一套气管切开术后护理记录单 ,用于 3 0 0例气管切开术后患者 ,规范了护理行为 ,预防了术后并发症 ,提高了护理质量 ,介绍如下 :1　气管切开术后护理记录单的构成气管切开术后护理记录单 (简称记录单 )的主要内容包括 :眉栏 :患者姓名、床号、诊…     

手术室护理记录单的设计及应用

我院手术室根据手术持点，设计了一种集病人查对和术中用品清点为一体的手术护理记录单，经过两年的应用确认有实用价值。现将具体情况介绍如下：     

临床路径护理记录单的设计与应用

简化护理记录单,缩短护士书写时间,把护理工作的基本内容,以表格的形式快速记录下来,提高书写速度,把时间还给患者,这是临床护理工作所期盼的,也是卫生部对护理文书书写的要求,本院护理部设计的临床护理记录单,书写内容简洁明了、简便易学,不仅能在走临床路径的患者使用,也可用于其他住院患者,为护士节约了时间,为医院节约了成本。     

急诊患者抢救护理记录单的设计和应用

目的完善急诊抢救护理记录单,体现急救的及时性及准确性,避免医疗纠纷。方法将抢救过程中的急救处置,药物使用,病情,急诊检查等护理记录表格化。结果规范了抢救时急诊急救流程,保证了执行口头医嘱的准确性及时性,降低了医疗纠份的发生率,保障了患者的安全。结论急诊患者抢救护理记录单简单实用,具有科学性,有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。     

我院精神科护理记录单的质量分析

精神科护理记录单是记录病人从住院到出院全过程治疗时重要医疗护理文件，为提高护士书写护理记录单的水平，随机抽查本院1996年1～12月精神科住院病历的护理记录单300份，就其书写质量分析如下。一、检查内容300份护理记录单均为精神科护理记录，一份完整的记录内容包括：新人院各项记录连续3天，特级护理的病人班班记录，一级护理的每周记录1次，病情有波动的随时记录，慢性病恢复期病情稳定者每月记录1次，患者请假回家也要给予记录，出院、转科病人及时记录。二、评定标准记录及时、真实、全面，坚持科学态度和实事求是的精神，内容真实…     

长期医嘱执行记录单的设计与应用

现在医嘱由医生直接下达在医嘱单上 ,作为护理人员执行医嘱的原始资料。因此 ,完善各种护理记录 ,就成为护理改革中的重要内容。我院为防范护理纠纷 ,减少护理差错 ,依据“病历书写基本规范”的要求 ,设计了长期医嘱执行记录单。长期医嘱执行单分为肌内注射执行记录单、口服给药执行记录单和静脉输液执行记录单三种。经使用 ,认为它有推广价值 ,现介绍如下。1　长期医嘱执行记录单的设计及使用1 1　口服给药执行记录单　表格设计 :见表 1。使用方法 :医嘱下达后由办公护士负责将医嘱内容转抄在口服给药执行记录单上 ,并负责填写好执行记录单…     

规范护理记录单书写

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的记录 ,是医疗护理文件的重要组成部分 ,是《医疗事故处理条例》中实行举证倒置的原始凭证。增强法律意识 ,规范护理记录单书写 ,有利于促进医院全面正规化建设 ,而且可以有效地防范护理纠纷 ,保护病人和护理人员的合法权益。1　规范护理记录单书写的意义1 1　有助于保护护理人员的权益　医疗服务行业属于高技术、高风险的行业 ,护理人员暴露于诸多的危险之中。据中国消费者协会公布的数字 ;医疗护理纠纷投诉量在1996年～ 1999年之间增长了 10倍 ,医疗事故技术鉴定的安全数量 1999…     

浅谈书写护理记录单的体会

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，新的医疗事故处理条例(下称新条例)，对各类病人记录内容做了明确规定：一般患者记录内容包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。危重患者除记录一般患者内容外，另加出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、     

表格式护理巡视记录单在手足口病留观室的应用

2008年5月卫生部将手足口病列为丙类传染病,我院被秦皇岛市卫生局指定为手足口病筛查、治疗及重症、危重症定点收治医院.为便于观察手足口病患儿的病情变化,我院护理部按手足口病的疾病特点设计和使用了表格式护理巡视记录单,于2010年4月开始应用于临床并在工作实践中不断完善,收到良好的效果,报告如下.     

表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价

目的探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价方法,提高护理文件书写质量。方法选择在我院进行骨股骨折手术的患者160例,按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组),试验组和对照组各80例。试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行电子录入;对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01);观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P<0.01或P<0.05)。结论表格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,减少护士书写病历的工作量,临床应用效果明显优于原手写护理记录单,提高了护理病历书写的效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

新型手术护理记录单在手术室的应用

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。详细完善的手术护理记录可以有效地避免将手术器械、敷料遗忘在患者体内情况的发生。以往的记录单只是一张器械清单，而且不随病历，没有法律效力。自2004年8月1日起我院手术室开始启用了新型手术护理记录单，报告如下：     

产科一般护理记录单格式化记录的探讨

为促进护理学科的发展 ,保证病历资料的客观、真实、完整 ,保障医疗安全 ,维护医患双方的合法权益 ,要求护理病程记录日臻完善。为方便临床护理工作 ,减轻护士的工作量 ,同时书写又符合《医疗事故处理条例》的要求 ,提高工作效率 ,经过临床摸索、试验 ,总结出一套符合产科特点的格式化护理病程记录的方法 ,现介绍如下。1　方法一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 ,要求客观记录病情 ,护理措施及效果〔1〕。根据患者情况决定记录频次 ,一般情况下每周至少记录 1次 ,手术当天有术后护理情况的记录 ,…     

书写一般护理记录单存在的问题与对策

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它是病历的重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求，实施的护理措施及护理效果。通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读，发现存在以下问题，并提出了相应的对策，总结如下。     

护理记录单书写缺陷分析及对策

目的 分析护士在书写护理记录单过程中存在的缺陷并提出改进措施,规范护理记录的书写. 方法 抽取2009年1月至2011年12月共306份护理记录单进行调查回顾性分析. 结果 护理记录单中存在的主要缺陷为:记录不完整、不准确;内容缺乏连续性;重点不突出;代签名;未使用医学术语等. 结论 规范护理文书的书写对提高护理质量、维护医患双方的权益、提高护理安全具有十分重要的意义.     

临床护理记录单书写存在的问题及对策

随着人们法律意识的日益增强。新的《医疗事故处罚条例》,一方面加大了对患者的保护,但从另一方面来看,也强化了医疗机构及医务人员的责任。医疗事故举证责任倒置的出台,医护记录在医疗纠纷处理中的重要作用更加凸显。它是处理医患关系、医护关系的重要证据。要求护理记录必须客观、真实、及时、完善,无疵可挑。为此对我院患者护理记录进行认真分析,并提出相应的对策。