把握护理记录的“四性”提高专科护理水平

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,也是医生诊疗活动的依据和法律的依据,要求具有“四性”,即客观真实性、连续完整性、准确及时性、规范统一性。临床护士在护理记录方面的问题反映了护士临床护理能力和专业知识的差距,对记录内容系统准确的描述,也反映了护士的专科护理水平。1护理记录的内容护理记录的内容有:患者从入院到出院的T、P、R、BP、意识、瞳孔、出入量、各种治疗处置和用药,患者的病情动态,护理措施和效果,以及患者对治疗护理的接受程度[1]。2把握护理记录“四性”的措施2.1把握客观真实性护理记录是…     

批判性思维在护理记录书写中的应用

护理记录是护士在工作过程中重要的一项,是护士对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1].现代整体护理的新概念也要求护士在临床实践中独立判断、做出决策,这就决定了护理人员必须具备批判性思维的能力[2].     

护理记录质量过程管理

护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分[1]。它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应[2],是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,亦是衡量医院护理水平的重要指标[3]。护理记录作为护理病历的重要组成部分,分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况、护理措施和效果。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客…     

浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求

护理记录是护士对病人的生理、心理动态变化和实施护理措施后的效果 ,用医学术语加以整理和记录。[1] 发生医疗护理纠纷或事故 ,经常要审查病历中所有的文字记录材料。护理文件是病历重要组成部分 ,它包括体温单、医嘱单、护理记录单、护士交班报告等。必须从法律的角度严肃对待 ,认真填写记录。 2 0 0 2年 9月 1日《医疗事故处理条例》开始实施 ,在这种新的形势下 ,护士书写护理记录就必须要适应新形势的需要 ,认识到护理文件的法津意义 ,重视每一件护理记录的书写 ,且与医生记录一致。尤其是病情变化时要详细、准确无遗漏地描述出来 ,以免…     

影响整体护理深入开展的相关因素和对策

1　影响因素1 1　强调护理人员的短缺而放弃整体护理观念的推行。随着市场经济进入医院 ,护士人力不足将成为开展整体护理面临的主要困难之一 ,有的护士产生了一些困惑和疑虑 ,认为人数少不能开展整体护理。1 2　整体护理相关知识的缺乏。由于教育层次和知识结构限制 ,整体护理相关知识的缺乏 ,使护士难以担当多元化的角色功能和为病人提供系统的身心整体护理 ,是导致整体护理难以深入的一个重要原因。1 3　书写好护理病历就能代替整体护理。护理病历不仅是护理文书的记录 ,也是病人的护理档案 ,具有法律效力。这些必要的护理记录使有的护士…     

持续质量改进在简化护理病历书写中的应用

护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1]。为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,我们实施简化护理文件书写,依据持续质量改进(CQI)的质量管理理论,使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中,不断     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》,第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中,只有严格按照护理程序,完成相关的护理记录,才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看,也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单,在历次检查中,发现护理记录单主要存在以下问题,针对这些问题从各方面规范护理记录,避免引起纠纷。现将经验介绍如下。1护理文书书写中存在的问题1.1缺乏客观性护理…     

手术护理记录单的设计与应用

1表格设计 由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>第二十三条中规定:手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.根据上述规定,我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录,将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸,见表1和表2.     

肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用

一般护理记录单是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义[1].临床护理工作中不但护士要花费大量的时间和精力书写护理记录,而且疏于"规范"中对护理记录书写质量的要求[2].     

床边护理记录的临床应用

目的探讨床边护理记录的临床应用效果。方法按责任护士分管的床位分为观察组435例和对照组429例。两组责任护士工作内容一致,观察组的护理记录由责任护士在床边完成,对照组的护理记录由责任护士在护士站完成。比较两组护理记录缺陷数、患者受健康教育人数及患者对护士满意度。结果两组护理记录缺陷份数、患者受健康教育人数及对护士满意度比较,差异有统计学意义。结论在床边行护理记录较在护士站护理记录的效果好。     

护士长在护理记录中的管理技巧

护理记录是护理人员对病人病情的观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书犤1犦,同时也反映护士的工作能力、护理质量、护理水平的高低。而护理记录质量的优劣与护士长的质量控制、严格管理有直接的关系。我科于2004年1月开始狠抓护士的基本功,按照《医疗事故处理条例》中护理记录的要求认真学习护理记录书写规范,加强记录检查和整改落实到位等,通过两年的训练,使护理记录质量明显提高,病人满意度上升,保证了记录的客观、真实、准确、及时、完整、无涂改。其具体做法如下。1培训护士1.1学习与培训泌尿科各种疾病的相关知识及护理常规、护理程序内容、《医疗事故处理条例》相关要求、护理记录书写规范等,通过理论考试使人人掌握。1.2规范书写格式楣栏填全、字迹工整、字体大体一致、墨色相同、无涂改、无简化省略文字、无错别字、语句通顺、层次清楚。1.3规定书写内容及记录次数按照我院书写规范要求的内容书写。2加强检查2.1检查人员护士写后自查,专业组长或护士长集中查。2.2检查环节入院首次记录,手术前后记录,特殊检查、治疗、病情变化及转归记录,出院记录。重点检查新护士和书写能力较差护士的记录。2.3检查时间护士长每天早上提前到科在晨会前检查夜...     

PDCA循环结合根本原因分析法在护理记录书写中的应用

目的探讨运用PDCA循环结合根本原因分析法对护理病历书写进行质量管理的效果。方法本院医院护理文书质控组根据2 w的现况调查,分析医院N1级护士书写首次护理记录合格率低的原因,通过根本原因分析法查找根因,设定改善目标值,制定相应整改措施并组织实施,比较措施实施前后N1级护士首次护理记录合格率。结果经过一轮(6个月)的PDCA质控管理后N1级护士书写首次护理记录合格率由原来的54. 07%提高到92. 60%(目标值为89. 78%)。结论运用PDCA循环结合根本原因分析法有效地提高了N1级护士书写首次护理记录合格率,促进了护理记录质量的持续改进,有利于管理策略的制定。     

护理记录频次卡在护理记录中的应用

护理文书已成为《医疗事故处理条例》规定的护患双方举证依据,护理文书书写质量越来越受到护理管理人员的重视[1]。随着护理记录书写的深入,护理记录大大增加了护士的工作量,护士在日常繁杂的工作中常出现漏记护理小结的现象,我科自2005年来1月以来,应用护理记录频次卡,解决漏记小结的现象,收到良好效果,现介绍如下。1护理记录频次卡的制作设计取一硬纸卡(可用纸药盒内面),依病人多少决定长度、宽度。见表1。表1护理记录频次卡床号姓名护理组别下次记录日期01李兰Ⅰ10.4…………………………………………2使用方法由接诊护士将病人床号、姓…     

能级对应原则在护士分层管理中的应用

总结了能级对应原则在提高不同层次护士业务水平,优化整体护理管理质量的应用体会.包括基于整体护理的模式,调整专职护士和责任护士的岗位职责,然后结合1～2年资护士的学历和书写护理记录能力的不同来分配其书写护理记录的数量.认为能级对应原则的应用,不仅提高了专职护士的专科理论水平和质控能力以及低年资护士的操作技能,而且提高了护理工作效率,减少了因护理记录不规范引起的护患纠纷,提升了护理管理水平.     

护理文书管理与医疗纠纷防范

1 护理文书中存在的问题 1.1 护理记录相符性差。(1)医护记录不相符。如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是神志清楚,或者医护记录死亡时间不一致等。这些情况常常见于危重病人,由于对事物判断的不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。(2)医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开     

护理记录中的问题及改革方法

护理记录是指自患者入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1].     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录,同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后,明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此,护理记录书写的如何,不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况,并应提升到一个法律的高度来认识[1]。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。1护理文书中存在的缺陷1.1护理记录相符性差①医护记录不相符,如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧…     

规范护理记录书写确保护理安全

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录,是病历中重要组成部分,是具有法律效应的文件。随我国民主与法制建设日益完善,公民的法制意识和维权意识也不断提高,对医疗服务水平的要求越来越高,作为护理人员,除了提高服务技术及服务质量之外,还要加强对医疗法律法规知识的学习,规范护理行为及护理记录,避免潜在性法律问题发生,维护自己和患者合法权益,为患者提供安全优质的护理服务。1护理记录缺陷分析1.1护士对护理记录的作用及其重要性认识不足护士是护理行为的直接…     

影响护理记录质量的因素与干预措施

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列活动的真实反映,它不仅为是衡量护理质量和提供诊疗依据,同时也是法定的法庭依据。因此对护理记录提出了很高的要求,也给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。但现阶段护理记录质量不容乐观,因护理记录引发医疗纠纷并不少见,本文重点阐述了影响护理记录质量的因素及干预措施,以保证护理记录符合病历书写的要求。1影响护理记录质量的主要因素1.1护士对护理记录认识的高度不够护理记录的重要性已被大多数的人所认识,91.3%的人认为护理记录很重要。护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的…     

规范儿科护理记录的书写及管理探讨

儿科护理记录是患儿病历的重要组成部分,是儿科护士根据医嘱和病情变化对患儿在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是儿科护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的儿科护理文件已成为儿科护理管理人员和临床儿科护理人员的重点和难点[1]。所以规范儿科护理记录的书写,对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高儿科护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义[2]。现将儿科护理记录的记录原则、规律及管理方法探讨如下。1严格遵守护理记录…