同种异体复合组织移植的免疫治疗进展

同种异体复合组织移植是现今修复再造领域的一种新选择,但术后的免疫排斥是公认的医学难题.近年来由于复合组织移植数量的增多,使术后的免疫抑制方案成为新热点,本文介绍并总结了同种异体复合组织移植后免疫抑制治疗的进展及应用.     

同种异体肝移植的围手术期处理

围手术期(pefioperative period)是指外科手术病人从住院之日起，到术后出院为止的期限。在我国肝移植的围手术期是指从医生确定受体并着手进行术前准备时起，直到术后治愈出院止，通常为2—4周。     

同种异体右肺移植一例围术期治疗体会

患者,男,47岁。反复咳嗽、咳痰20余年,临床诊断为慢性支气管炎、肺气肿、双下肺支气管扩张症、肺心病。血型:O型,Rh( )。CMVIgG( ),IgM(-)。供体:男,42岁。供、受者血型相同,HI V、HCV病毒均阴性,CMVIgG( )、IgM(-),淋巴细胞毒交叉试验阴性。患者经右胸前外侧第5肋间进胸,分离右胸广泛粘连后解剖肺门。右肺动脉第一分支远端切断肺动脉;右上叶支气管开口近端一软骨环切断右主支气管;剪开右上下肺静脉交界分叉处成左心房袖。按照支气管-肺动脉-心房袖的顺序依次吻合供肺。吻合时间55min,供肺热缺血时间8min,冷缺血时间200min。术后行…     

兔同种异体颜面复合组织移植后面神经再生的初步研究

目的 建立兔颜面部复合组织同种异体移植的实验动物模型,观察移植后面神经的再生情况.方法 选取日本大耳白兔16只,随机配对后分别作为供、受体,分为8对.建立兔同种异体颜面复合组织移植的实验动物模型,FK506与皮质激素联合应用作为免疫抑制治疗方案.术后14、28、40d取移植面神经吻合口处标本分别行HE染色光镜和透射电镜观察,术后28、40d分别行神经肌电图检测,分析移植后兔面神经的再生情况.结果 8例移植手术中,6例获得成功.移植后14d神经纤维以变性改变为主,有少量神经纤维长入吻合口,28d移植神经的吻合口有较多的神经纤维长入,神经束排列较前规则,40d再生神经纤维变得较前成熟,有髓神经的数量增多,但仍可见到变性的神经纤维.术后28d未测得明显的神经动作电位,40d测得的神经动作电位波形离散,表现为明显的传导阻滞.结论 同种异体颜面复合组织移植后面神经的再生是个极为缓慢的过程,需要经历一系列的病理生理过程.移植后40d神经吻合口可出现组织结构上较为成熟的再生神经纤维,但要达到功能上的恢复尚需更长时间.     

同种异体单肺移植一例报告

肺移植是目前治疗终末期肺部疾患唯一有效的方法。我院于2005年4月11日对1例双侧肺纤维化的患者实施左肺移植。本文就手术适应证和围手术期的处理进行初步探讨。     

带血供复合组织同种异体移植的手术前评估

随着移植手术后免疫治疗方案的不断发展和人们理念的不断更新,以手移植和面部移植为代表的带血供的复合组织同种异体移植手术（Vascularized composite tissue allotransplantation,VCA）已在许多国家开展。移植成功率在不同地区之间存在较大差异,相关影响因素众多。其中,术前的全面评估非常重要,包括手术指征评估、心理学评估、认知能力评估、社会支持系统评估、第三方机构审核等。本文综述了上述评估内容及其重要性,并建议世界各VCA团队尽快建立术前评估标准,并立法规定第三方审核机制,从而提高手术的成功率。     

同种异体全颜面复合组织移植进展

先天或后天原因(如烧伤、创伤及广泛的肿瘤切除)所致颜面部严重的缺损与畸形，目前一般采用游离植皮、皮瓣转移、皮肤扩张术等方法进行修复，虽然可以明显改善外形，部分或全部恢复功能，但与正常颜面比较，存在颜色、质地、轮廓和面部表情活动等多方面的差异，修复后的外形常与正常容貌相差太远，且常需多次手术。而且颜面不只是表面的一层皮肤，深部有皮下脂肪和表情肌，     

非糖皮质激素的免疫抑制方案对同种异体移植胰岛的保护作用

目的　评价非糖皮质激素的免疫抑制方案对防止大鼠同种异体胰岛移植排斥反应的效果。方法　大鼠同种异体胰岛移植后 ,分别应用他克莫司 (FK5 0 6 ) 霉酚酸酯 (MMF)和FK5 0 6 MMF 泼尼松 (Pred)行免疫抑制治疗两周 ,并设对照组 ,动态观察受者血糖、胰岛素及C肽变化 ,并作移植部位的形态学检测。结果　FK5 0 6 MMF组和FK5 0 6 MMF Pred组与对照组相比 ,移植胰岛存活时间明显延长 ,移植后 2个月在受者肝汇管区可见较多形态完整的胰岛细胞。FK5 0 6 MMF组维持术后正常血糖、胰岛素及C肽的时间超过 6 0d ,而FK5 0 6 MMF Pred组与前者比较 ,分泌C肽较少 (P <0 .0 5 ) ,血糖维持在较高水平 (P <0 .0 1) ,胰岛素水平两组差异无显著性。FK5 0 6 MMF Pred组停药两周以后的血糖水平较用药期间、停药两周内有明显降低 (P <0 .0 5 ) ,胰岛素和C肽分泌有所增多 ,但差异无显著性。结论　应用FK5 0 6 MMF和FK5 0 6 MMF Pred均有很强的免疫抑制效应 ,但糖皮质激素对胰岛细胞有毒性作用。小剂量FK5 0 6与MMF联用对移植胰岛细胞有较强的保护作用。     

同种异体全前臂移植一例初期报告

患者 男，51岁。1．5年前在爆炸事故中左前臂缺失，仅残留肘下5cm，X线片示左尺骨残留4cm，桡骨残留3cm，并呈屈曲位(图1)，右上臂中段以远缺失，左髋关节以远缺失。身体其他部位及脏器无异常，临床和辅助检查均无异常。手术于2001年6月23日进行。供体选择严重外伤临床死亡者。     

异体面部移植的现状分析

各种严重外伤、肿瘤以及先天畸形常常可导致患者面容毁损,而异体面部移植可以在一次手术中矫正所有严重畸形,并且能达到兼顾功能和美观的效果。截至2018年,全世界实施的部分或全面部移植手术达到44例,此项手术属于非挽救生命的手术,存在很多问题和争议。作者结合以往经验,对手术适应证选择、手术原则和细节、术后并发症的防治、免疫抑制方案、术后功能恢复、伦理学问题、社会经济学问题等方面进行分析讨论。     

围手术期HIV感染者的抗感染治疗

目的探讨HIV感染者围手术期合理的抗感染治疗。方法回顾性分析上海市公共卫生临床中心外科2009年1月至2011年12月救治的266例HIV感染患者围手术期临床资料,根据患者术前CD4T淋巴细胞水平分A组〈200 cell/μl,B组200～349 cell/μl和C组≥350 cell/μl三组,对B组给予抗HIV病毒治疗,对A组给予抗HIV病毒、磺胺甲噁唑（SMZ）和氟康唑预防肺孢子虫和真菌感染,对已经合并结核、真菌等机会性感染者给予相应的抗感染治疗。对C组无特殊处理。结果经适当的抗感染治疗,266例患者手术后30 d内死亡6例,病死率2.3%。110例发生脓毒症,脓毒症发生率41.3%。A组脓毒症发病率明显高于B组和C组（P〈0.01）。结论精细的手术与合理的围手术期抗感染治疗,可以降低HIV感染者手术后病死率和并发症发生率。     

近交系大鼠腹部游离皮瓣移植模型的建立及意义

目的:为异体复合组织移植及皮肤移植免疫学研究建立一种可靠、简便而实用的动物模型。方法:以近交系Brown Norway(RT1n)大鼠为供体,Lewis(RT11)大鼠为受体,以股动静脉为血管蒂,进行腹部游离皮瓣异体移植。实验分为2组:急性排斥组(A组)术后不予免疫抑制治疗;免疫抑制组(B组)术后腹腔注射CsA剂量为20mg/kg/天。术后观察移植皮瓣的排斥情况和皮瓣存活时间,并进行组织病理学检查,以此对动物模型的可靠性和实用性进行评价。结果:A组移植皮瓣均在术后(7±1)天发生明显的逐渐加重的急性免疫排斥反应;B组移植皮瓣均可良好存活,存活时间均>100天。组织病理学检查,A组皮瓣有血管炎、毛囊炎及真皮炎症等典型急性排斥反应表现;B组皮瓣均无明显免疫排斥病理学表现。术后IL-2水平与皮瓣表面及病理学检查所见排斥反应程度相一致。结论:近交系大鼠腹部游离皮瓣移植模型是操作更为简易的血管化皮肤移植模型,其免疫排斥的发生易于观察并可稳定控制,是异体皮肤移植免疫学研究的良好动物模型。     

围手术期新型口服抗凝药的调整策略

背景抗凝治疗对于血管内栓塞或血栓形成疾病的防治十分重要。新型口服抗凝药neworal anticoagulants,NOACs）具有起效快、代谢迅速、药代动力学预测性好、药物相互作用少及无需常规监测凝血指标等优点。目的综述围手术期应用NOACs调整策略的研究进展。内容论述NOACs的药理学特点、围手术期出血风险、管理策略及某些特殊情况下的麻醉处理。趋向应根据具体情况积极评估和调整NOACs的用量,关注围手术期NOACs可能导致的出血风险。     

Infections Following Facial Composite Tissue Allotransplantation—Single Center Experience and Review of the Literature

We reviewed medical records of all patients (n = 4) who underwent facial composite tissue allotransplantation (FCTA) at our center between April 2009 and May 2011; data were censored in June 2012. We searched for FCTA publications and reviewed them for infectious complications and prophylaxis strategies. Three patients received full and one partial FCTA at our institution. Two recipients were cytomegalovirus (CMV) Donor (D)+/Recipient (R)? and two CMV D+/R+. Perioperative prophylaxis included vancomycin, cefazolin and micafungin and was adjusted based on peritransplant cultures. Additional prophylaxis included trimethoprim‐sulfamethoxazole and valganciclovir. Two recipients developed surgical site infection and two developed pneumonia early after transplantation. Both CMV D+/R? recipients developed CMV disease after discontinuation of prophylaxis, recovered with valganciclovir treatment and did not experience subsequent rejection. Other posttransplant infections included bacterial parotitis, polymicrobial bacteremia, invasive dermatophyte infection and Clostridium difficile‐associated diarrhea. Nine publications described infectious complications in another 9 FCTA recipients. Early posttransplant infections were similar to those observed in our cohort and included pulmonary, surgical‐site and catheter‐associated infections. CMV was the most frequently described opportunist. In conclusion, infections following FCTA were related to anatomical, technical and donor/recipient factors. CMV disease occurred in D+/R? recipients after prophylaxis, but was not associated with rejection.     

近交系大鼠后肢移植模型的建立及意义

目的:介绍异体复合组织移植研究中操作难度较大的大鼠后肢移植模型的建立方法,操作体会及此动物模型在复合组织移植中的意义。方法:以近交系BrownNorway(RT1n)大鼠为供体,Lewis(RT11)大鼠为受体,吻合股动、静脉为供血血管,进行近交系大鼠后肢异体移植。实验分为2组:急性排斥组(A组)术后不予免疫抑制治疗;免疫抑制组(B组)术后腹腔注射FK506剂量为1mg/kg/天。术后观察移植肢体的排斥情况及其存活时间,并取皮肤进行组织病理学检查,以此对动物模型的可靠性和实用性进行评价。结果:A组移植皮瓣均在术后(4±1)天发生明显的逐渐加重的急性免疫排斥反应;B组移植肢体均可良好存活,存活时间均>100天。皮肤组织病理学检查上,A组有血管炎、毛囊炎及真皮炎症等典型急性排斥反应表现;B组均无明显免疫排斥病理学表现。术后IL-2水平与肢体外观表现及病理学检查所见排斥反应程度相一致。结论:近交系大鼠后肢移植模型是得到广泛承认的复合组织移植模型,也是最具挑战性的动物模型之一,完善近交系大鼠后肢移植模型的建立方法,使模型不断规范化,对复合组织异体移植研究的发展具有重要意义。     

腹腔镜胆囊切除术围手术期并存病的处理体会

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）围手术期并存病的处理.方法：回顾分析LC 1 670例中296例并存病的临床资料,其中高血压136例,冠心病74例,糖尿病86例.经围手术期正确处理后行LC术.结果：术中1例死于严重心率失常,1例术后9d死于恶性高血压,酸碱平衡紊乱,其余手术均获成功.结论：在重视避免手术严重并发症的同时,术前需对患者并存病作出合理评估和治疗,以减少术中并存病引发的不良后果.加强围手术期并存病的处理,对降低LC围手术期病死率有重要意义.     

Vascularized composite tissue allotransplantation – state of the art

Vascularized composite tissue allotransplantation is a viable treatment option for injuries and defects that involve multiple layers of functional tissue. In the past 15 yr, more than 150 vascularized composite allotransplantation (VCA) surgeries have been reported for various anatomic locations including – but not limited to – trachea, larynx, abdominal wall, face, and upper and lower extremities. VCA can achieve a level of esthetic and functional restoration that is currently unattainable using conventional reconstructive techniques. Although the risks of lifelong immunosuppression continue to be an important factor when evaluating the benefits of VCA, reported short‐ and long‐term outcomes have been excellent, thus far. Acute rejections are common in the early post‐operative period, and immunosuppression‐related side effects have been manageable. A multidisciplinary approach to the management of VCA has proven successful. Reports of long‐term graft losses have been rare, while several factors may play a role in the pathophysiology of chronic graft deterioration in VCA. Alternative approaches to immunosuppression such as cellular therapies and immunomodulation hold promise, although their role is so far not defined. Experimental protocols for VCA are currently being explored. Moving forward, it will be exciting to see whether VCA‐specific aspects of allorecognition and immune responses will be able to help facilitate tolerance induction.     

新型口服抗凝药在围术期的合理应用

背景抗凝是重要的临床问题,目前传统抗凝药正逐渐被新型口服抗凝药（new oral anticoagulants,NOACs）取代。NOACs的优势包括可口服、起效迅速、消除快、抗凝效果具有可预测性、无需常规监测等。目的综述NOACs在围术期应用的最新研究进展。内容概述NOACs的药理学特点及临床应用,探讨其在围术期的合理应用。趋向NOACs应根据患者肾功能和具体手术操作在术前尽量停用适当的时间。     

高龄髋部骨折髋关节置换术围手术期多学科协作处理的经验

目的探讨高龄髋部骨折患者髋关节置换术围手术期风险和多学科协作处理措施及效果。方法笔者自2011-09—2015-02对135例高龄髋部骨折行髋关节置换术。入院后详细询问病史及术前检查,了解基础病,通过多学科协作处理作好充分的术前准备,在恰当的麻醉下进行髋关节置换术,术中加强各系统监测及早期干预,术后继续各系统监测及并发症防治。结果所有患者均顺利完成手术,术中血压下降58例,心律失常32例,血氧下降36例。术后肺部感染23例,心功能不全31例,心律失常42例,低蛋白血症93例,贫血87例,电解质紊乱64例,认知功能障碍52例,急性脑血管意外8例,多系统异常68例。经多学科协作处理,除2例多器官功能衰竭放弃治疗外,其余患者均康复出院。结论高龄髋部骨折患者行髋关节置换术风险较大,围手术期多学科协作处理是其成功的重要保证。