护理记录书写应突出专科特点

2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》后,对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用,增强了医护人员的法律意识。护理人员通过学习《医疗事故处理条例》认识到:规范护理记录,规范了护士的行为,保障了护理安全,提高了护理质量,维护了护患双方合法权益。同时,规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进了护理学科的发展。完整、及时、客观的护理记录,也为医疗提供依据。同时,它也是举证的法律文件。     

贯彻《医疗事故处理条例》规范护理记录书写

随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的出台 ,特别是护理记录作为患者有权复印的资料 ,这一新规则 ,对护理学科提出了严峻的挑战。如何贯彻《条例》、把握思想、准确执行《病历书写基本规范 (试用 )》(以下简称《规范》) ,防范医疗纠纷或医疗事故于未然 ,是摆在广大护理工作者面前的重要课题。我院护理部贯彻《条例》 ,规范护理记录书写作了一些尝试 ,现报告如下。1　方法1.1　学习《条例》 ,转变观念。我院护理部在《条例》出台后 ,针对护理相关内容 ,进行了全院性系统学习 ,并组织考试。分别请法律专家、省护理中心专家及本院兼职…     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

护理部对落实责任制护理的做法和体会

我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

精神科护理记录缺陷分析与干预对策

为了提高专科护理记录质量，配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的要求，作者分析了，护理病历记录存在的缺陷，并提出干预对策。通过建立三级质控网络，加强检查督促力度，针对性举办护理病历规范书写培训班，以提高护理记录写作的科学性。通过普法教育，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识．以规范护理行为。     

规范护理文件书写，应对举证责任倒置

护理件是护士对病人实施全面护理过程的真实记录，规范护理件书写不但能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，在《医疗事故处理条例》(下称《条例》)颁布和实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。怎样客观、真实、准确、及时、完整地做好护理记录，规范护理件书写，为医疗纠纷提供真实、有效的证据，应对举证责任倒置，是一个值得护理管理高度重视的问题。我院护理部在充分学习理解《条例》及相关的法律法规知识和本省护理件书写规范新规定的基础上，针对护理件记录中存在的问题，采取相应的整改措施，规范护理件书写，以适应新形势下的护理管理要求。     

理解《医疗事故处理条例》强化护理质量管理

介绍了中国中医研究院广安门医院贯彻《医疗事故处理条例》,从规范护理记录入手,强化护理质量管理的具体做法和体会。认真学习《医疗事故处理条例》,分层培训,统一认识;合理调整、设计护理表格,使之具有实用性和可操作性;以点带面,强化护理质量检查;贯彻整体护理思想,发挥护理记录单的作用;注重护理质量的过程控制。 作者还分析了实施中存在的问题,提出了相应的措施。     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录，《医疗事故处理条例》中规定所有的护理件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

基层医院护理科研管理尝试与成效

随着社会的进步，人们法律意识的增强，病人对涉及自身利益的医疗护理过程更加关注，《医疗事故处理条例》的实施，使医疗机构及其医护人员将面临严峻的挑战和更多的责任。如何规范护理行为，提高护理质量，预防护理事故差错的发生，是护理管理者面临的重要课题。     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

急诊科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，护理记录已成为具有法律效力的一种文书，也是判断医疗行为正确、及时、有效、安全的主要依据。由于急诊科护士工作繁忙，特别是患者危急。需要护士做出紧急处理，故常根据回忆补充记录，发生遗漏项目或记载错误，这种护理记录缺乏原始性和真实性，成为缺陷记录，失去了举证的价值。因此，护理人员必须增强法律意识，规范护理行为，防止医疗事故发生。     

护理记录缺陷分析与干预对策

病案中护理记录的质量评价是医院服务质量的重要信息来源。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行 )》的要求 ,通过对护理记录写作质量的检查 ,分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷 ,探讨护理记录缺陷的成因与干预对策。提出 :提高护理记录写作质量迫在眉睫。通过对护理记录缺陷进行反馈 ,针对性地举办讲座 ,提高护理记录写作的科学性 ;通过普法教育 ,增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为。提高护理群体对护理记录的原始性、科学性、完整性的主动负责精神和自觉维护意识。     

神经内科护理记录模板的应用

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志[1]。随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的颁布,对护理记录也提出了更高的要求。制定“神经内科一般护理记录模板”(以下称“模板”),规范了一般护理记录的内容,更规范了护理人员的行为,对提高护理记录水平,保证护理质量及预防护理纠纷起到了积极的作用。我科自2004年实施至今,收到了较好的效果。     

护理记录缺陷原因分析与干预措施

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》明确指出：患者有权复印复制体温单、医嘱单、护理记录，护理记录将成为处理医疗事故的重要的法律文书。发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非，护理记录反映了护士在观察、诊断护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录提出了新的要求。《规范》明确规定：护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来。《条例》     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。