如何提高医学生的病历书写能力

病历是指医务人员在临床医疗工作中的全面记录。所有医疗文件,特别是由医师书写和记录的文件,不仅是对患者全部医疗过程的完整记录,对患者的诊断和医疗起到重要作用,而且也是医学资料,对医学研究有很重要的作用,此     

如何提高医学生的病历书写能力

目前，随着医患矛盾的激化，医疗事故、争议越来越多，病历作为证据的作用日益凸现。如何从医学生抓起，提高病历书写能力，避免部分医疗事故、争议的发生，成为了一项迫切需要解决的问题，本文就该问题进行了初步探索。     

实习医生病历书写能力的培养

目的:加强实习医生病历书写能力的培养,提升临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系。方法:2009年1月～2010年1月期间,在我院实习的各层次学生上交的病历中随机抽取86份,从病历的首页、住院病历、首次病程记录、病程记录、各项知情同意书、出院(死亡)记录六大部分的规范术语、书写完整性、格式的规范性实施等方面进行评估。结果:评分不合格病历有2份,占所有病历的2.4%;病历质量问题主要体现在住院病历、首次病程记录和病程记录三部分问题较多,其百分比分别占所有病历的91.5%、89.4%和93.2%。结论:通过加强病历书写的示范作用、医学基础知识与临床业务水平的培养、法律意识的教育,建立长期监控体系和较为完善的奖罚机制等措施的实施,有助于提高实习医生病历书写能力。     

病历示教法在住院医师病历书写能力培养中的效果分析

目的:比较病历示教法与传统教学方法对住院医师病历书写能力的影响。方法:入选住院医师分为实验组(病历示数,n=21)和对照组(传统教学,n=21)。通过匿名评估受试者的病历比较两种教学方法对受试者病历书写能力的影响。结果:实验组病历书写成绩显著高于对照组(P=0.04)。同时病历示教组内,病历书写成绩与参加课程次数相关,P=0.03。结论:病历示教法有助于提高住院医师病历书写水平。     

浅谈对见习护士护理病历书写能力的培养

针对薄弱环节,加强"三基"训练.在不断提高医院整体护理服务质量的同时要:加强基本理论、基础知识和基本技能的训练.具体措施如:在护理操作.     

如何提高实习医生的病历书写能力

病历书写是实习医生实习过程中的一项基本功,随着《医疗事故处理条例》的实施,抓好实习医生的病历书写教育更迫在眉睫。通过加强病历书写的示范、加强医学基础知识与临床业务水平的培养、加强法律意识的教育等措施,有助于提高实习医生病历书写能力。     

七年制医学生病历书写技能的训练

长学制医学生病历书写技能的培训是临床实践中最基础的训练重点,是＂三基＂项目之一,是长期以来被社会各界重视的项目,是临床医学生将医学理论知识与临床实习相结合。通过病历的书写,准确的表达出来的教学结果,是检验医学生和临床教师优劣与否的标志。医学生与临床教师都应有相同的认知,需要双方共同的努力。不论是否为长学制医学生,无论是否手工书写、计算机打印、电子病历、病历书写技术、技能、技巧的培训和训练是一致的。让医学生在病历书写训练中知道、了解、掌握其中的重点,才能在有限的临床实习中将病历书写技术与临床能力的培养良好的结合,为成为执业医师做好准备。     

浅谈精神科病历书写能力的培养

随着医疗模式的转变及精神康复事业的迅速发展，精神疾病治疗康复工作的社会价值和社会地位也逐渐被人们认识到。做好精神病防治工作，落实好监护及管理工作，更要书写好病历，以备随时参阅、观察病情、对症用药。而精神科病历书写能力的培养，就显得尤为重要。     

提高护生护理病历书写能力的探讨

目的：探讨实习护士护理病历书写较差的原因，提高护生护理病历书写的能力。方法：发放自制的护生护理书写较差的原因调查表，对我院30名护生进行问卷调查。结果：护生对护理书写认识不够，带教不够，学习资料欠缺。结论：应提高护生对护理书写的重视，将护理书写纳入考核内容，加强书写的临床带教。     

电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究

目的 了解电子病历对实习生病史采集和病历书写培训质量的影响。方法 选择南通大学、苏州大学、徐州医学院临床医学专业本科195名实习生为研究对象,其中2007年级实习生81名为对照组（手写病历组）,2008年级实习生114名为研究组（电子病历组）。手写病历组书写病历由带教教师指导并修改后,实习生重新誊写成正式病历;电子病历组由带教教师指导并直接修改保存提交为正式病历。教学结束后,对两组实习生病历书写质量进行集中考核,分析电子病历对实习生病史采集与病历书写能力培养的利弊。采用SPSS18．0软件进行统计分析,计数资料采用百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示。两组病历书写成绩差异比较采用t检验,检验水准为α=0．05。结果 手写病历组病历书写成绩明显高于电子病历组,两组比较差异有统计学意义（t=6．33,P〈0．001）。两组实习生病历书写存在问题汇总分析中,研究组在现病史、体格检查、辅助诊断和初步诊断等方面存在问题较多,高于对照组。结论 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力有负面影响。电子病历培训应与手写病历培训相结合,并将病历书写质量日常检查与重点检查相结合,建立反馈督查整改机制,才能确保实习生病史采集、病历书写能力的培养质量。     

浅谈如何提高中专护生护理病历书写能力

护理病历的书写要求记录详细、重点突出、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。然而中专护生在护理病历书写中遇到了许多困难也出现了很多问题,如病史采集不完整、护理措施针对性不强、语句不连贯等。因此,在中等护理职业教学中加强护理病历的书写练习,提高中专护生的护理病历书写质量,是护理教学的重要任务之一。笔者通过分析中专护生护理病历书写中存在的问题及原因,探讨提高中专护生护理病历书写能力的方法和对策,以培养高素质的中专护生,同时也可以间接降低护理纠纷和护理事故的发生率。     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

医学生病历书写的通病与对策

在病历书写的教学过程中采取针对性的教学措施，如练习时用医院的病历纸；加强语文课拟写新闻的练习及专业术语的教学；主诉的提炼及现病史反复练习；准备小记录本，扼要记录上级医生查房的要点、核对相关理论等可提高医学生病历书写的质量。     

病历书写对培养医学生临床综合能力的作用研究

目的：研究病历书写对培养医学生临床综合能力的作用。方法：对比传统的大病例书写和实时全病程病历书写对实习生出科考核成绩的影响。结果：在实时全病程病历书写组学生的出科考核成绩中,采集病史、临床操作、实验室检查分析、诊断与鉴别诊断、药物治疗、病情分析的得分明显高于对照组（P〈0．05或P〈0．01）。结论：加强实习生实时全病程病历书写训练,有利于提高医学生的临床综合能力。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，而护理病历是病历的一个重要组成部分，它是护士通过观察，实施治疗、护理等活动获取的服务对象的有关资料，这些资料需要护士进行归纳、整理和分析，然后以字或表格形式记录下来，它反映了一个医院的整体护理水平，更是一种重要的法律证据。因此，对护理病历书写过程中存在的问题及加强其管理等问题不可忽视。     

加强医学生质量教育提高病历书写质量

病历质量在整个医疗活动中有着非常重要的作用。医学生在实习阶段撰写完整的住院病历是一项重要基本功 ,临床医学生的病历撰写能力已成为评价医学教学质量的一个非常直观的依据。笔者通过对部分医学生书写的病历质控实践 ,就如何加强医学生的病历质量意识教育 ,提高病历质量进行探讨。1　医学生书写病历中常见的质量问题1.1　思想上重视不够 ,病历质量意识淡薄通过随机调查结果显示 :有一定数量的医学生对病历在医疗过程中的重要作用认识不足 ,在理论及实习阶段中的病史质量意识淡薄 ,对提高病历撰写技能缺乏足够的重视。1.2　病历书写字迹…     

病历书写中的要点

书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。本文中的要点就是作者44年工作的总结及近七年质控工作中发现的一些问题和书写病历需掌握的要点总结如下。1病历书写要掌握的要点1.1精辟和正确表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉就要引导疾病的诊断思路。如,咯血时间一年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致。第一诊断要与主诉相符合。1.2现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病情况主要…