加强质控管理提高护理记录的质量

目的:探讨质控管理方法,提高护理记录质量。方法:由质控小组随机抽查2005年5—12月护理记录500份,对其存在的问题进行评价分析,提出管理对策,如对护士进行法律知识、病历书写知识、质量监控知识等培训与学习。结果:2005年存在问题125处,2006年存在问题65处,质量明显提高。结论:加强各级质量管理,规范护理记录书写,对促进护理记录质量提高起重要作用。     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

加强过程管理,提高护理记录书写质量

目的探讨提高护理记录书写质量的有效方法。方法对护理记录的全部过程进行识别,找出影响护理记录质量的关键过程以及主要缺陷,有针对性地采取管理措施,进行全程监控。结果护理记录书写质量得到了明显提高。结论过程管理是提高护理记录书写质量的有效方法之一。     

推行表格式护理文书改革中存在的问题和对策

目的 探索表格式护理文书改革中存在的问题和对策,提高护理病历书写质量,体现表格式护理记录的优越性.方法 通过抽查2010年10月至2011年10月360份归档病历中的表格式护理记录,分析表格式护理文书记录过程中存在的问题,提出解决办法.结果 加强表格式护理记录规范的培训和实施病历三级质量管理,能提高护理人员的书写水平和保证病历的质量.结论 表格式护理记录单的正确使用,能充分体现表格式护理记录的优越性,节省书写时间;规范的护理文书使护理活动有章可循,成为医疗事故和纠纷处理的法律依据,确保医患双方的合法权益.     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

实习护生书写护理记录缺陷及对策

目的 研究实习护生在病例书写中存在的问题,以提高护生书写护理记录的质量.方法 回顾分析2009-2011年护生书写的护理病历,对书写中存在的问题、原因进行研究.结果 护生病历书写问题最多的前3项分别是:内容不全、特殊项目无记录、记录无专科特点.学历的高低和是否接受培训与病历书写质量有关.结论 应加强对实习护生病例书写的规范,有针对性地提高病例的书写质量.     

内科与外科病区夜间护理质量缺陷比较分析

目的 加强夜间护理质量管理,降低夜间护理质量缺陷.方法 对本院2005年和2006年夜间护士长查房记录按内科与外科进行统计和比较分析,提出夜间护理质量管理的措施.结果 内科与外科发生护理质量缺陷的比例有所不同,2006年较2005年护理质量缺陷明显下降(2005年60.25%,2006年39.75%).结论 内科与外科在夜间护理质量管理上要根据各自特点有所侧重,护士长夜查房能有效降夜间护理质量的发生.     

加强护理安全管理对提高乡镇基层卫生院护理质量的效果

探讨护理安全管理对提高护理质量的效果以及方法。方法:比较采取加强法制和制度教育,规范护理记录书写,提高护理人员素质,加强沟通等加强护理安全管理措施后,比较前后护理质量情况。结果:2010年护理质量评价中护理安全、基础护理、分级护理、应急处理、护理记录、医院感染、病人满意度合格率均高于2009年,差异具有将统计学意义,病区管理合格率比较两年没有差异;两年各季度患者满意度评分比较2010年均高于2009年。结论:加强安全管理对提高乡镇卫生院护理质量具有显著效果。     

表格式与手写式护理文书比较

目的 探讨表格式护理文书较手写式护理文书在病历书写规范和节省时间等方面的优缺点,找出一种较好的护理记录方式.方法 将40例慢性支气管病病人的病历,分为试验组和对照组.每组各20例,由责任护士分别采用表格式的护理记录单和手写式护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间,并评估书写质量.结果 采用表格式护理记录的时间明显短于采用手写式护理记录,两组比较有显著性差异,（P＜0.01）,病例书写更加规范.结论 使用表格式护理记录单能够节约书写护理记录时间,提高效率,同时保证书写质量.     

护理记录单书写缺陷分析及对策

目的 分析护士在书写护理记录单过程中存在的缺陷并提出改进措施,规范护理记录的书写. 方法 抽取2009年1月至2011年12月共306份护理记录单进行调查回顾性分析. 结果 护理记录单中存在的主要缺陷为:记录不完整、不准确;内容缺乏连续性;重点不突出;代签名;未使用医学术语等. 结论 规范护理文书的书写对提高护理质量、维护医患双方的权益、提高护理安全具有十分重要的意义.     

简化一般患者护理记录的模式及临床应用效果

目的 简化一般患者护理记录的模式,减少书写量,节省书写时间.方法 选择参与书写护理记录的护士共150人分两个时间段进行问卷调查;运用分层、随机、单盲的方法将150名参与书写护理记录的内、外科护士分为实验组和对照组,选择纳入标准病例,在使用表格式护理记录单的基础上,对照组实施现行的书写要求,实验组实施简化的书写要求,对两组记录从书写时间和质量方面进行测评分析.结果 问卷调查结果显示：现行书写护理记录的满意度明显低于简化护理记录的满意度（P＜0.01）.实验结果显示：两组的第一次护理记录,一次的护理过程记录,出院护理记录所用的时间差异有统计学意义（P＜0.01）;两组护理记录中监测数据的准确性、完整性、及时性、中医辩证施护内容比较差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 简化护理记录中与医师重复书写的内容,既遵行法律责任和保证护理安全的原则,又真正减少护士的书写量,缩短书写时间,提高工作效率和护理服务的满意度.     

两种护理记录方式的耗用时间比较

目的为了寻求一种符合病历书写规范要求而又节省时间的护理记录方法.方法将60例剖宫产术后的病历采用自身对照的方法,分为试验组和对照组.试验组30例,由责任护士采用表格式的产后护理记录单书写护理记录;对照组30例,采用非表格式产后护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写术后首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间.结果试验组书写护理记录的时间明显短于对照组,两组比较有高度显著性差异,(P＜0.01).结论使用表格式产后护理记录单能够缩短书写护理记录的时间,提高工作的效率和质量.     

病历中护理记录存在的潜在法律问题与对策

1资料与方法1.1一般资料我院从2005年6月开始,病区护士根据护理级别书写护理记录,将以往的交班报告变为记事本。抽查全院中医、内、外、妇科4个病区2005年6月至2006年6月1000份出院病历中的护理记录,其中危重患者记录107份,占10.7%,一般患者护理记录893份,占89.3%。1.2方法按照     

三级质控在神经内科病区护理记录书写中的应用

目的针对神经内科护理文书书写中存在的问题进行讨论、总结,提出改进的管理措施,实行护理记录三级质控,持续性的质量改进,提高护理文书书写质量。方法对神经内科2010年1月至2011年1月存在的护士缺乏交流技巧、不良护理行为、技术操作不熟练、患者自身心理问题及医院方面等问题进行讨论分析,提出改进措施,并认真落实。结果 2010年1月～2011年1月护理文书书写质量有明显提高,归档病历护理文书评分100分。结论神经内科通过在科室内部设立护理质控小组,对护理文书实行护理文书三级质控,对平时记录中存在的问题进行针对性的改进,能显著提高护理质量。     

护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析

目的探讨质量控制小组在护理记录书写中的质量控制作用,提高护理记录单书写质量。方法建立完善的质量控制小组体系,制定完善的护理记录单书写标准、考核标准,进行全院护理人员培训,通过自查、护理部检查和督导相结合,提出在护理记录单书写过程中存在的问题和持续改进措施。结果设立质量控制小组后,护理记录单书写质量提高,书写缺陷率下降（P〈0.01）。结论质量控制小组的设立,对护理记录单书写的管理起到了关键性作用,确保了护理记录单书写质量。     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

我院护理文件书写质量缺陷的主要表现

护理文件书写主要包括:体温单记录、长期医嘱记录、临时医嘱记录、特别护理记录及病室报告记录等五种。护理文件书写质量,是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一,同时又是护理质量管理与护理达标的难点之一,更是医院等级评审标准中的一项重要内容。笔者通过对我院护理文件进行统计后就护理文件书写质量缺陷的主要表现作一概述。 取我院1994年4～9月共6个月的全部出院病历4942份,交班报告本78本。按护     

护理记录中潜在的法律问题与防范措施

目的 增强护理人员的法律意识,提高护理记录的书写水平,降低护士的执业风险.方法 根据《医疗事故处理条例》及广东省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对出院的100份护理记录进行分析.结果 存在护理记录重点不突出,效果评价不及时,护理记录不完整,护理记录与其它文书记录不一致,主客观不清、漏记、涂改等潜在的法律责任问题.结论 防范措施:提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士临床护理观察能力和记录水平及加强医护间交流.     

手术护理记录中存在的问题及对策

目的探讨手术护理记录书写中存在的问题。方法对300份手术护理记录书写进行分析。结果手术护理记录的书写存在一些问题。结论提出需强化护士法律意识,注重职业素质教育和加强培训,提高护士业务水平加强质量控制、护患沟通、医护沟通等对策,以提高手术护理记录书写质量。     

精神心理科表格式护理记录的设计与应用体会

目的探讨精神心理疾病表格式护理记录的设计与应用体会,简化护理记录,把护士的时间还于患者。方法讲50例在院病号和40例出院病号分别同时采用表格式护理记录与普通陈述式护理书写对照,写内容为人院后首次护理记录、专科护理记录、出院护理记录,比较两组(单份病历)书写记录平均耗用时间及书写质量。结果表格式护理记录的平均耗用时间少于普通陈述式护理记录(P<0.001),表格式护理记录书写质量方面明显优于普通陈述式护理记录(P<0.001)。结论使用耳精神心理科科表格式护理记录单既能够缩短书写护理记录的时间,又能保证护理记录质量,提高了护理工作效率。