危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量，提供诊疗依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重息儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题，涉及的原因也很多，现总结如下。     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

产后表格式护理记录单的设计及应用

护理记录是指护士对病人住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察、护理措施和效果[1-3].我科以往使用的一般护理记录单主要靠大量文字描述,由于记录人员评估能力及语言表达能力的不同,存在描述重点不突出、千篇一律、记录过于繁琐或过于简化、工作效率低等问题.为了提高护理记录的客观、完整、科学性,方便临床护士工作、减轻护士负担、提高工作效率,我院根据卫生部医政司<病历书写基本规范>和产后病区的特点,制定了产后表格式护理记录单,于2008年10月应用于临床,效果满意.现介绍如下.     

县级医院护理记录缺陷原因分析及对策

护理记录是医疗文件的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录.记载了病人接受治疗和护理的全过程,在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义.为提高护理记录书写的质量,2006年7月-2007年6月的归档病历中随机抽取1 120份,对护理记录单进行了质量检查,分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策,效果满意,现介绍如下.     

表格式护理记录单的设计及应用

[目的]探讨表格式护理记录单的设计及应用,以提高护理工作效率.[方法]成立护理文件书写质量控制小组,运用"PDCA"循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善,自行设计表格式护理记录单并应用于临床.[结果]改进后的表格式护理记录单方式灵活,客观资料以打对勾(√)或数字选项来标记,记录格式信息容量大,所记录的信息全面、集中,缩短了护理记录时间,便于医护人员在短时间阅读到大量信息.[结论]表格式护理记录单的应用有利于规范护理执业行为以及提高工作效率和护理质量.     

表格式护理记录单的设计及应用

[目的]探讨表格式护理记录单的设计及应用,以提高护理工作效率。[方法]成立护理文件书写质量控制小组,运用＂PDCA＂循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善,自行设计表格式护理记录单并应用于临床。[结果]改进后的表格式护理记录单方式灵活,客观资料以打对勾（√）或数字选项来标记,记录格式信息容量大,所记录的信息全面、集中,缩短了护理记录时间,便于医护人员在短时间阅读到大量信息。[结论]表格式护理记录单的应用有利于规范护理执业行为以及提高工作效率和护理质量。     

危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析

为了提高危重病人护理记录的书写质量 ,对 3所三级甲等医院 2 2个病区的危重病人护理记录进行随机抽样调查 ,对危重病人护理记录中出现问题所涉及的护士进行分析。调查结果表明 :出现的危重病人护理记录问题主要分为治疗记录不准确、病情观察不连续、医学术语不规范、记录与实际不符以及未签名 5类。这些问题的出现与护士的年龄、学历、所在科室等因素有关 ,且不同科室的危重病人护理记录问题有显著性差异。因此 ,为了提高危重病人护理记录质量 ,针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训十分必要 ,同时制定全国统一的护理记录标准是目前提高护理医疗文件质量的当务之急。     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。     

住院病人表格式护理记录单临床应用调查与分析

目的 了解上海市某区属医疗机构自行设计的表格式护理记录单临床应用的实际情况。 方法 用自行设计的问卷对该区3所二级医疗机构及10家社区卫生服务中心病房内工作的护士就表格式护理记录单的应用情况进行调查。 结果 69.5%的调查对象认为目前每班护理记录在30分钟内;85.6%的调查对象认为最合适的记录时间应在20分钟之内;目前护理记录存在的最主要问题是没时间记录、缺乏书写相关知识、记录意识不强等;对表格式护理记录单设计的项目、内容和频次比较满意和满意的总比例占69.83%～81.39%;60.36%的调查对象认为表格式护理记录单书写的质量较之前有所提高。 结论 目前临床上应用的表格式护理记录单在减轻护理人员书写负担方面起着重要的作用,对保证临床护理质量的作用也不可忽视,如何设计更科学、更规范的表格式护理记录单有待于进一步的研究。     

护理记录缺陷原因分析与干预措施

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》明确指出：患者有权复印复制体温单、医嘱单、护理记录，护理记录将成为处理医疗事故的重要的法律文书。发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非，护理记录反映了护士在观察、诊断护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，     

护理记录缺陷原因分析及对策

我们对临床实践中护理记录中存在的问题进行分析，并探讨相关对策，现报告如下。     

介绍一种表格式护理记录单

在手外科断肢（指）再植或皮瓣移植术后均需要护理观察1周，避免护士重复书写内容，减少工作量，提高工作效率，便于接班者一目了然看清楚上班所出现的病情变化，我科自行设制了一种表格式护理记录单，取得较好效果，现介绍如下。     

神经外科监护记录中容易出现的问题及应对措施

监护记录单是客观反映病人病情变化的原始凭证，同时也容易成为各种医疗、护理纠纷中争论的焦点和关键的依据。神经外科重症监护室由于是封闭化管理，病人与家属隔离，护士针对病人，尤其是针对危重病人所做的一切如观察、处置、抢救用药等诸多医疗、护理措施，家属只能在记录单上了解到，且神经外科监护室重患多，病情急重，     

危重患者护理记录缺陷分析及对策

通过对4200份危重患者护理记录进行分析,探讨存在的护理记录缺陷及原因,包括及时性、准确性、客观性、真实性和完整性缺陷,并提出相应的对策.认为只有加强护士法律教育和业务学习,才能提高其自我保护意识和综合素质,才能提高护理记录书写质量,确保护理安全和防范医疗纠纷.     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。为减少因病历缺陷引发的纠纷，现将我院护理记录书写中存在的缺陷进行分析，探讨相应对策。存在缺陷：及时性缺陷；客观性缺陷；真实性缺陷；准确性缺陷；完整性缺陷。对策：加强法制教育，转变观念，增强法律意识；合理的护理人员数量与质量配备；增强责任心，层层把关，做到环节控制与终末控制有效结合；加强医护间的协调与配合。     

2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录，是反映护士业务素质和护理质量的重要文档，是法律证据之一。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》已实施2年，我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历（CD型）及死亡病历共2240份，发现仍存在很多护理缺陷，现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析，探讨干预对策，以提高护理质量，加强自我保护，应对举证倒置，现报道如下。     

护理文书书写中常见缺陷原因及对策

护理记录是临床护理工作中重要组成部分,在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中起着重要作用[1].为进一步提高护理文件书写质量,防范医疗护理纠纷,我院通过护士长对在架病历的抽查,并查对患者,分析缺陷原因,提出对策,提高了护理文书书写质量.现报告如下.     

护理记录中存在的缺陷及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是病人住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，     

提高危重患者护理记录质量管理的探讨

目的探讨危重患者护理记录质量管理的有效方法,以提高危重患者护理记录的质量。方法通过检查各时段危重患者护理记录,分析主要缺陷,评价护理记录质量管理效果,改进危重患者护理记录质量管理方法。结果改进危重患者护理记录质量管理方法后缺陷频次明显减少(p=0.000),且缺陷构成也发生变化,常见错误明显减少,未出现原则性错误。结论加强对护士法律法规及护理记录书写规范的学习、专科知识全员培训,定期进行护理记录缺陷分析,实行四级护理记录质量控制是提高危重患者护理记录质量的有效方法。     

手术护理记录中存在的问题及对策

护理文书是病历的一个重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，手术护理记录也是护理文书重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后，手术护理记录单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一，也就意味着手术护理记录中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任。