提高病历书写质量的措施

目的提高病历书写质量。方法加强新毕业医师岗前培训,提高上级医师查房水平,完善三级质控网,实施最优化病历质控环节。结果病历书写质量得到了提高。结论要提高病历书写的质量,必须从源头抓起,抓好病历形成过程中的每个环节,并实施最优化的病历质控环节。     

死亡病历书写中存在的问题与防范措施

目的 通过对死亡病历书写中存在的问题给予分析,寻找提高病素质量的书写方法.方法 对689份死亡病案按熙《广东省病历书写与管理规范》以及该院的《中山三院终末病历评分表》进行质量检查和统计分析.结果 死亡病案存在很多书写问题,与医生法律意识和责任心不强、死亡病例讨论存在形式化、上级医生对下级医生指导作用不强等有关.结论 加强对医生的法制教育、增强法制观念,加强医务人员岗位培训、完善各种医疗安全制度,加强对死亡病历的环节质控和终末质控、严格执行死亡病历书写奖惩制度等可有效提高死亡病历的书写质量.     

病历书写质量与最优化病历质控环节的研究

目的 对病历书写质量与病历质控环节之间的关系进行研究,找出提高病历书写质量的最优化病历质控模式,提高病历质控的工作效能及病历书写质量,减少医疗纠纷.方法 随机抽查2000年8月～2006年7月我院符合研究条件的出院病历,进行统一评分后再进行分层分组的比较与分析.结果 共抽查出院病历13206份,其中甲级病历13029份;乙级病历164份;丙级病历13份.结论 若从单一因素方面考虑则以科室质控方式效果最明显;若从多因素考虑则以个人 科室质控方式效益最优化;而个人 科室 院级质控方式是所有方式中总体效果最好、最完善的一种.     

500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

我院实施运行病历监控的方法及体会

医疗质量是医院管理的中心内容。病历是反映医疗质量高低和临床、教学、科研的重要材料,也是医疗事故鉴定的事实依据。因此,病历质量控制历来都是医院管理的重要组成部分。我院自2002年成立质控办以来,积极促进病历监控人员观念转变,加大对运行病历监控的力度,通过制定规范详细的评价标准、双向反馈等方式对病历书写的及时性、规范性、各环节记录,核心制度执行情况等进行监控,提高了病历书写质量。现将我院实施运行病历监控的方法与应用体会介绍如下。     

电子病历全程规范质控探讨

医院质量管理应该把病历作为重要的质控对象。医院建立了HIS系统后，为全过程质量管理创造了更为便捷的管理条件，传统的终末质量控制逐步被全过程质量控制所替代。当前，电子病历已在全军及许多地方医院广泛应用，如何加强电子病历形成过程的实时监控和督导是提高医疗过程质量的重要内容之一，也     

充分发挥专家对病历内涵质量的监控作用

目的发挥医院专家的优势资源,促进病案内涵质量的提高。方法建立专家监控的长效机制,包括终末病历质控专家库成员对终末病历质量的监控作用以及病历质量核心专家组成员对重大缺陷病历、典型问题病历的监控作用。结果通过整合医院优势资源,形成了多元化、规范化、标准化,制度化的质量控制管理体系,对病历内涵质量的提高发挥了重要作用。结论整合临床专家优势资源、改进管理手段、优化管理流程,可以有效的提高病历内涵质量。     

网络实时监控对归档电子护理病历质量的影响

目的探讨电子护理病历网络实时监控对归档病历质量的影响。方法采用回顾性调查方式,随机抽查2011年4—7月归档的2750份电子护理病历（A组）进行终末质控,2012年4—7月网络实时监控后归档的2750份电子护理病历（B组）进行终末质控。调查分析护理病历退档修改情况。结果网络实时监控后归档电子护理病历与网络实时监控前归档电子护理病历比较,退档率下降,两组差异有统计学意义（P〈0．01）。结论在传统三级质控、定期抽查评比的管理模式基础上,增加网络实时监控,能有效提高护理病历质量。     

11233份病历质量评比前后对比分析

目的：为进一步加强病历内涵建设,规范医务人员病历书写行为,不断提高病案质量,对运行病历和终末病案进行质量评比,发现问题及时反馈及时改进,最大限度地保障医疗质量和医疗安全。方法：由病历质量评比小组每月根据《广东省住院病历评分标准（试行）》对当月归档病案进行质量评价、统计、分析;同时科室开展病历每天点评制度,对运行病历进行实时监控。结果：由于存在问题及时反馈及时改进,病历质量有了较大提高,2010年下半年比上半年病案缺陷发生率下降69.25%。结论：开展院、科两级病历质量评比活动是提高病历书写质量的有效措施,同时加强医师基础训练,提高医务人员病案的重视的意识,科室建立运行病历轮转式的实时质控制度,健全科级病历每天点评制度,每月总结分析评价制度,能促进病历质量的持续改进。     

护理病历质控在风险管理中的作用和效果评价

目的分析护理病历质控在风险管理中的作用,评价护理病历质控在护理安全和减少护理纠纷中的效果。方法 2011全年住院患者21737例作为观察组,针对护理病历中发现的护理记录差错,安全隐患进行分析,提高加强护理质量。护理安全的措施。另外选择2009年未实施护理病历质控管理的全年住院患者15753例,作为对照组,比较两组患者出现的护理病历差错率,患者对护理工作的满意度。全年发生的护理纠纷率。评价护理病历质控的效果。结果观察组护理病历差错发生率和护理纠纷分别为9.02%和0.21%。均明显低于对照组。观察组患者满意度为95.62%和护理质控评分94.65±3.56均高于对照组。结论护理病历质控在提高护理病历质量的同时,降低了护理差错率,减少了护理纠纷,提高了护理质量。     

病历不及时书写的原因及对策

目的:检查医院4个月运行病历,了解病历书写不及时的发生情况及其原因,探索改进措施。方法:对2013年8月1日—2013年11月30日医院所有运行病历进行实时检查,按《病历书写基本规范(2010版)》的标准进行评判。结果:医院病历质量缺陷构成比中因完成不及时占76.02%。原因主要为人为因素、制度因素、监管因素及其他因素等四个方面。结论:要减少病历完成不及时现象,必须从医院领导重视、加强培训与考核、发挥三级质控组织作用、用好质控软件、丰富病历质量检查内容、强化病历质量讲评与反馈功能以及严格落实奖惩措施等七个方面予以改进。     

探讨环节质控对终末病历质量的影响

目的针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组,对四个科室分别随机抽取病历资料各150份,并且实施环节质量监控,分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高,然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态,在八院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用,完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞     

基于信息化的电子病历质量智能实时监控研究

<正>根据《上海地区病历质控标准2015版》《上海地区病历质量考核评价标准考核表2015版》《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)和《上海市病历书写质量24项考核指标(试行版)》(沪病历中心[2018]1号)等诊疗规范及上海市病历质量控制标准,鉴于病历质控考核指标越来越多、项目越来越细、要求越来越严的客观实际,传统的管理和统计模式已很难跟得上精细化管理的要求,为此,我们探索通过信息化对病历书写及要求重要时间节点通过智能化进行实时监控,希望能够为利用信息化管控病历质量提供借鉴。     

网络模式在病历归档规范化管理中的应用

目的通过百泰网络探讨病历归档规范化管理的模式。方法通过网络对归档的病历进行快速、便捷的核查病历、化验单等页数,然后提交病案室,病案室及时记录科室病历归档的时限、病历的页数同时进行优化病历统计工作。结果规范了医院工作中病历归档便捷管理的工作流程,形成了医疗部门对归档病历质量实时的监控、检查、评价的基础依据,充分发挥了网络化管理的优势,加大了质量监管力度,全面提升了医院病案质量,缩短了医护工作量。结论通过网络进行病历归档,保证了病历的完整性、真实性、归档的及时性、规范性,方便了病历管理者的质控性,提升了全院医务人员病历书写的整体素质,提高了归档管理的现代化水平。     

900份住院病历用药分析

为探讨我院临床用药的合理性,本文对900份住院病历的药物治疗作一回顾性分析。 1 资料和方法 资料:选自1993年至1997年5年间共900份病历,均由院质控办提供,一般为疑难病例。 方法:根据病历书写规范和病例(案)医疗质量评定标准(湖南省卫生厅医院评审委员会编、湖南科学技术出版社出版)中的治疗缺陷分度标准,对用药出现的问题分重度、中度和轻度三类缺陷进行统计分析。     

信息化病历质控系统在临床护理质量管理中的应用

总结本院病历质控系统在护理质量管理中的应用体会.护理管理系统自2012年应用以来规范了护理质控模式,建立完善了护理质量监督检查和运行机制,缩短了护理质控的时间,提高了护理管理信息的效率与质量.     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

加强质控管理提高护理记录的质量

目的:探讨质控管理方法,提高护理记录质量。方法:由质控小组随机抽查2005年5—12月护理记录500份,对其存在的问题进行评价分析,提出管理对策,如对护士进行法律知识、病历书写知识、质量监控知识等培训与学习。结果:2005年存在问题125处,2006年存在问题65处,质量明显提高。结论:加强各级质量管理,规范护理记录书写,对促进护理记录质量提高起重要作用。     

2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。