根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用

目的：应用根因分析法（ RCA）探讨儿科护理不良事件的发生原因,为儿科护理不良事件的有效管理提供临床依据。方法应用根因分析法,对2010年1月-2012年12月儿科上报的护理不良事件进行分析,探讨不良事件类别、发生的科室、时间、工作时段,与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果2010年1月-2012年12月儿科各科室共上报护理部护理不良事件33例。输液渗漏占45．5％,用药错误占15．2％,漏执行医嘱占9．1％;血液肿瘤科占27．3％,传染儿科占27．3％,新生儿科占24.2％;8月护理不良事件发生多;中、晚班重点时段发生多,占57．6％;护士自身因素占22．31％,而系统因素占61．99％。结论护士自身应加强学习与训练,认真履行护士职责;管理上转变管理理念,加强培训考核督导,合理安排人力资源,重视终点环节和系统的管理等,是预防和控制护理不良事件的重要措施。     

护理不良事件人因可靠性数据库的设计与应用

目的 基于人因可靠性分析,设计并应用护理不良事件数据库,进行护理质量持续改进,逐步完善护理不良事件的管理体系。方法 对2012年1月—2016年12月上报的714例护理不良事件进行回顾性人因可靠性分析,运用Delphi法构建护理不良事件操作过程的行为影响因子分类体系,采用层次分析法将每项行为影响因子的人因可靠性的期望效应作为基准人因失误概率,构建具有人因分析及预测功能的护理不良事件人因可靠性数据库。2017年将护理不良事件人因可靠性数据库应用于临床科室,计算人因失误概率对护理不良事件发生的预测概率,让管理者及时发现护理工作中较易出现的或易被忽略的护理不良事件,尽早采取预防措施。结果 护理不良事件人因可靠性数据库实施后与实施前比较,人为差错引起的护理不良事件的重复发生率及严重程度降低（P<0.05）。结论 应用护理不良事件人因可靠性数据库可降低护理不良事件人因失误可能性,降低不安全事件的发生,并为发展新的人因可靠性分析方法提供数据支持。     

医疗护理不良事件现状研究进展

目的探讨国际、国内对医疗护理不良事件研究的现状。方法采用文献回顾法,收集国际、国内对医疗护理不良事件研究的状况,包括不良事件的研究方法、不良事件的发生率、可预防性、相关因素、后果等。结果①对不良事件的研究,主要包括回顾性研究和前瞻性研究,两种方法各有其优点和缺点;②医疗不良事件的发生率在0．9％～16．6％之间,不良事件的可预防率高达51％;病人伤害的后果包括病人不同程度的伤害、住院时间延长、费用增加等;不良事件的相关因素为病人年龄、住院时间、护理人员的数量、医务人员的工作时间等,但与科室无关;③国内相关研究极为欠缺。结论作为病人安全指征的不良事件研究,国际上已开展了相关研究,我国还比较欠缺,府加紧相关研究。     

案例分析在护理不良事件管理中的应用

目的探讨案例分析在护理不良事件管理中的应用效果。方法以国家医院管理研究所的护理不良事件分类为标准,选取我院发生的真实案例进行标准化,组建案例库,每月对发生不良事件的科室进行同类别案例分析,每季度进行院级层面的案例分析,针对相关因素制订整改措施。比较案例分析前(2013年1月—2014年12月)和分析后(2015年1月—2016年12月)不良事件发生率。结果应用案例分析后,护理不良事件发生率由0.115%下降至0.066%(χ~2=18.651,P=0.001)。结论案例分析通过提升护士的风险防范意识,促进医院环境及制度流程的改善,有效降低护理不良事件发生率。     

高警讯药物手册学习在减少护理用药不良事件中的作用

目的：探讨高警讯药物手册学习在减少病区护理用药不良事件中的作用。方法制订相应的高警讯药物手册,并对病区护士进行相关知识的专项培训。实施12个月后评价效果。结果与实施高警讯药物手册学习前同期比较,常规用药、高警讯药物护理不良事件发生率显著降低（P＜0．01）,护士对高警讯药物相关理论知识和操作技能考试成绩均较学习前明显提高（P＜0．01）。结论制订高警讯药物专用手册,对护理人员进行培训,可增加对高警讯药物风险的认识,减少不良事件的发生,提高临床用药安全性。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

报告护理不良事件 确保病人安全

凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件。医院管理评价指南（2008年版）明确要求：能主动报告护理不良事件,完善专项护理质量制度,如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等;能够应对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度,其目的是努力构建病人安全文化,从错误中学习,从错误中总结经验。不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。     

根因分析法减少手术室标本送检差错事件效果观察

目的:探讨根因分析法减少手术室标本送检差错事件的效果.方法:选取2017年1月1日～2018年1月31日120例手术室患者的病理标本作为研究对象,分为观察组和对照组各60例;对照组采用常规标本送检程序,观察组在对照组基础上采用根因分析法;比较两组手术室标本送检情况.结果:观察组手术室标本不良事件发生率及标本送检流程不良...     

根因分析在预防患者跌倒管理中的应用

目的：探讨根因分析法( RCA)在预防患者跌倒中的应用。方法将我院2011年5月至2015年4月间发生的62例跌倒事件依据时间分为RCA实施前57例和RCA实施后5例,对RCA实施前57例跌倒患者采用RCA法,确立根本原因,按根因制定并落实整改措施,比较RCA实施前、后的效果。结果实施RCA后患者跌倒发生率0.27‰明显低于RCA前的3.19‰,前后比较差异有统计学意义( P<0.05)。结论应用根因分析法找出系统和流程中存在的风险,通过管理系统完成对制度的完善、流程的改进,护士在具体的操作过程中将理论与实践密切结合,有效降低患者跌倒事件的发生,推进医院护理安全文化建设,提高护理服务质量。     

护士参与护理不良事件讨论会的做法与效果

目的 探讨护士参与护理不良事件讨论会的做法与效果.方法 成立护理安全管理小组,组织相关人员进行集中讨论,运用"系统管理观"的管理理论,从质量要素与系统原因进行归因分析,查找护理安全隐患与漏洞,提出整改和防范措施;参会者每人负责一例护理不良事件总结,制作成多媒体分别在全院护理安全会上汇报;由护士长组织全体护理人员学习,实...     

儿科护理不良事件的原因分析和防范措施

目的通过回顾性分析护理不良事件发生的原因,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患儿安全。方法对2013年本院儿科发生的72例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件中发生率较高的分别是给药错误、转抄及执行医嘱错误、跌落。护理工作年限在3年以内的护士发生不良事件概率高。结论实施以人为本的护理柔性管理,加强护士培训、完善工作流程、优化人力资源组合,可防范与减少不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析及管理对策

通过对护理不良事件进行分析,其发生原因主要归纳为：部分护理人员能力低、资历浅、执行力欠缺;医院在护理工作高峰时段、重点时段管理不到位、对高风险科室重视不够以及人力配置不足等。为此提出了护理管理对策,包括营造良好的医院安全文化氛围、构建有效的护理不良事件上报系统、掌握科学的护理不良事件分析方法、加强护理质量监控、改善护理人员配置及加强护理人员培训等。为创造安全和谐的医疗环境奠定基础。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

“患者参与患者安全”策略在预防护理不良事件中的应用

目的探讨“患者参与患者安全”策略在预防护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训;收集护理不良事件相关资料,组织护士学习讨论;加强健康教育,提高患者参与安全管理的意愿;指导患者参与安全管理。结果患者参与安全管理后护理不良事件发生率降低（P〈0．01）。结论患者参与安全管理在预防护理不良事件中发挥着积极作用。     

护理不良事件原因分析及对策

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础.护理人员与患者接触最频繁,稍有不慎即可影响到患者的安全[1].笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析,探讨减少护理不良事件发生,提高患者安全的有效方法.     

从责任护士及病人方面分析护理不良事件发生的原因及其对策

[目的]通过回顾性研究,分析护理不良事件发生与责任护士及病人的关系。[方法]回顾某二级甲等医院2011年-2013年主动上报护理部的234起护理不良事件,对不良事件进行分类,对其涉及病人的住院护理级别、住院时间、责任护士职称等进行分析研究。[结果]234起护理不良事件发生与责任护士班次、职称及病人护理级别、住院时间、年龄有关(P0.01)。[结论]护理不良事件高发时间段是N班(21:00至次日08:00),护师级别的护士值班期间不良事件发生率最高(48.7%),Ⅰ级护理的住院病人、住院时间≤3d、老年病人更容易发生不良事件。科学合理安排N班护士人力、加强护师级别护士评估能力和风险意识的职业培训、关注Ⅰ级护理住院病人、刚住院病人、老年病人的护理安全管理是消除或减少护理不良事件发生的有效措施。     

从责任护士及病人方面分析护理不良事件发生的原因及其对策

[目的]通过回顾性研究,分析护理不良事件发生与责任护士及病人的关系.[方法]回顾某二级甲等医院2011年-2013年主动上报护理部的234起护理不良事件,对不良事件进行分类,对其涉及病人的住院护理级别、住院时间、责任护士职称等进行分析研究.[结果]234起护理不良事件发生与责任护士班次、职称及病人护理级别、住院时间、年龄有关（P〈0.01）.[结论]护理不良事件高发时间段是N班（21：00至次日08：00）,护师级别的护士值班期间不良事件发生率最高（48.7%）,Ⅰ级护理的住院病人、住院时间≤3d、老年病人更容易发生不良事件.科学合理安排N班护士人力、加强护师级别护士评估能力和风险意识的职业培训、关注Ⅰ级护理住院病人、刚住院病人、老年病人的护理安全管理是消除或减少护理不良事件发生的有效措施.     

根因分析法在降低CT增强扫描碘对比剂外渗率管理中的应用

[目的]探讨根因分析法(RCA)在降低CT增强扫描碘对比剂外渗率管理中的应用。[方法]应用RCA法寻找导致CT增强扫描碘对比剂外渗的近端原因和根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后实施效果。[结果]应用RCA前后碘对比剂外渗发生率差异有统计学意义(P0.05),外渗率由0.34%下降到0.13%。[结论]RCA法运用于降低碘对比剂外渗事件不良事件,有效降低了外渗的发生率,减少了护理差错,保障了病人的安全。