开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

浅谈手术室护理安全与对策

安全是护理质量管理的核心,安全护理是安全医疗的基础。手术室是高风险的诊疗科室,是医院为患者实施手术治疗、并为抢救危重患者提供治疗的特殊场所。手术室护理质量与患者的手术安全息息相关,任何安全隐患都可能导致严重的后果。手术室护理安全是护理管理的重中之重,针对安全隐患,健全手术室各种规章制度,明确各级人员职责,加强安全素质教育,增强医护人员的法律知识,是保证手术室安全护理的前提。     

提高护士书写护理记录水平的方法和体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期问护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用。护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低。笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量。     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

护理记录书写存在的问题及应对措施

目的探讨护理记录书写中存在的问题及防范措施.方法采用回顾总结分析的方法.结果护理记录存在的问题有,错字、字迹不清楚和涂改现象;缺乏客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及连贯性;记录自相矛盾或与其他医疗文件记录不一致;护理记录偏重医疗内容;量化客观数据漏记或内容不具体等.措施加强法律知识的学习;简化护理文件书写;重视环节管理,纳入绩效考核;加强专业知识的培训,提升护士业务素质等.结论护理记录由于各种原因经常存在这样或那样的问题,尤其是基层医疗单位,是临床护士和护理管理者必须关心和重视的问题,作为护士应努力学习,不断提高自己的知识水平、法律知识和意识,认真做好护理记录,作为医院的护理管理者科室护士长和护理部应重视护理记录书写质量,做好培训和日常监督管理,作为医院领导者应重视护理队伍建设,增加临床一线护理人员数量,提高临床一线护士待遇,确保护理质量.     

急诊抢救护理记录质量监控与对策

[目的]提高急诊抢救护理记录质量,防范医疗纠纷.[方法]依据医疗文件书写要求及本院护理部抢救记录书写要求,科室制定急救科抢救护理记录规范及表格式记录单,并设立一名质量监控人员.[结果]表格式记录单记录速率提高,内容全面,一目了然.达到及时、准确、客观真实的记录要求.从2003～2006年共有抢救记录1269份.没有因抢救护理记录不全而引发的医疗纠纷.     

呼吸科危重患者护理记录单个性化设计与应用

目的为更加全面观察并记录危重患者的动态病情变化,减少护士工作量。方法分两组,一为普通危重患者护理记录单组,二为呼吸科危重患者护理记录单组,分别观察记录的书写时间、完整性、及时性、记录是否合格、存在问题。结果呼吸科危重护理记录单内容全,漏项少,病历合格率得到提高,为临床抢救及治疗提供了可靠依据。但是仍存在不足:如复制、粘贴记录现象、用语不规范的问题。结论呼吸内科危重患者护理记录单科学,实用。     

护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.     

护理记录分析及相关法律问题探讨

护理记录书写是护理质量的重要组织部分,是反映患者整个治疗护理过程中法律的主要依据。护理记录书写是反应患者治疗．护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据。2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第一次在法规中明确了护士记录是医疗文件的重要组成部分。但是护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识,造成各种医疗纠纷。为了提高护理记录质量书写中的法律意识,特分析护理记录中的缺陷及对策如下。     

1382份护理病历书写存在的问题分析

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用。护理文件质量直接反应护理管理水平和护理质量的高低。在对护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件书写的质量。现将笔者所在医院2007年1月至2008年12月对护理文件书写质量检查中发现的问题、原因分析和所采取对策报告如下。     

我院门诊医疗保险病历质量现状调查分析

书写门诊医疗保险病历是门诊医疗活动的重要环节,随着医疗保险(以下简称医保)工作逐步规范,与医保相关的医疗文书的规范化将势在必行。门诊医保病历(以下简称门诊病历)是门诊医师对患者疾病的发生、发展及其变化最直接客观的记录,要求门诊医师在书写门诊病历时规范、准确、全面。能正确反映门诊诊疗的全部过程,尤其在医疗纠纷与事故处理中,门诊病历可作为一项重要证据来举证,具有特殊的法律意义。但在日常医疗工作中,重视     

提高危重患者护理记录质量对策

通过对护士进行法律知识.专科技能和护理记录书写规范培训学习,改进护理表格和护理记录流程,简化护理文书工作,加强护理记录质量的环节控制,改进反馈方式,让护士随同医生一起查房,加强医护沟通.使危重患者护理记录质量不断提高.     

护理文书质量透视护士专业素养

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。护理记录是护理文书的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,     

临床护理记录缺陷分析与管理对策

临床护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对病人客观症状的观察、治疗、护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件.为切实执行《病历书写基本规范》的要求,通过对护理记录写作质量的检查,分析写作中存在的问题与成因,探讨管理对策.提出加强护理人员的法制观念,从多方面教育护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证、证明中的重要作用.规范医疗护理行为,提高护理人员写作的能力及对护理记录的准确性、及时性、客观性、真实性的主动负责精神和自觉维护意识.     

100例危重患者医学记录单质量分析

我院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》在原来的基础上重新设计了危重患者记录单,并制定了质量考核标准,于2009年2月1日开始执行.正确书写危重患者记录单,对全院医疗护理工作是一次全新的挑战,也是对每一名医护人员专业基础理论知识和实践的考核.在执行过程中,我们检查发现,记录质量参差不齐,为了解危重患者记录单书写的质量,我们对2011年1月-2012年4月的100例危重患者记录单,进行了质量分析,提出了改进对策,现将结果报道如下.     

运行病历的网上实时监控

病案是医疗过程中的医疗记录，是医疗、教学和医院科学研究的重要资料，也是相关案件的法律依据；其真实反映诊疗和诊疗常规的执行情况，及在疾病诊疗过程中的临床诊断、辅助检查、治疗措施、手术效果、抢救治疗的科学性、合理性。     

试论病案管理与医院经营管理

病案是医护人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的归档的文字、图表、影像等材料，并进行综合、分析、整理后而书写成文的记录。病案系统、全面、历史地记载了患者的病情变化和诊疗经过，客观地反映了疾病发生，发展和演变的全过程，体现了临床和辅诊检查、诊断、治疗、效果的整体联系的真实性和可靠性。它是直接或间接地指导应用于医疗业务、医学教育、科学研究、医院管理、医疗质量评价、