病案中时间记录缺陷分析

目的规避病案时间记录存在缺陷,保证病案信息的法律依据的客观性、真实性。方法对某院2011年1月-6月份486份终末病案时间记录缺陷存在潜在的法律问题进行分析。结果 486份病案中342份病案时间记录存在误差,缺陷率70.4%,记录缺陷497项。时间记录缺陷严重影响了病案记载内容的客观性、真实性和严肃的法律性。结论强化医务人员法律意识教育,从法律角度认识准确记录时间的重要性,规范书写医疗文书,降低病历记录缺陷是质控工作的重点。     

1766份门诊病案质量缺陷分析及对策

目的了解门诊病案书写质量状况,提高医疗文件质量.方法对我院2003年7月至2003年10月门诊就诊患者的病案进行随机抽查,寻找门诊病案质量中的不足之处,并提出对策.结果门诊病案缺陷8类,合格率92.07%.结论分析门诊病案质量缺陷,提出对策,有利于提高病历书写质量.     

浅析病案缺陷及其防范措施

在新形势下,全国各地实行了医疗、保险制度的改革.规范病案管理,提高病案的管理质量显得更为重要.如何使病案管理更科学、更规范,使病案管理在法律的监督下制度更健全;如何减少病案缺陷的出现,防止医疗纠纷的发生,是医院面临的新课题.     

1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73．3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46．2％,诊疗计划不具体占44．5％。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。     

病案记录缺陷易引发医疗纠纷的分析

自正式实施国务院颁布的《医疗事故处理条例》以来,医疗纠纷的发生呈上升趋势,分析其原因有多种。如医务人员的诊疗水平、责任心、医疗经验,疾病的不可预测性及患者不懂医等差别,都会出现患者对医疗不满而发生纠纷的事件。在医疗纠纷的事件中,我们看到:由于新条例赋予患者知情     

963例死亡病案护理记录缺陷统计分析

死亡病案历来是护理文书记录质量检查的一个重点,是科学性强而又十分重要的工作。死亡护理记录记载了病人病情演变的真实过程,是医、教、研工作的科学资料和司法的重要依据,对死亡病案实行质量监控,对于危重病人的抢救内在质量和护理记录书写质量的提高有着重要的意义。下面,作者对963例死亡病案护理记录缺陷作简要统计分析。     

1217份病案出院记录缺陷原因分析及策略

目的为了提高出院记录的书写质量,对缺陷问题进行分析,寻找改进策略。方法按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》对出院记录的要求,对1217份内科、外科出院记录常见问题进行分析。结果1217病例中共存在缺陷1365项,最主要的缺陷项目为重要化验结果记录不全占37．95％,主要诊疗经过简单占34．07％,出院医嘱及带药不详占25．13％。结论加强临床医师对出院记录书写规范性和准确性的认识,重视对病案书写记录的培训,对于提高医疗水平和医院管理水平具有重要意义。     

加强病案质量管理,提高医院管理水平—浅析病案缺陷

<正> 病案不但是医师对疾病诊断过程中的全面记录,又是医疗、教学和科研的宝贵资料。而且是监控、检查医院医疗工作、进行科学管理的重要依据。随着医学科学技术的发展,病案质量又是医疗质量的体现,它集中地反映出一所医院的医疗技术管理水平。几年来,我们根据《病案质量评分标准》,对每个病区抽样检查了部分病案,对存在问题加以分析,以促进     

儿科危重患儿护理记录缺陷分析及对策探讨

为了提高儿科危重患儿护理记录的书写质量，选择我科50份危重患儿护理记录进行质量分析，找出了书写中存在的护理记录缺陷，并提出了相应的改进措施，对提高护士观察疾病的能力和护理记录的书写能力起到了积极的推动作用。     

181份死亡病案相关记录书写缺陷研究

目的提高死亡病案书写质量。方法采取回顾性死亡病案书写质量调查法。对我院2008年8月到2009年6月出院的死亡病案检查中发现的缺陷原因进行分析。结果死亡病案质量存在的主要问题是部分医师对病历书写规范新知识更新不快,上级医师指导把关不够,部分医师对病历书写重要性缺乏足够重视。结论组织临床医师学习病历书写规范细则,制定死亡病案质量检查标准,加强死亡病案质控力度,建立奖惩制度等多方面措施相结合的方法 ,从而使死亡病历书写质量明显提高。     

由病案缺陷引发的思考

目的探讨提高病案质量的新措施。方法随机抽取我院2010年7月-2010年10月间的出院病案3000份进行质控分析。结果甲级病案2872份（95.73%）,乙级病案128份（4.27%）,无丙级病案;病案缺陷共5430处,其中临床基础与规范类缺陷占55.49%、医疗安全记录类缺陷占28.71%、诊疗技术与用药类缺陷占15.80%。结论通过对临床医师进行法制和专业知识培训,以提高病案书写能力;利用医院信息管理系统,对病案质量进行实时监控是一种新的病案管理模式;建议进一步完善药物使用等管理制度,确保病历内涵质量的提高;应结合《侵权责任法》进一步规范临床医师诊疗行为。     

口腔正畸专科病案质量缺陷分析

目的 对某三级口腔医院正畸专科病案开展质控,分析问题并提出对策,以提高病案质量,规范诊疗过程.方法 随机抽取某三级口腔医院2019年1月1日-12月31日归档正畸专科病案600份,按照《中华人民共和国侵权责任法》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》以及江苏省病案质控标准—《病历书写规范(第2版)》并结合口腔正畸专科...     

从病案缺陷分析看过错推定原则

通过对一例知情告知在病案中记录不全而导致被认定违规而承担侵权责任的事实,论证过错推定原则在医疗侵权赔偿诉讼中的特殊地位和病案缺陷被推定过错可能性,阐明高质量病案的重要意义及法律价值。     

某基层医院住院病案质量缺陷分析

目的通过分析住院病案质量缺陷分布情况,制定相应改进措施。方法随意抽取2011年-2012年住院病案1352份,组织检查病案质量存在的缺陷情况。结果总共病案缺陷2857次,其中书写格式缺陷1713例次,占59.96%,书写内涵缺陷714例次,占24.99%,因制度落实缺陷430例次,占15.05。结论基层医院住院病案质量缺陷主要表现在书写格式缺陷,通过教育培训规范书写格式,落实基本医疗制度,提高医疗质量。     

我院266份出院病历缺陷分析

目的：分析病历中存在的缺陷及其成因,找出解决办法,从而提高病历书写质量。方法：医院质控科对266份出院病历进行检查,对发现的缺陷进行统计、归类、分析。结果：266份病历中共计有缺陷364处,涉及住院处工作人员、临床科室医生、护士及医技科室工作人员。结论：根据缺陷的成因、发现问题,有针对性地组织各相关科室进行学习,从而减少同类缺陷的再次发生,进一步提高病历书写质量。     

儿科住院病历质量缺陷分析

目的：进一步提高儿科住院病历书写质量,保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料;将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷;一类为内涵质量缺陷;总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题,结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷,与规范规制缺陷比较有统计学意义（P〈0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求,但内涵质量并不同步提高;实现儿科病历质量持续改进,需进一步加强质量管理措施。     

扫描系统在口腔门诊病案数字化中的应用及缺陷

目的解决口腔门诊病案存储问题,并探讨数字化病案管理系统的建立方法。方法利用自主研制开发的门诊病案信息管理系统,对口腔门诊历史病案实施数字化。同时,对信息系统存在的不足进行分析。结果解决了门诊病案存储问题,实现门诊历史病案数字化,初步建立了门诊数字化病案管理系统。结论该系统的建立解决了纸质病案存储的压力,实现了资源共享,为医院数字化建设奠定基础。     

死亡病案质量分析

目的了解死亡病案质量问题。方法对240份死亡病案质量进行回顾性调查分析。结果 240份死亡病案中出现质量缺陷为：抢救或死亡记录内容有缺陷占52.08%,死亡讨论过于简单占12.92%,死亡时间不一致占8.75%,无最后诊断占10.42%,重要检查结果无记录或无分析占13.33%,应有而无患者授权委托书或签名者非被委托人占10.42%。结论加强对死亡病历的书写,重视是根本,措施是关键,落实、监督是保证。所有的医务人员应该认真按规范书写各种医疗文件。     

4856份急诊留观病历书写质量分析

目的 分析某三甲医院急诊留观计算机打印病历的质量缺陷,探讨急诊留观病案的现状,为向电子病历过度做好准备.方法 以卫生部病历书写基本规范为标准,对某三甲医院急诊留观2013年1月-2014年4月16个月的病案进行质量分析.结果 4856份急诊留观病案中,缺陷病案1235份,缺陷率25.43％.主要存在问题包括病程记录中使用复制粘贴现象严重,不同上级医师查房记录雷同,占23.08％.另外,医师审签工作滞后,占31.4％,病历归档时间滞后,占21.13％.结论 现阶段急诊留观病案与真正意义上的电子病历还有一段距离,通过开发使用真正意义的急诊留观电子病历系统,.从根本上解决存在的问题,切实提高病案质量.实现病案为临床、科研等方面服务的目的.     

4800份打印病案常见缺陷分析与改进措施

目的探讨出院电子打印病案的质量缺陷产生的原因,促进病案管理质量的提高。方法随机抽查2009年7月至2010年7月我院打印出院病案4 800份,依据卫生部颁布的《病案书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》以及《广东省病历书写规范》进行质量评定。结果发现病案首页、术前讨论、手术记录、病程记录、医学影像检查报告、实验室检查结果等出现缺陷,缺漏情况最普遍。结论加强医师法制观念教育,提高病案记录人员的专业水平,制定严格管理制度,加强各环节管理,是确保病案质量的关键。