Major and minor segmentectomies “réglées” in liver surgery

Individualization of the segment as the functional anatomical unit of the liver permits the performance of surgical segmentectomies. These segmental resections are réglées because the plane of cleavage of the hepatic parenchyma follows the anatomical scissurae. From the technical point of view, liver segmentectomies are characterized by an exclusive transparenchymatous approach to the vascular pedicles of the segment to be removed. We have performed this type of surgery in 22 patients with no mortality. These operations are indicated in: (1) some benign tumors; (2) some liver trauma; (3) biliary operations above the hilus, where anterior resection of segment IV can be necessary; and (4) carcinomas of the gallbladder discovered histologically after cholecystectomy. Liver segmentectomies can also be indicated for malignant tumors when the liver is cirrhotic, or when an extended resection is likely to expose the patient to the risk of liver failure. Indeed, one of the main advantages of liver segmentectomies is that they permit an economical but safe surgical resection of the hepatic parenchyma.

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Résumé L'individualisation du segment comme unité anatomique fonctionnelle hépatique permet la réalisation de segmentectomies. Elles sont réglées parce que les plans de section du parenchyme hépatique suivent des scissures anatomiques. Du point de vue technique, les segmentectomies hépatiques se caractérisent par un abord transparenchymateux exclusif des pédicules vasculaires. Nous avons réalisé ce type d'intervention chez 22 malades sans mortalité. Les indications principales sont: (1) quelques tumeurs bénignes, (2) certains traumatismes du foie, (3) la chirurgie biliaire sus-hilaire où une résection de la partie antérieure du segment IV peut Être nécessaire, et (4) le cancer vésiculaire lors qu'il a été découvert sur une pièce de cholecystectomie. Les segmentectomies hépatiques peuvent Être indiquées également dans certaines tumeurs malignes lorsque le foie est cirrhotique ou lorsqu'une exérèse élargie fait courir un risque d'insuffisance hépatique. L'un des avantages principaux des résections segmentaires du foie est en effet de permettre une exérèse économique du parenchyme hépatique.

     

The role of portal blood factors in regeneration of the liver

A new hepatic blood flow diversion method was undertaken to investigate further the influence of pancreatic hormones and hepatic blood flow on the functional regeneration of the liver. The new technique does not use venograft. The splenic vein was dissected and anastomosed to the proximal portal vein, which supplied the right lobes, and the mesenteric vein was dissected and anatomosed to the left portal vein at the hilus of the liver, which supplied the left lobes. Mongrel dogs weighing approximately 10 kg were used. The right lobe received pancreatico-gastrosplenic blood. The left lobe received intestinal blood. After hepatectomy, which removed 10% from the right side and 40% from the left side, blood flow volume to the right and left lobes was almost equal. The right lobes increased in weight significantly more than the left lobes. The extraction rates of indocyanine green of the right and left lobes were not significantly different. The right lobe revealed typical regeneration histologically, but the left lobe showed no signs of atrophy. Although pancreatic hormones were sufficiently supplied to the left lobe through the hepatic artery, they were not degraded. Pancreatic hormones could be a modifying factor affecting the quantity of hepatic regeneration. The study of both the quantity and the functional quality of the regenerated liver is important.

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Résumé Une nouvelle méthode de dérivation du flux sanguin hépatique a été mise au point pour étudier l'influence des hormones pancréatiques et du flux sanguin hépatique sur la fonction de régénération du foie. Cette nouvelle technique n'emploie pas de greffe veineuse. La veine splénique est disséquée et anastomosée au segment proximal de la veine porte qui se distribue au foie droit alors que la veine mésentérique est disséquée et anastomosée à la branche gauche de la veine porte au niveau du hile du foie, laquelle se distribue au foie gauche.Des chiens de race Mongrel pesant environ 10 kg ont été employés. Le foie droit recevait le sang gastro-spléno-pancréatique alors que le foie gauche recevait le sang intestinal. Après résection de 40% du parenchyme hépatique à droite et de 10% du parenchyme hépatique à gauche, le volume du flux sanguin fut presque équivalent des 2 côtés. Dans ces conditions le poids du parenchyme du foie droit augmenta de façon significative par rapport à celui du foie gauche, alors que le taux d'extraction du vert-indocyanine au niveau desu eux lobes fut très voisin.A l'examen histologique le foie droit montra des signes typiques de régénération mais le foie gauche ne présenta pas de signe d'atrophie. Bien que les hormones pancréatiques aient été amenées au foie gauche par la voie de l'artère hépatique elles n'ont pas été dégradées.Les hormones pancréatiques se présentent comme un facteur susceptible de modifier l'importance de la régénération du parenchyme hépatique. L'étude quantitative et qualitative du foie régénérée est importante.

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Supported by a grant from the Imanaga Foundation.

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Presented at the XXIXth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Montreux, Switzerland, September, 1981.     

Liver injuries

In Yugoslavia, liver injuries are still the most frequent indications for liver surgery. From 1975 through 1979, a total of 75 patients with liver injuries were treated operatively; 69 (92%) were caused by blunt and 6 (8%) by sharp trauma.In minor liver ruptures, we removed the devitalized liver tissue by means of the finger-fracture technique with ligation of blood and bile vessels. After removing the devitalized area, we left the liver widely open and drained with Penrose drains. In major or deep liver ruptures, we performed resection of the affected liver lobes or segment. We always drained the common bile duct with a T-tube to obtain postoperative information on either patency or leakage from the biliary tree. This procedure has always been free from complications.We performed a resection in 21 patients (28%); of these 4 had a segmentectomy; 3, an atypical resection; and 14, a formal resection. The ages of the patients ranged from 5 to 71 years. After resection, 3 patients died.Seven patients had trauma restricted to the liver, 16 sustained injury to the liver and spleen, and 52 presented with trauma involving the liver and two or more other organs. Injury was further complicated by liver abscess in 7 patients (9.3%), hemobilia in 9 patients (12%), and bile leakage in 2 patients (2.6%). Eight patients (10.6%) required repeated surgery for bleeding and 3 (4%) developed hepatic coma. Forty-six patients (61.3%) were free of any complications. Mortality was 24%, 18 of 75 patients treated.

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Résumé En Yougoslave les plaies du foie représentent la cause la plus fréquente des interventions chirurgicales sur le foie. De 1975 à 1979, 75 patients atteints de blessures hépatiques ont été ainsi traités: 69 à la suite d'une contusion abdominale (92%) et 6 à la suite d'une plaie (8%).Dans les cas de lésions hépatiques mineures nous avons procédé à l'exérèse du tissu hépatique dévitalisé par fracture digitale du parenchyme et à la ligature des vaisseaux sanguins + des canaux biliaires intra-parenchymaux, l'intervention étant complétée par un simple drainage à l'aide d'un Penrose. Dans les cas de lésions majeures ou profondes nous avons procédé à l'exérèse segmentaire ou lobaire du foie et au drainage systématique de la voie biliaire principale de façon à vérifier la perméabilité de celle-ci ou de dépister une éventuelle fuite biliaire en post opératoire. Jamais nous n'avons enregistré de complications inhérentes au drainage biliaire.Vingt-et-un blessés ont subi une telle exérèse (28%) 3 une exérèse atypique, 4 une segmentectomie, 14 une exérèse typique, 3 sont décédés.Sur les 75 blessés, 7 présentaient une lésion hépatique, 16 une blessure du foie et de la rate, 52 des blessures intéressant le foie mais aussi deux ou plusieurs autres viscères.Plusieurs complications se sont manifestées: 2 fistules biliaries (2,6%), 7 abcès du foie (9,3%), 9 hémobilies (12%). 8 sujets durent être réopérés (10,6%) pour hémorragie: 3 développèrent un coma hépatique.Au total sur les 75 blessés, 18 sont décédés (24%).

     

Excessive bleeding at hepatic resection after experimental liver denervation

The effects of microsurgical denervation of the liver on blood loss, bleeding time, platelet count, and partial thromboplastin time (APT-time) after standardized liver resection were studied in the rat. The hepatic nerves in the hepatoduodenal ligament were dyed, identified, and resected with the aid of a microsurgical technique. During the same anesthesia and also one week after denervation, a 3- to 4-fold increase in blood loss and bleeding time was demonstrated when compared to sham-operated and control rats. As a result of the increased blood loss, hemoglobin and hematocrit values fell, whereas platelet count and APT-time were essentially unchanged. The denervation procedure had no influence on platelet aggregation. In all probability, the increased bleeding after hepatic resection in the denervated rats is a reflection of an interrupted nerve supply to the liver. The results may have interesting implications for human liver surgery.

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Resumen Los efectos de la denervación microquirÚrgica del hígado sobre la pérdida de sangre, el tiempo de sangría, el recuento de plaquetas y el tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) fueron estudiados después de la estandarización de la resección hepática en la rata. Los nervios hepáticos del ligamento hepatoduodenal fueron teñidos, identificados y resecados mediante técnica microquirÚrgica. Se demostró un aumento de 3 a 4 veces en la pérdida de sangre y en el tiempo de sangría en el curso de la misma anestesia así como una semana después de la denervación, en comparación con las ratas con operaciones simuladas (también realizadas bajo anestesia superficial con éter, de la misma duration y extensión que el procedimiento de denervación, excepto la resección de los nervios hepáticos) y con las ratas controles no operadas. Como resultado del aumento en la pérdida de sangre, los valores de hemoglobina y de hematocrito descendieron, en tanto que el recuento de plaquetas y el APTT se mantuvieron esencialmente sin modificación. El procedimiento de denervación no exhibió influencia sobre la agregación ploquetaria. Muy probablemente el aumento en el sangrado que se observa después de la resección hepática en las ratas denervadas es un reflejo de la interrupción de la inervación del hígado. Los resultados pueden tener implicaciones de interés en la cirugía hepática humana.

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Résumé Les effets de la résection microchirurgicale des nerfs du foie sur la perte de sang, le temps de saignement, le nombre des plaquettes et le temps APT après la résection réglée du foie ont été étudiés chez le rat. Les nerfs du foie cheminant au niveau du ligament hépato-duodénal ont été identifiés par une teinture appropriée et réséqués sous contrôle microscopique. Pendant la même anesthésie et une semaine après la résection des nerfs la perte sanguine et le temps de saignement ont été multipliés par 3 ou par 4 en comparaison avec les animaux de contrôle et les animaux soumis à une intervention simulée.L'augmentation de la perte de sang s'est traduite par une chute de l'hémoglobine et de l'hématocrite cependant que le taux des plaquettes et le temps APT n'ont pas varié.La résection des nerfs du foie n'a pas de retentissement sur l'agrégation plaquettaire.Il est probable que l'augmentation de l'hémorragie après résection hépatique chez les rats qui ont subi une résection des nerfs hépatiques, est due à celle-ci.Les résultats de cette étude expérimentale sont susceptibles de concerner la chirurgie du foie chez l'homme.

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Supported by Anna Lisa and Sven-Eric Lundgren Foundation for Medical Research.     

Surgical management of hepatic abscesses

Amebic and pyogenic hepatic abscesses are rare liver lesions that may require surgical intervention. Amebic liver abscesses are more common in subtropical and tropical climates and in areas with poor sanitation. The majority of pyogenic liver abscesses are caused by infections in the biliary or intestinal tracts. These lesions can be differentiated on clinical grounds and by amebic serology. Ultrasound and computed tomography are the imaging techniques of choice. The initial management of amebic hepatic abscesses is treatment with amebicidal agents. Most patients respond rapidly so that surgery is reserved for patients with complications including secondary bacterial infection, impending rupture, or rupture into the pericardium or peritoneum. Patients with pyogenic hepatic abscesses require a prolonged course of antibiotics and appropriate drainage. Selected solitary abscesses can be managed with percutaneous abscess drainage. Similarly, some abscesses of biliary origin will respond to percutaneous biliary drainage. Surgical drainage has several advantages including: the ability to explore the abdomen for a source, excellent exposure of the entire liver, accurate assessment, sometimes with ultrasound, of the best drainage site, and access to the biliary tree for cholangiography and drainage.

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Resumen Los abscesos amebianos y piogénicos del higado son lesiones raras que pueden requerir intervención quirúrgica. Los abscesos amebianos son más comunes en los climas tropicales y subtropicales, y en áreas de malas condiciones sanitarias. La mayoría de los abscesos piógenicos es causado por infecciones de los tractos biliar o intestinal. Estas lesiones pueden ser diferenciadas mediante la serología amebiana. La ultrasonografía y la tomografía computadorizada son las técnicas de imagenología de escogencia. El tratamiento inicial de los abscesos amebianos del hígado es la terapia con agentes amebiciadas. La mayoría de los pacientes responde rápidamente, en tal forma que la cirugía se reserva para pacientes que desarrollan complicaciones tales como infección bacteriana secundaria, ruptura inminente o ruptura al pericardio o al peritoneo. Los pacientes con abscesos piogénicos del hígado requieren un curso prolongado de antibiôticos y drenaje apropiado; abscesos solitarios, debidamente seleccionados, pueden ser manejados con drenaje percutáneo. Así mismo, algunos abscesos de origen biliar responden al drenaje percutáneo. El drenaje quiúirgico tiene varias ventajas: la capacidad de explorar el abdomen en busca de una causa, excelente exposición de la totalidad del hígado, escogencia definición, en ocasiones con la ayuda de ultrasonografía, del mejor lugar para efectuar el drenaje, y acceso a la vía biliar para colangiografía y drenaje.

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Résumé Les abcès hépatiques amibiens et à pyogènes sont des lésions du foie rares qui peuvent demander une intervention chirurgicale. Les abcès amibiens du foie sont plus fréquents sous les climats tropicaux et subtropicaux et dans les régions à hygiène précaire. La majorité des abcès du foie à pyogènes provient d'infections des voies biliaires ou intestinales. Ces lésions se différencient par les données cliniques et par la sérologie amibienne. Les ultrasons et la tomodensitométrie représentent les meilleures techniques d'imagerie. Le traitement de début des abcès hépatiques amibiens comporte les agents anti-amibiens. La plupart des patients réagissent vite si bien qu'on réserve la chirurgie aux patients qui ont des complications telles qu'infection bactérienne secondaire, menace de rupture, ou rupture dans le péricarde ou le péritoine. Les patients qui ont des abcès hépatiques à pyogènes nécessite des antibiotiques pour une longue durée et un drainage adéquat. De même, certains abcès d'origine biliaire réagissent bien au drainage biliaire percutané. Le drainage chirurgical présentent de nombreux avantages: possibilité d'explorer l'abdomen pour trouver l'origine, exposition parfaite de tout le foie, confirmation précise, parfois gráce aux ultrasons, du meilleur point de drainage, et accès à l'arbre biliaire pour cholangiographie et drainage biliaire.

     

Fibrin formation during asanguinous normothermic perfusion of the isolated rat liver

A progressive accumulation of fibrin in the small vessels of the isolated perfused rat liver was documented by both histological and autohistoradiographic techniques. These changes occurred initially in the sinusoids and later extended to the interlobular branches of the portal vein. Fibrin deposition was accompanied by a reduction of perfusion flow, an increase of the lactate-pyruvate ratio in the perfusion medium, and a depletion of liver tissue glycogen. All of these changes were prevented by adding streptokinase to the perfusing solution. Mechanisms leading to intravascular accumulation of fibrin and the possible involvement of this process in failure of prolonged liver preservation, hemorrhagic accidents following liver transplantation, and liver allograft rejection are discussed. The use of fibrinolytic agents for perfusion preservation of the isolated liver appears promising.

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Résumé L'accumulation progressive de la fibrine dans les petits vaisseaux du foie isolé de rat, perfusé à l'aide d'un système modifié après Scholz, a été démontrée à l'aide des techniques histologiques et autohistoradiographiques. Dans un état initial on constate que les sinusoïdes sont afféctés, puis les modifications s'étendent vers les branches interlobulaires. La déposition de la fibrine a été accompagnée par la réduction du débit de perfusion, par l'accroissement du rapport lactate-pyruvate dans le milieu de perfusion et la diminution du glycogène tissulaire. Toutes ces modifications ont été prévenues par l'adjonction de la streptokinase dans le milieu de perfusion. Les mécanismes qui déterminent l'accumulation intravasculaire de la fibrine et leurs possibles implications dans l'échec de la conservation prolongée du foie, dans l'apparition des accidents hémorragiques du transplant hépatique aussi que dans la réaction de rejet des greffes sont mis en discussion. De même on fait des appréciations sur les perspectives offertes par l'utilisation des agents fibrinolytiques dans la conservation du foie.

     

Thermal and morphological effects of hepatic blood flow variations during liver resections with the Nd-YAG laser

Observations are presented on the thermal and anatomical effects of variations in hepatic blood flow during partial hepatic resection with the neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd-YAG) laser in a comparative series of 21 pigs. Occlusion of the hepatic vessels both accelerates and prolongs the increase in parenchymal temperature, increases the thickness of surface necrosis and induces clotting in the underlying veins. On postoperative day 3, there is inflammatory cell and fibroblast migration which lasts until day 15. Between days 10 and 60, new vessel formation is apparent in the fibrous tissue underlying the resection site. The inflammatory reaction is less marked when hepatic blood flow is left intact. Clamping the hepatic vessels enhances tumour-cell death during surgery, promotes a local inflammatory response and may enhance the effects of local chemotherapy.

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Les effets thermiques et morphologiques des variations du flux sanguin pédiculaire sur les résections hépatiques partielles au laser YAG-Nd

Résumé Les auteurs présentent les effets thermiques et anatomiques dûs aux variations du flux sanguin hépatique lors des résections partielles du foie au laser YAG-Nd sur une série comparative de 21 porcs. Le clampage pédiculaire augmente l'amplitude et la durée de la réponse thermique, majore l'épaisseur de la nécrose de surface et induit un effet de blocage sur les veines avoisinant la résection. Il entraîne dès le troisième jour post-opératoire (J 3) un afflux de cellules inflammatoires et une fibrose qui s'élargit jusqu'à J15. De J 10 à 2 mois, une importante néovascularisation se développe sur la surface du foie réséqué. Le flux sanguin étant conservé, ces réactions sont retardées et moins intenses. Le clampage est donc proposé pour augmenter la destruction des cellules tumorales lors d'une résection, pour accroître les défenses locales ultérieures et pour faciliter l'action de la chimiothérapie.

     

Resection and embolization in the management of secondary hepatic tumors

The management of hepatic metastases either by means of hepatic resection or by hepatic artery embolization is reviewed. Hepatic resection is of value either as a palliative or potentially curative measure, especially in secondary deposits arising from primary sites in the colorectum. Approximately 26% of patients with primary colorectal cancer will have hepatic metastases at diagnosis and, of these, some 5–10% will be amenable to resection. Untreated, all patients die within 5 years, but resection of solitary metastases would appear to offer a 20% chance of 5-year survival. Better results have been obtained with resection carried out for smaller lesions. Major resections carried out for large lesions are not as successful.Hepatic artery embolization is useful in a wide variety of secondary hepatic deposits, not only to treat local symptoms but also to ameliorate the systemic effects produced by secondary deposits arising from primary endocrine tumors. Controlled clinical studies allowing comparison of the results of tumor embolization with those of other forms of palliative therapy or of symptomatic treatment are now necessary.

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Résumé Le tritement des métastases hépatiques par la résection hépatique ou par l'embolisation de l'artère hépatique est étudié dans cet article. La résection hépatique présente une valeur palliative et mÊme curative lorsque les métastases proviennent d'une lésion néoplasique colique ou rectale. Environ 26% des malades qui présentent un cancer colique ou rectal sont porteur de métastases hépatiques au moment où la lésion primitive est reconnue. Cinq à 10% des métastases sont susceptibles d'Être réséquées. Si les métastases ne sont pas réséquées tous les malades qui en sont porteur meurent en moins de 5 ans alors que la résection des métastases solitaires se solde par 20% de guérison au-delà de 5 ans. Les meilleurs résultats sont obtenus quand les métastases sont peu importantes.L'embolisation de l'artère hépatique est un procédé utile de traitement des métastases hépatiques. Non seulement elle agit sur la symptomatologie locale mais elle permet d'améliorer les effets généraux qui sont produits par les tumeurs d'origine endocrinienne.Des études plus précises permettant de comparer les résultats de l'embolisation et des autres procédés thérapeutiques sont nécessaires avant de porter un jugement définitif.

     

Investigation of focal hepatic lesions: Is tomographic red blood cell imaging useful?

Noninvasive diagnosis of cavernous hemangioma of the liver is an important step in the investigation of patients with focal hepatic lesions since biopsy may result in life-threatening hemorrhage. To determine the diagnostic accuracy of 99m-technetium red blood cell (^99mTc-RBC) imaging with tomography, 50 patients with various types of focal liver lesions were studied. Thirty-two patients had 45 hemangiomas and 7 other benign lesions while 18 patients had either primary (n=8) or secondary (n=10) hepatic malignancies. Tomographic imaging identified 12 more hemangiomas than planar imaging, improving sensitivity from 53% to 80%, and was found most useful for detection of smaller lesions (mean size, 2.1 cm). Specificity for hemangiomas was 100% with all lesions greater than 1.9 cm showing the characteristic scintigraphic pattern of blood-pooling on delayed images. There was excellent agreement between 2 independent observers concerning interpretation of tomographic images (89% for the hemangioma group and 100% for other patients). Therefore^99mTc-RBC scintigraphy with tomography is an accurate diagnostic technique in the investigation of cavernous hemangiomas. Its major value resides in its ability to distinguish hemangiomas from other types of hepatic pathology.

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Resumen El diagnóstico no invasivo del hemangioma cavernoso del hígado es un paso de importancia en el proceso de investigación de pacientes con lesiones hepáticas focales, puesto que la biopsia puede resultar en hemorragia de consecuencias potencialmente fatales. Con el objeto de determinar la certeza diagnóstica de la tomografía con glóbulos rojos marcados con tecnecio 99m, se estudiaron 50 pacientes con varios tipos de lesiones hepáticas focales. Treinta y dos pacientes presentaron 45 hemangiomas y 7 lesiones benignas, en tanto que 18 pacientes presentaron neoplasias malignas primarias (n=8) o secundarias (n=10). Las imágenes tomográficas obtenidas por este método lograron identificar 12 hemangiomas más, en comparación con imágenes convencionales, aumentando la sensibilidad de 53% a 80%, y demostró ser de máxima utilidad para la detección de las lesiones más peque¯nas (tamaño promedio, 2.1 cm). La especificidad para los hemangiomas fue 100%, con todas las lesiones mayores de 1.9 cm exhibiendo el patrón centelleográfico característico de estancamiento sanguíneo en las imágenes tardías. Se encontró excelente correlación entre 2 observadores independientes en la interpretación de las imágenes tomográficas (89% para el grupo de pacientes con hemangiomas y 100% para el resto de los pacientes). En consecuencia, la escintigrafía con glóbulos rojos marcados con^99mTc aparece como una técnica certera en el diagnóstico de los hemangiomas cavernosos. Su mayor valor reside en su habilidad para diferenciar los hemangiomas de otra clase de patología.

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Résumé Le diagnostic non invasif d'hémangiome caverneux du foie est une étape importante dans l'investigation des patients ayant des lésions hépatiques focales, puisque la biopsie risque de se résoudre par une hémorrhagie menaçant le pronostic vital. Pour définir la précision diagnostique de la tomoscintigraphie après marquage des hématies au technetium 99m (^99mTc), on a étudié 50 patients ayant des types différents de lésions focales du foie. Trente-deux patients avaient 45 hémangiomes et 7 lésions bénignes tandis que 18 patients avaient des tumeurs hépatiques malignes soit primaires (n=8) soit secondaires (n=10). L'imagerie tomographique a identifié 12 hémangiomes de plus que l'imagerie planaire, améliorant la sensibilité de 53% à 80% et s'est avérée très utile pour détecter les lésions plus petites (taille moyenne, 2.1 cm). La spécificité pour les hémangiomes était de 100% pour toutes les lésions dépassant 1.9 cm montrant les caractères scintigraphiques typiques d'accumulation de sang sur les images retardées. Il y a eu concordance totale entre 2 observateurs indépendents sur l'interprétation des images tomographiques (89% pour le groupe des hémangiomes et 100% pour les autres patients). Voilà pourquoi la scintigraphie^99mTc avec tomographie est une technique de diagnostic précis dans l'investigation des hémangiomes caverneux. Sa valeur essentielle est sa capacité de distinguer les hémangiomes des autres types de pathologie hépatique.

     

Liver transplantation in the child

Liver transplantation has become the accepted mode of therapy for the patient with end-stage liver disease, with a 1-year success rate of approximately 70%. This is particularly true in the child in whom the indications are sometimes more clear cut than in the adult patient. The limiting factor to transplantation, however, remains the availability of suitable pediatric donor livers. Presently, the major indication for pediatric liver transplantation is extrahepatic biliary atresia. Other diseases in the pediatric patient treatable by this modality are chronic obstructive liver diseases, primary tumors of the liver, and a variety of metabolic disorders such as alpha-1-antitrypsin deficiency, Wilson's disease, Crigler-Najjar syndrome, and tyrosinemia, as well as acute and subacute hepatic failure resulting from viral or toxin insult. Liver transplantation is no longer an experimental procedure but now is an accepted therapy. This has resulted in large part because of improved surgical techniques, perioperative management, and immunosuppressive therapy with cyclosporin.

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Resumen El transplante hepático se ha convertido en una modalidad terapeutica aceptada para el tratamiento de pacientes con enfermedad terminal hepática. La supervivencia al año es alrededor del 70 porciento. Esta modalidad terapeútica es más aceptada en pacientes pediátricos en quienes las indicaciones están mejor definidas que en los adultos. El factor limitante continúa siendo la disponibilidad de hígados pediátricos. Actualmente la indicación principal para este procedimiento en niños es la atresia de vias biliares. Otras enfermedades tratadas por esta modalidad son las enfermedades hepáticas crónicas obstructivas, las malignidades primarias hepáticas, varios trastornos producidos por fallas congénitas del metabolismo como la deficiencia alfa¹ antitripsina, la enfermedad de Wilson, el síndrome de Crigler-Najjar y la tirosinemia y el fallo hepático agudo o subagudo causado por agentes virales o hepatotóxicos. El paso del transplante hepático de un procedimiento experimental a una modalidad terapeútica aceptada ha sido el resultado de adelantos en la técnica operatoria, el manejo perioperatorio, y el mayor uso de la ciclosporina.

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Résumé Avec un taux de réussite de près de 70%, la transplantation de foie est reconnue comme étant la méthode thérapeutique des stades terminaux en pathologie hépatique, en particulier chez l'enfant où les indications sont parfois mieux définies que chez l'adulte. Le facteur limitant reste cependant la disponibilité en donneur de foie chez l'enfant. Actuellement la principale indication de transplantation hépatique en pédiatrie est l'atrésie biliaire extrahépatique. Les autres pathologies pédiatriques bénéficiames de cette technique sont représentées par des pathologies chroniques et obstructives du foie, les tumeurs primitives du foie, des pathologies métaboliques telles que le déficit en alpha-1-antitryspine, la maladie de Wilson, le syndrome de Criggler-Najjar et la tyrosinémie, ainsi que les insuffisances hépatiques aiguës d'origine virale ou toxique. La transplantation de foie n'est plus seulement une technique expérimentale mais elle est devenue une thérapeutique en elle-même. Ceci résulte en grande partie de l'amélioration des techniques chirurgicales, des soins pré-, peret postopératoires et des thérapeutiques immunosuppressives par la cyclosporin.

     

Hepatic hemobilia: Hemorrhage from the intrahepatic biliary tract,a review

Hepatic hemobilia is defined as hemorrhage arising from pathological changes in the intrahepatic biliary tract. The main causes are iatrogenic trauma, cholangitis, tumors, and coagulopathy. The salient features of the hemobilia syndrome are described and their causes explained. The treatment, when necessitated by hemorrhage or clot formation, is either resection of the liver or occlusion of the responsible artery by ligature or embolization. The iatrogenic trauma may be operative, resulting from instrumental lesion of the bile ducts, needle biopsy, transhepatic cholangiography, biliary tract prosthesis, or inlaying hepatic artery catheters. Among the inflammatory etiologies, special attention is given to nematodes in the ducts, the tropical hemobilia. Spontaneous hemobilia may, just as nose bleeds or hematuria, result from treatment with anticoagulants.

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Résumé L'hémobilie d'origine hépatique répond à l'hémorragie qui provient de lésions situées au niveau des voies biliaires intra-hépatiques. Les causes principales en sont le traumatisme, l'angiocholite, les tumeurs et les troubles de la coagulation. Les caracteres saillants de l'hémobilie sont décrits ainsi que ses causes. Le traitement quand il devient nécessaire en raison de l'importance de l'hémorragie ou de la formation de caillots consiste à réséquer une partie du parenchyme hépatique ou à obtenir l'occlusion de la plaie vasculaire par ligature ou par embolisation.Le traumatisme peut être d'origine iatrogène, qu'il soit le fait d'une lésion instrumentale des canaux biliaires hépatiques, d'une biopsie du foie à l'aiguille, de la cholangiographie transhépatique, ou encore de la présence d'une prothèse au niveau des voies biliaires ou d'un cathéter artériel.Parmi les causes inflammatoires une attention spéciale doit être accordée à l'existence de nématodes au niveau des canaux biliaires intra-hépatiques qui sont à l'origine de l'hémobilie tropicale.L'hémobilie spontanée, comme l'épistaxis ou l'hématurie, peut être la conséquence d'un traitement anti-coagulant.ResumenLa hemobilia hepática se define como hemorragia proveniente de alteraciones patológicas en el tracto biliar intrahepatico. Las causas principales son el trauma iatrogénico, la colangitis, los tumores y la coagulopatía. Se describen las características sobresalientes del síndrome de hemobilia y se explican sus causas. El tratamiento, cuando se hace necesario por hemorragia o por formación de coágulos, es la resección del hígado o la oclusión de la arteria responsable por ligadura o por embolización. El trauma iatrogénico puede ser de origen operatorio, como resultado de lesión instrumental de los canales biliares, biopsia por aguja, colangiografía transhepática, prótesis en el tracto biliar y catéteres colocados en la arteria hepática. Entre las etiologías de naturaleza inflamatoria se presta atención especial a la presencia de nemátodos en los canales, la hemobilia tropical. Al igual de lo que ocurre con las epistaxis o las hematurias, la hemobilia espontanea puede ser consecuencia de tratamientos con anticoagulantes.

     

Prevention of hepatic failure following jejunoileal bypass by a modification of Payne's operation

Hepatic failure is the leading cause of death after bypass procedures for morbid obesity. The bypassed blind segment is considered to be the etiologic factor. An experimental study in 12 dogs was carried out to determine the effects of modifying the blind segment. Three dogs had 85% of the small intestine resected, 3 dogs had 85% of the small intestine bypassed (Payne's operation), and 6 dogs had 85% of the small intestine bypassed but the proximal end of the jejunum, which in Payne's operation is closed and produces a long blind segment, was anastomosed end-to-side to the terminal ileum, 10 cm proximal to the main anastomosis. The resultant semi-open segment is partially activated and washed by recirculation of a small portion of refluxing intestinal contents (estimated as 5% of the total). Hepatic function was determined by laboratory tests and liver biopsies. All dogs in the first group developed weight loss without any liver abnormality. All dogs in the second group developed progressive weight loss and liver necrosis and died in a mean 77 days. All dogs in the third group developed weight loss similar to that of the first group, but only mild aberration of liver function, which returned to normal within 6 months.

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Résumé L'insuffisance hépatique est la cause la plus fréquente de décès après bypass pour obésité et l'on admet qu'elle est due au segment digestif exclu. Une étude expérimentale a été réalisée chez 12 chiens, pour analyser les effets de certaines modifications de ce segment exclu. Chez 3 chiens, 85% de l'intestin grêle ont été réséqués. Chez 3 chiens, 85% de l'intestin ont été exclus du transit (opération de Payne). Chez 6 chiens, 85% de l'intestin grêle ont été exclus, mais l'extrémité proximale du jéjunum, qui est fermée dans l'opération de Payne formant ainsi un long segment aveugle, a été anastomosée en termino-latéral à l'iléon terminal, 10 cm en amont de l'anastomose principale. On crée ainsi un segment semi-ouvert qui est partiellement activé et lavé par recirculation d'une petite portion refluante du chyme intestinal (estimée à 5% du total). La fonction et l'état du foie ont été déterminés par tests de laboratoire et biopsies hépatiques.Tous les chiens du premier groupe ont perdu du poids sans présenter d'anomalies hépatiques. Tous les chiens du deuxième groupe ont perdu du poids mais ont développé une nécrose hépatique et sont morts, en moyenne après 77 jours. Tous les chiens du troisième groupe ont eu une perte pondérale similaire à celle du premier groupe, avec des altérations minimes de la fonction hépatique qui se sont corrigées en six mois.

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Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Role of liver transplantation in management of esophageal variceal hemorrhage

The management of esophageal variceal hemorrhage ranges from conservative to surgical modalities. Before introduction of liver transplantation as a potentially curative therapy of the underlying etiology, decompressive portosystemic shunt operations have been the mainstay of mostly palliative procedures Our own experience with surgery for advanced hepatic disease and portal hypertension over 20 years includes 803 liver transplantations and 201 portosystemic shunts, emphasizing our primary objective of treatment. The results after shunt surgery were favorable in Child class A candidates when performed electively and with selective decompression. After liver replacement the clinical status of the patient, including hepatic function and extrahepatic complications, had a strong influence on postoperative outcome, with the chance of excellent long-term survival. The additional risk of previous shunt surgery for subsequent transplantation could be reduced over time. Based on this experience and reports from others there are enough reasonable arguments for shunt and transplantation. Instead of the choice being controversial, the two forms of therapy should supplement each other and be available in the same center that specializes in the treatment of patients with diseases that eventually lead to liver failure and portal hypertension Selection of either approach must depend on etiology, stage of the disease, and proper timing. Shunt procedures may be indicated in stable patients with the risk of bleeding after sclerotherapy failure, in those with contraindications to transplantation, or as a bridge to transplantation. The role of liver transplantation has been clearly established in patients with progressive or endstage (otherwise intractable) hepatobiliary disease.

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Resumen El manejo de la hemorragia por várices esofágicas va desde una modalidad conservadora hasta la intervención quirúrgica. Antes de la introducción del trasplante de hígado como una forma de terapia potencialmente curativa de la causa etiológica primaria, las operaciones de descompresión porta-sistémicas eran la modalidad de preferencia entre los procedimientos quirúrgicos fundamentalmente paliativos.Nuestra propia experiencia con la cirugía en pacientes con enfermedad hepática avanzada e hipertensión portal en más de 20 años, incluye 803 trasplantes hepáticos y 201 shunts porta-sistémicos. Los resultados de los shunts fueron favorables en pacientes Child A, cuando fueron realizados en forma electiva y fueron del tipo de la descompresión selectiva. Luego de trasplante hepático, el estado clínico, del paciente, incluyendo la función hepática y las complicaciones extrahepáticas, demostró tener una fuerte influencia sobre el resultado postoperatorio, con excelente posibilidad de sobrevida a largo plazo. Se ha logrado reducir el riesgo adicional que representa un shunt realizado con anterioridad al trasplante.Nuestra experiencia y los informes de otros autores constituyen suficiente y razonable argumentación en favor de la cirugía derivativa (shunts) y trasplante. En vez de plantear controversia, se considera que estas dos modalidades terapéuticas son complementarias.

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Résumé La gamme thérapeutique de l'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes comprend des mesures les unes conservatrices et les autres chirurgicales. Avant d'envisager la transplantation comme un moyen potentiellement curateur de l'étiologie sousjacente, les interventions visant la décompression du système portocave restent l'essentiel de l'arsenal thérapeutique palliatif. Notre expérience dans le traitement des maladies hépatiques avancées et de l'hypertension portale sur ces 20 dernières années comporte 803 transplantations hépatiques et 201 anastomoses portocaves, mettant l'accent sur nos objectifs de traitement primaire des maladies hépatiques Les résultats des anastomoses sont favorables lorsqui'il s'agit d'anastomose de décompression sélective, réalisée électivement, chez les patients du stade Child A. Après transplantation, hépatique, l'état clinique du patient, sa fonction hépatique, et la survenue de complications extrahépatiques ont fortement influencé l'évolution à court et à long terme. Avec l'expérience le risque supplémentaire encouru par une chirurgie de décompression antérieure est réduite. D'après notre expérience et la littérature, il existe des arguments en faveur des deux formes de traitement, qui, en fait, sont complémentaires. Les deux modalités devraient être idéalement disponibles dans le même centre traitant des patients ayant une maladie susceptible d'évoluer soit vers une insuffisance hépatique ou une hypertension portale. La sélection d'un ou de l'autre des procédés dépend de l'étiologie, du stade de la maladie, et du moment évolutif où la thérapeutique se discute. Les anastomoses portocaves sont indiquées plutôt chez le patient stable ayant un risque d'hémorragie après sclérothérapie, en cas de contreindication ou en attendant la transplantation. Le rôle de la transplantation est bien établi chez le patient ayant une maladie hépatique évolutive ou terminale, autrement incurable.

     

Resection of liver metastases

At the Erlangen Surgical Clinical Hospital, we have resected 49 liver metastases in 38 patients. The 5-year survival rate is 20%. One female patient has survived for 17 years. The prognosis is most favorable in solitary metastases, and in cases in which local resections of metastases have proven adequate for the removal of metastases. If primary tumors and liver metastases are removed at the same time, obviously the prognosis is better than in cases of later diagnosis and resection. If the liver is the first filter for disseminated cells from the primary tumor, the survival rates are higher than if the lungs represent the primary filter. Solitary liver metastases must be removed in any case. If the patient has been operated on locally and curatively with extirpation of the primary tumor, solitary liver metastases should be removed at the same operation. Lobectomies are required only in cases in which substantial metastases already are present. Local resection with a 2-cm margin of normal tissue is adequate.

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Résumé L'auteur et ses collaborateurs ont pratiqué à l'hôpital chirurgical d'Erlangen la résection de 49 métastases hépatiques chez 38 malades. Le taux de survie à 5 ans s'est élevé à 20 pour cent. Une malade a survécu 17 ans. Le pronostic est plus favorable lorsque la métastase est unique, l'exérèse simple de celle-ci s'avérant suffisante. Si la tumeur primitive et les métastases hépatiques sont éradiquées simultanément le pronostic est meilleur qu'après eradication secondaire de la métastase.Le pronostic des métastases hépatiques est meilleur que celui des métastases pulmonaires.Toute métastase hépatique solitaire doit être extirpée en même temps que la tumeur primitive. La métastasectomie c'est-à-dire l'exérèse de la métastase et du tissu avoisinant sur une épaisseur de deux centimètres est suffisante. La lobectomie est à réserver aux cas de métastases multiples.

     

Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries

The pattern of relapse and factors influencing the site of recurrent disease were studied in 68 patients subjected to liver resection of colorectal metastases. Fifty-three (78%) patients had recurrence. Liver, lungs, and peritoneal cavity were most frequently involved, and all patients with relapse had recurrence in one or more of these sites. Intraabdominal relapse occurred in 50 (74%) patients (94% of patients with relapse). The liver was involved in 44 (65%) patients and was the only site of recurrence in 19 (28%). Extrahepatic metastases developed in 34 (50%) patients. Four or more liver tumors, a resection margin of less than 10 mm, and extrahepatic disease were the main determinants of hepatic recurrence. Bilateral intrahepatic spread, as compared to unilateral disease, major liver resection, as compared to wedge resection, and percent liver tumor volume were also associated with an increased risk of liver recurrence. The presence of extrahepatic disease before resection was the only factor that could be demonstrated to increase the risk of (further) extrahepatic spread. It is concluded that the number of liver metastases, the resection margin, and the presence or absence of extrahepatic disease helps in predicting the risk of hepatic recurrence after resection for colorectal liver cancer. No variable presently available is of any help, however, in predicting the extrahepatic recurrence affecting about half of the patients having no evidence of extrahepatic disease before liver resection. This finding should urge improved evaluation of candidates for liver resection and should influence adjuvant treatment protocols.

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Resumen El patrón de recurrencia y los factores que influencian el sitio de la enfermedad recurrente fueron estudiados en 68 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Cincuenta y tres pacientes (78%) presentaron recurrencia. El hígado, los pulmones, y la cavidad peritoneal fueron los lugares más frecuentemente afectados, y todos los pacientes con relapso de la enfermedad presentaron recurrencia en uno o más de estos sitios. La recurrencia intraabdominal occurió en 50 (74%) de los pacientes (94% de los pacientes con recurrencia). El hígado apareció afectado en 44 (65%) pacientes y fue el único lugar de recurrencia en 19 (28%). Se presentaron metástasis extrahepáticas en 34 (50%) pacientes. Los principales factores determinantes de recurrencia hepática fueron la presencia original de 4 o más tumores hepáticos, un márgen de resección de menos de 10 mm, y enfermedad extrahepática. Otros factores que también aparecieron asociados con un mayor riesgo de recurrencia hepática fueron la invasión intrahepática bilateral (en comparación con enfermedad unilateral), resección hepática mayor (en comparación con resección en cuña), y el porcentaje del volumen tumoral hepático. La presencia de enfermedad extrahepática antes de la resección fue el único factor demostrable capaz de aumentar el riesgo de ulterior extensión extrahepática. Se llega a la conclusión de que el número de las metástasis hepáticas, el margen de resección, y la presencia o ausencia de enfermedad extrahepática ayudan a predecir el riesgo de recurrencia hepática después de la resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Sin embargo, ninguna variable actualmente disponible es de utilidad para la predicción de la recurrencia extrahepática que afecta a aproximadamente la mitad de los pacientes que no exhiben evidencia de enfermedad extrahepática antes de la resección hepática. Este hallazgo indica la urgencia de una mejor valoración de los candidatos a resección hepática y debe influenciar los protocolos de terapia adyuvante.

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Résumé Le mode de récidive et les facteurs qui influencent le siège de la récidive ont été étudiés chez 68 malades soumis à résection hépatique pour des métastases d'origine colo-rectale. Cinquante trois (78%) patients présentèrent une nouvelle récidive. Ces récidives se situèrent le plus souvent au niveau du foie, des poumons, et de la cavité péritonéale. Tous les malades présentaient une ou plusieurs récidives au niveau d'un ou de plusieurs de ces éléments. La récidive intra-abdominale fut observée chez 50 (74%) malades soit 94% des malades avec récidive. Le foie fut concerné chez 44 (65%) malades et fut le siège unique de la récidive chez 19 (28%) d'entre eux. Les métastases extra-hépatiques concernèrent 34 (50%) malades. Les causes de la récidive furent les suivantes: 4 ou plus de 4 métastases hépatiques lors de l'intervention initiale, marge de résection inférieure à 10 mm, maladie extra-hépatique. Les autres facteurs de risque furent les suivants: bilatéralité des métastases colo-rectales, importance de la résection du parenchyme hépatique, volume de la masse tumorale. L'existence d'une affection extra-hépatique avant la résection fut le seul facteur retrouvé pour expliquer le risque de dissémination extra-hépatique. On peut conclure de ces faits que le nombre des métastases hépatiques, la marge de résection, et la présence ou l'absence d'une maladie extra-hépatique sont des facteurs de risque de récidive au niveau du foie après résection des métastases hépatiques d'origine colo-rectale. Aucun élément n'est actuellement disponible pour permettre de prédire la récidive extra-hépatique qui affecte la moitié des malades indemnes d'affection extra-hépatique avant la résection hépatique. Ce fait, essentiel, doit inciter à mieux évaluer les candidats aptes à la résection hépatique et à influencer les protocoles thérapeutiques complémentaires.

     

Liver transplantation for liver cancer

Results in the first 100 orthotopic liver allografts performed in the Cambridge-King's College Hospital series (1968–1980) are reported. Twenty-two patients survived beyond a year (age range, 16–59 years). Of these, 12 were cirrhotics and 10 were primary malignancies. Of the cirrhotics, 10 are alive, with the 2 deaths resulting from cholangitis. Two patients who had primary hepatic carcinoma are alive at 1 and 5 years following transplantation; the 8 deaths in this group were attributed to tumor recurrence (5 patients), sepsis (2 patients), and secondary cirrhosis possibly due to non-A non-B hepatitis (1 patient). Patients who survive for 6 months have a greatly increased chance of surviving the second 6 months and subsequently. Of the last 14 liver allografts (12 for cirrhosis and 2 for primary malignancy), there are 9 survivors. This mortality (36%) probably represents the results of better selection of the cirrhotics before they were too sick to withstand the operation; better control of rejection; and refinements in surgical procedure and anesthesia. For those patients surviving the first year, there is a 40% chance of the tumor's being eliminated. The late tumor recurrence rate is unacceptably high at 60%, however, and our criteria for patient selection have become increasingly selective.

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Résumé Cet article relate les 100 premiers cas de transplantation orthotopique du foie réalisée de 1968 à 1980 au Cambridge King's College Hospital. 22 opérés ont survécu plus de un an, leur âge allant de 16 à 59 ans; 12 étaient atteints de cirrhose et 10 de tumeurs primitives du foie. 10 des cirrhotiques transplantés sont vivants, 2 sont décédés d'angiocholite. Sur les 10 malades atteints de cancer primitif du foie 2 sont vivants la survie atteignant respectivement 1 an pour l'un, 5 ans pour l'autre mais 8 autres sont morts soit de récidive (5 cas), soit d'infection (2 cas) d'une cirrhose secondaire probablement post hépatitique.Les opérés qui survivent plus de 6 mois ont une grande chance de survivre un semestre de plus. Des 14 dernières transplantations: 12 pour cirrhose, 2 pour cancer primitif 9 ont survécu. Le taux de mortalité de 36 pour cent seulement correspond à une meilleure sélection des cirrhotiques à opérer, à un meilleur contrÔle des phénomènes de rejet et à une amé lioration de la technique chirurgicale et de l'anesthesie.Chez les opérés qui survécurent plus d'un an après transplantation pour cancer primitif le taux de récidive est de 60 pour cent. Il est inacceptable et doit inciter à une meilleure sélection des cas à opérer.

     

Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver cancer

Resection remains the treatment of choice in liver cancer. In order to avoid liver transplantation in conventionally unresectable tumors ex-situ (bench procedure), in-situ and ante-situm resection technique should be prefered whenever feasible. Despite the deficiency of donor organs, a single center experience with 198 patients reveals that liver transplantation continues its role as a therapeutic option for selected patients. At present favorable indications for transplantation are International Union against Cancer (UICC)-stage II hepatocellular carcinoma as well as the subtype fibrolamellar carcinoma, uncommon tumors such as epitheloid hemangioendothelioma, hepatoblastoma, and liver metastases from neuroendocrine tumors. Due to unsatisfying results, intrahepatic bile duct-, stage III and IV hepatocellular carcinoma, hemangiosarcoma, and liver metastases from nonendocrine primaries should be excluded from liver transplantation alone. For these advanced tumors, especially in cases of extrahepatic involvement, a combination of liver transplantation and multivisceral resection has been proven feasible. However, a significant improvement in patient survival may only be expected by currently investigated multimodality treatment protocols which will require further randomized studies.

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Resumen La resección sigue siendo el tratamiento de preferencia en el cáncer del hígado. Con el objeto de evitar trasplante ex situ (procedimiento de mesa) de hígado en tumores convencionalmente no resecables, se debe preferir la técnica de resección in-situ y ante-situm siempre que sea posible. A pesar de la insuficiencia de órganos donantes, la experiencia de un solo centro con 198 pacientes revela que el trasplante de hígado mantiene su papel como una opción terapéutica real en pacientes seleccionados. En el momento actual las indicaciones favorables son el carcinoma hepatocelular en estado II de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), así como el carcinoma de subtipo fibrolamelar y, además, tumores muy poco frecuentes tales como el hemangioendotelioma epiteloide, el hepatoblastoma y las metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos. Debido a resultados poco satisfactorios en los carcinomas hepatocelulares en estados III y IV de los canales biliares intrahepáticos, del hemangiosarcoma y de las metástasis hepáticas de tumores primarios no endocrinos, éstos deben ser excluidos del trasplante. Para tales tumores avanzados, especialmente en el caso de extensión extrahepática, se ha comprobado la factibilidad de la combinación del trasplante de hígado con la resección multivisceral. Sin embargo, sólo se puede esperar una mejoría significativa de la supervivencia mediante los protocolos multimodales de tratamiento, los cuales requieren estudios randomizados adicionales.

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Résumé La résection reste le traitement de choix des cancers du foie. Chez le patient ayant un carcinome estimé non résécable par des techniques traditionnelles, on a recours à des techniques ex-situ («bench» procédure), in-situ et ante-situm, chaque fois que possible. En dépit du manque de donneurs dans un centre qui compte actuellement 198 patients, la transplantation garde une place chez certains de ces patients. A présent, les indications sont des carcinomes hépatocellulaires de stade II selon l'UICC, les carcinomes fibro-lamellaires, et d'autres tumeurs plus rares telles que l'hémangioendothéliome, l'hépatoblastome et des métastases provenant des tumeurs neuroendocrines. En raison des résultats peu satisfaisants, on exclut les carcinomes stades III et IV, les cancers biliaires intrahépatiques, les hémangiosarcomes et les métastases en rapport avec des tumeurs non endocrines. En cas de tumeur avancée avec un envahissement extrahépatique, on peut parfois combiner la transplantation avec une résection multiorgane. Une amélioration de la survie, cependant, ne peut provenir que des thérapeutiques multidisciplinaires, qui doivent être évaluées par des essais randomisés.

     

Total hepatectomy and liver replacement (orthotopic liver transplantation) for primary hepatic malignancy

There has been a high incidence of tumor recurrence after liver transplantation for primary hepatic malignancy. Nevertheless, a small but significant palliation has been possible with this approach, even in patients who eventually died of recurrence. Two patients with incidental malignancies in their excised livers apparently have been cured. Further gains will be possible only with extremely discriminating selection of prospective recipients.

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Résumé La récidive tumorale après transplantation hépatique pour cancer du foie est fréquente cependant ce mode de traitement est susceptible d'entrainer une amélioration de l'état du malade mÊme s'il meurt de récidive. Deux malades qui ont subi une transplantation hépatique sont apparemment guéris. Il sera possible d'améliorer les résultats de la transplantation hépatique pour tumeur maligne primitive du foie en sélectionnant les cas à opérer avec précision.

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Supported by research projects from the Veterans Administration; by U.S. Public Health Service Grant Nos. AM 17260 and AM-07772; and by Grant Nos. RR-00051 and RR-00069 from the General Clinical Research Centers Program of the Division of Research Resources, National Institutes of Health.     

Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions: The French connection

This paper deals with the utilization of the left main hepatic trunk in secondary repair of the bile ducts which was described by the author 28 years ago following the anatomic works of Couinaud. The reasons for choosing this duct are discussed: usual anatomic integrity, extraphepatic disposition of the trunk, and ease of location by intraoperative cholangiogram (which is considered indispensable by the author). The technical details of the operation are given: subcostal S-shaped incision, lowering of the left trunk after a transverse incision of Glisson's capsule, opening of the trunk, instrumental exploration in the search for intrahepatic stones, and Roux-en-Y hepaticojejunostomy usually without a transanastomotic stent. Precise technical modifications are given for involvement of the bifurcation or morphological variations of the liver.

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Resumen Este artículo se refiere a la utilización del tronco principal del canal hepático izquierdo en la reparación secundaria de los canales biliares, procedimiento que fué descrito por el autor hace 28 años después de los trabajos anatómicos de Couinaud. Se revisan las razones para escoger este canal: integridad anatómica generalmente preservada, localización extrahepática del tronco principal, fácil ubicación por medio de la colangiografía intraoperatoria (la cual es considerada indispensable por el autor). Se escriben los detalles técnicos de la operación: incisión subcostal en forma de S, descenso del canal hepático izquierdo mediante una incisón transversa sobre la cápsula de Glisson, apertura del canal, exploración instrumental en búsqueda de cálculos intrahepáticos y hepaticoyeyunostomía de Roux en Y, generalmente sin utilización de tubos intraluminales. Se revisan las modificaciones técnicas que deben utilizarse en casos en que esté afectada la bifurcación o en que se hallen variaciones morfológicas en el hígado.

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Résumé Cet article est consacré à l'emploi du canal hépatique gauche pour effectuer la réparation des lésions iatrogéniques du carrefour des voies biliaires opération décrite par l'auteur il y a 28 ans en se basant sur les travaux anatomiques de Couinaud. Les raisons du choix de ce canal pour effectuer cette réparation difficile sont les suivantes: intégrité anatomique habituelle du canal hépatique gauche, siège extrahépatique de la convergence des canaux biliaires, localisation aisée à l'aide de la cholangiographie peropératoire (exploration qui est considérée comme indispensable par l'auteur). Les étapes de l'intervention sont décrites avec précision: incision souscostale en forme de S, abaissement du canal hépatique gauche après incision transverse de la capsule de Glisson, ouverture du canal gauche, exploration biliaire instrumentale pour extirper d'éventuels calculs intrahépatiques et, enfin, hépaticojéjunostomie sur une anse en Y effectuée habituellement sans l'aide d'un drain tuteur transanastomotique. Certaines modifications sont décrites en fonction des variations morphologiques de l'arbre biliaire et en particulier de la convergence des canaux.

     

Intrahepatic absorbable fine mesh packing of hepatic injuries: Preliminary clinical report

A previous report from the authors' institution reported the effectiveness of hepatic packing with absorbable fine mesh (AFMP) for the control of hemorrhage in an animal model with an otherwise lethal hepatic injury. The technique has subsequently been applied to 12 abdominal trauma patients with hemodynamic instability and actively hemorrhaging hepatic injuries. Two patients expired in the operating room owing to uncontrolled hemorrhage from hepatic and associated injuries for a mortality of 16.7%. AFMP was successful in controlling hemorrhage in the remaining 10 patients. Hepatic injuries ranged from grade II to grade V, and all were actively hemorrhaging at the time of exploration. None of the surviving 10 patients experienced early or late recurrent bleeding attributable to the hepatic injuries, and there were no intraabdominal abscesses or late deaths. Liver function studies returned to normal prior to discharge in all surviving patients. Follow-up included serial computed tomographic scans, which demonstrated fibrosis incorporating the mesh packing. Complete resolution of injury and mesh appears to proceed over approximately a 6-month period. AFMP is a safe, effective method for controlling hepatic hemorrhage. It is easy to perform in the operating room, offers an excellent matrix for hemostasis, provides tamponade of bleeding sites, and does not require reoperation for removal of packing material, as is necessary with conventional, nonabsorbable packing techniques.

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Resumen En una publicación previa se informó la eficacia del empaquetamiento hepático con una fina malla absorbible en el control de la hemorragia en un modelo animal experimental sometido a lesión hepática letal. Desde entonces la técnica ha sido aplicada en 12 pacientes con trauma abdominal e inestabilidad hemodinámica y lesiones hepáticas sangrantes. Dos pacientes expiraron en la mesa de operaciones por hemorragia no controlada proveniente de la arteria hepática y de otras lesiones asociadas, con una tasa de mortalidad de 16.7%. La malla fue eficaz en cuanto a controlar la hemorragia en el resto de los pacientes. Las lesiones hepáticas variaron en cuanto a severidad entre los Grados II a V y todas exhibían hemorragia activa en el momento de la exploración. Ninguno de los 10 sobrevivientes desarrolló sangrado recurrente temprano o tardío que pudiera ser atribuible a las lesiones hepáticas y no se observaron abscesos intraabdominales o muertes tardías. Las pruebas de función hepática retornaron a valores normales con anterioridad al egreso, en la totalidad de los sobrevivientes. El seguimiento incluyó tomografías computadorizadas seriadas, que demostraron fibrosis del área de empaquetamiento con la malla; la resolución completa de la lesión y de la malla parece tener lugar en el curso de seis meses, aproximadamente. La malla representa un método seguro y eficaz de control de la hemorragia hepática, es fácil de aplicar en el quirófano, ofrece una excelente matriz para la hemostasia, produce taponamiento de los sitos sangrantes y no requiere reoperación para remover el material de empaquetamiento, como sí lo requieren las técnicas convencionales de empaquetamiento con materiales no absorbibles.

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Résumé Nous avons déjà rapporté l'efficacité du packing périhépatique par un filet fin résorbable (FFA) pour contrôler l'hémorragic autrement mortelle provenant d'une lésion hépatique chez l'animal. Cette même technique a été utilisée utilisée chez 12 patients ayant un traumatisme sévère du foie avec une hémodynamique instable. Deux patients sont décédés en salle d'opération des lésions hépatiques et des structures avoisinantes soit une mortalité de 16.7%. La technique de FFA a été couronnée de succès chez les 10 autres patients. Les lésions ont été classées selon leur sévérité du grade II au grade V et toutes saignaient activement au moment de l'opération. Aueun des patients survivants n'a eu de récidive hémorragique attribuable à la lésion hépatique et il n'y a eu aucun abcès intra-abdominal ni de mortalité tardive. La fonction hépatique est redevenue normale avant la sortie chez tous les autres patients. La surveillance du suivi a comporté une tomodensitométrie montrant une fibrose autour du filet. La résolution complète de la lésion et la résorption du filet évoluent en général sur six mois. La technique de FFA est sûre et efficace dans le contrôle de l'hémoragie provenant des traumatismes du foie. La méthode est facile à appliquer en salle d'opération, procure une hémostase excellent par tamponnade et ne nécessite pas de réintervention pour enlever le packing comme quand on utilise le matériel traditionnel non résorbable.