纳入门诊大病统筹的病种分析：以江苏省为例:

文章以江苏省6市为例,分析了2011年纳入统筹基金支付的门诊大病病种以及几类门诊大病的患病、费用与统筹支付情况,发现建立门诊大病统筹支付制度可以较好地解决门诊大病高额医疗费用所带来的负担问题,也减少了"门诊挤住院"费用情况的发生。为使得统筹基金能发挥最大的效用,建议完善相关政策,合理选择门诊大病病种、合理设置起付线与封顶线。     

个人账户保健康 社会统筹保风险——兼议职工医疗保险基金统账分割

在确定统筹基金和个人账户支付范围时,其指导原则应是“个人账户保健康,统筹基金保风险”。个人账户主要支付门诊一般疾病的诊疗费用,统筹基金支付门诊大病、慢性病和住院的费用,两者只在支付门诊大病、慢性病时才互相贯通。     

关于门诊特殊病种医疗保险管理的探讨

城镇职工基本医疗保险制度实行统筹基金和个人账户相结合 ,是一项重要的制度创新。目前 ,比较普遍采用的“统账结合”模式是 ,门诊费用主要由个人账户支付 ,个人账户不足支付时 ,由个人自付 ;住院费用主要由统筹基金支付 ;同时 ,将部分需长期在门诊治疗且花费较大的治疗项目和慢性病纳入门诊特殊病种的管理范围 ,由统筹基金支付一定比例的医疗费。这样做 ,较好地解决了门诊特殊病种患者个人负担问题 ,同时 ,又减少了因“门诊挤住院”导致统筹基金支出增加的现象。但由于门诊特殊病种的多样性、医疗消费的不确定性等原因 ,使门诊特殊病种管理…     

我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索

1城镇职工基本医疗保险支付方式改革与探索我国1998年开始实施城镇职工基本医疗保险。从全国范围内支付方式的构成看,城镇职工基本医疗保险一般门诊费用多采取建立个人账户,以个人账户基金按实支付,对部分门诊费用较高的病种,用统筹基金给予适当比例的补偿。     

居民基本医疗保险门诊统筹的构建

自2007年国务院<关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见>明确提出"有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹"以来,全国各地纷纷开始建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹,缓解居民门诊就医负担.2009年7月24日,人力资源和社会保障部又发布了<关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见>,指出"根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上,逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围."文章描述了城镇居民基本医疗保险门诊统筹建立的背景,从筹资、支付、结算等7个方面阐诉了如何构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度,并提出了在构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹时应注意的几个问题.     

医药价格改革对医疗费用和医保支出的影响——基于江苏省南京市区级公立医院的分析

目的：评价南京区级公立医院医药价格改革方案的合理性和可行性。方法：通过对南京市区级公立医院医药价格改革前后医疗费用数据的测算调研,模拟分析医保基金支出等重点指标的变化。结果：已试点的江宁区医院门诊和住院次均费用均下降,个人负担率住院持平、门诊有升有降。经模拟测算,即将推进改革的其它4个区级医院门诊和住院药占比、次均门诊费用均有所下降,次均住院费用上升,住院费用个人负担下降3.21个百分点,住院费用医保统筹基金增加支出占实际基金支出的7.74％。结论：医药价格改革减轻了患者个人负担;医保基金支出增加,风险有待防范;医药价格结构调整趋向合理,医疗技术和医护服务价值得到体现,补偿率偏高地区个人和医保统筹基金支出均增加。建议：破除“以药补医”机制,引导参保人员合理分流,推进医保支付方式改革,医保基金市级统筹、城乡统筹相结合,促进县级公立医院改革良性发展。     

医疗保险政策对门诊服务利用的影响

目的：探讨医疗保险基金管理模式与支付方式对门诊服务利用的影响及作用度。方法：用SPSS11．0和Excel统计分析南通市1998—2000年基本医疗保险职工门诊利用与费用数据。结果：1998—2000年参保职工门诊利用率分别为85．37％、90．22％和91．84％；年人均门诊次数分别为11．3次、6．6次、4．6次；次均费用分别为48．1元、59．4元、84．5元；年人均费用分别为543．9元、392．4元、391．0元。不同政策时间段门诊利用比较分析，认为，“通道式”管理与定额支付方式对门诊服务的利用有很大的激励作用，“板块式”管理可以抑制约50％以上由“通道式”管理与定额支付政策造成的门诊过度利用量，抑制约25．00％的门诊费用。结论：研究说明，“板块式”管理与支付方式的变革对门诊服务利用有较好的引导作用和费用控制效果，提高了医保基金的使用效率，改善了门诊服务利用的公平性。     

宜昌市参保职工个人帐户支付情况的调查

我国城镇职工基本医疗保险自 1999年始 ,建立了个人帐户与统筹基金相结合的基本医疗保险模式。多数地区采取了个人帐户支付门诊医疗费用 ,统筹基金支付住院医疗费用的做法。为了解此做法下的职工个人帐户能否满足日常门诊医疗的费用需要 ,课题组就此进行了调查 ,现将结果进行报道。一、资料来源课题组于 2 0 0 1年对湖北省宜昌市的 76 5名居民进行入户调查 ,对其中参加医疗保险 (简称参保 )职工个人帐户的经济负担、个人帐户期望值等项目进行调查。二、结果与分析(一 )一般情况 :76 5名被调查者中 ,参保职工5 42人 ,占调查人数的 70 85 % ,…     

对慢性疾病门诊医疗保障问题的思考

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《医改决定》中指出,“统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占”,但对如何划分统筹基金和个人帐户的支付范围,则是各地医改探索的主题。目前,在医改实践中普遍确立了“个人帐户保门诊,统筹基金保住院”的理念,这是基于门诊医疗费用额度小,住院医疗费用额度大的认识,实践表明,这种认识是片面的,形而上学的,因为它从根本上忽视了慢性疾病门诊医疗保障的意义,本文拟就此问题作简要探讨。     

南京：支付方式改革完善新农合制度

2011年4月，南京市卫生局、财政局、物价局制定文件，从当年7月起，在全市开始全面推进新型农村合作医疗支付方式改革。门诊总额支付在镇街（含村）定点医疗机构实行门诊统筹基金总额支付，也可扩大到区县定点医疗机构。门诊统筹基金总额为统筹基金计提风险基金后的30％。测算方法：年门诊预算总额=年就诊人次数X次均门诊费用×补偿比。     

大城市医保转移接续：公平性、选择性与结果——以广东省A市为例

目的：检验医保关系转移接续过程是否存在成本转嫁和逆向选择行为的理论假设,并评估其对医保基金的影响。方法：运用A市医保系统2011-2012年转移接续数据,对转入组和转出组各变量的差异分别进行卡方检验和t检验,运用多元回归分析探索门诊和住院报销费用的影响因素。结果：卡方检验表明,转入组与转出组在年龄和患有门诊慢性病和门诊特殊疾病方面存在显著差异,这说明转移接续过程存在逆向选择行为;t检验表明,转入组与转出组在人均住院费用及人均住院报销费用方面有显著差异;多元回归分析显示,年龄和患门诊慢性病和门诊特殊疾病对门诊及住院报销费用有显著影响。政策分析表明,医保基金存在转嫁成本的规定。结论：由于健康移民效应和风险选择的作用,转入组的门诊和住院费用对医保基金的影响并不大,地方医保基金可以进一步执行转移接续政策。     

医保差异化补偿政策下北京居民就医流向的影响因素研究

目的：分析医保差异化报销政策下北京市居民就医流向的影响因素,为促进与完善分级诊疗制度提供理论依据和政策参考。方法：自行设计调查问卷对北京市550位参保人进行随机抽样调查,采用单因素分析和二元Logistic回归模型,探究差异化医保报销下居民就医选择偏好及影响因素。结果：若参保人因常见病或多发病就医,门诊或者住院实施差异化医保报销政策时,分别有63.82%和59.09%的参保人认为该政策会影响其门诊或住院行为。家庭人均可支配收入、基层服务能力对居民在差异化医保报销政策下的就医选择行为有显著作用（P<0.05）。结论：差异化医保补偿方式对居民基层就诊和住院有一定引导作用,但鉴于目前医保报销比例差距不明显,且易受个体经济状况、倾向特征和不同等级医疗机构服务质量异质性的影响,该政策不足以引导居民合理就医。     

城镇基本医保制度下高血压患者疾病直接经济负担及影响因素分析

目的 分析城镇基本医疗保障制度下高血压患者的疾病直接经济负担,探讨医疗机构等级、社会人口学因素对疾病负担和医保补偿的影响。方法 数据来源于A市医保信息系统,抽取第一诊断为高血压患者样本。采用秩和检验对高血压患者的门诊、住院费用和医保补偿比例进行比较,多元回归分析高血压患者疾病负担的影响因素。 结果 秩和检验结果表明医保类型、医疗机构等级、性别、年龄、职业和是否患有其他疾病均对高血压患者的门诊、住院费用和补偿比例的差异具有统计学意义(P<0.05)。回归结果中医保类型、医疗机构等级和社会人口学因素对门诊总费用和补偿比例均存在显著影响。除职业类别中自我经营和是否同时患有其他疾病对住院总费用不存在显著影响外,其他因素回归系数均有统计学意义（P<0.05）。结论 进一步优化医保制度阶梯式补偿策略、调整不同等级医疗机构补偿比例等方式提高高血压患者健康公平性,降低患者疾病负担。     

医疗保险统账结合模式的问题与对策

我国城镇职工基本医疗保险制度采取“统账结合”模式,实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合,但在运行中仍出现了一些新问题。从个人账户的共济性、资金积累、沉淀资金收益及统筹资金筹资的公平性、时效性和统账结合方式等方面进行探讨,总结近年来学者们提出的对策方法,引发人们对我国医保模式的进一步思索与讨论,以促进我国基本医疗保险制度日臻完善。     

新疆某医院不同医保老年住院患者费用分析

目的 通过比较新疆某三级医院职工医保与居民医保老年人住院费用及报销水平的差别，发现存在的问题，为进一步完善医保相关政策提供建议。方法 选取两种医保住院老年人为研究对象，对其住院及医保报销费用数据进行分析，比较不同医保老年人住院费用及其医保报销的差别。结果 两种医保老年人的住院疾病都以慢性病为主，次均住院天数、住院费用、医保统筹基金报销，个人负担等具有显著性差异。结论 老年人住院费用高，医院应从住院天数、药品费用方面重点监控；医保部门应重点监管医保药品目录外药品的使用，在报销政策上要考虑年龄因素的影响，适当提高老年人慢病的门诊可报费用标准；提高居民医保的报销水平，以减轻居民医保老年人的经济负担。     

基本医保参保人门诊医疗服务利用、费用及风险分析

目的：分析45岁以上人群门诊服务利用、费用和风险。方法：基于CHARLS2018年数据,分别进行单因素分析和多元logit回归。结果：门诊服务利用率明显低于自行购药,门诊费用和自行购药费用月均1 000元以上组占比最高,门诊和购药费用获得医保报销的比例明显低于住院,报销比例亦是如此。门诊保障水平对门诊费用利用影响有统计学意义;门诊服务利用和自行购药都是引致灾难性卫生支出的重要影响因素;随着慢病患者患病种数的增加,未住院患者发生灾难性卫生支出的风险增加。建议：完善基本医保门诊报销政策,引导患者合理利用医疗服务,提高基金支出效率;重新认识门诊费用,重构医保待遇保障组合;提高慢病患者的门诊保障水平,减轻慢病患者门诊费用风险。     

门诊特种病、慢性病的审批和报销注意事项

目前,门诊特种病与慢性病已纳入社会医疗保险报销范畴,但不同类型的医疗保险门诊特种病和慢性病的审批与报销存在差异,同种医疗保险门诊特种兵与慢性病的报销和审批也有所不同。该文简述该院现行医疗保险情况以及特种病与慢性病相关知识与疾病范畴,介绍了该院门诊特种病、慢性病审批与报销流程,并针对审批与报销流程中的注意事项进行归纳和总结,旨在为居民门诊特种病、慢性病报销提供便捷。     

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后：三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。     

三明市三医联动改革效果分析——基于医保的视角

目的:分析三明市三医联动改革中医保制度改革的效果。方法:梳理2012年以来三明市医保制度改革的政策并描述分析2015—2018年三明市医保基金的运行数据。结果:三明职工医保和居民医保实施市级统筹后,收入较低的县区医保基金使用率和医疗服务利用率更低。2015—2018年三明医保患者次均住院费用下降,但自付次均住院费用增长;职工医保和居民医保患者住院实际补偿比分别约为60%和50%;职工医保患者利用三级医院和统筹区外住院服务的比例分别约为41%和21%,利用一级医院的比例不足7%;职工医保基金流向统筹区外的比例超过30%。居民医保患者和资金流向比职工医保合理。结论:三明医保门诊和住院的起付线不断调低、封顶线和补偿比例不断调高,但群众实际负担并未明显减轻;市级统筹存在穷帮富问题;职工医保个人账户比例过高,医保基金互助共济能力减弱;职工医保患者就医秩序有待改善。     

贵州省职工医疗保险省级统筹的适配性待遇水平研究*

目的：提高职工医疗保险省级统筹的科学性和稳定性，为医保管理部门提供逻辑思路、实证资料和政策参考，解决省级统筹的待遇测算问题。方法：本研究以前期运用ILO保险成本模型计算得出的贵州省省级统筹筹资标准6.20%为基准， 基于2020年贵州省职工医疗保险运行报告中的数据，根据“以收定支、收支平衡”的测算原则，利用粗估测算法中的平衡系数法，分析统收统支省级统筹模式的职工医疗保险适配性待遇方案。结果：以2020年医疗费为基数计算出的6.20%的筹资水平进行统筹，政策选择下限为住院报销80.00%，门诊报销50.00%，上限为住院报销82.00%，门诊报销55.00%，可选方案为8个； 以各统筹地区单位缴费均值6.60%的筹资水平进行统筹，政策选择下限为住院报销80.00%，门诊报销55.00%，上限提高至住院报销85.00%，门诊报销58.00%；可选方案增加至12个。结论：粗估法中的平衡系数法适合运用在省级统筹待遇水平的测算和甄选工作上，且随着统筹费率的提高，政策选择余地增大，适配性待遇水平也会相应提高。该研究可为医保管理部门制定职工医保省级统筹待遇方案提供可靠的理论依据和政策参考。