我国零售药店纳入门诊统筹政策省际比较研究

目的：本研究旨在对各省定点零售药店纳入门诊统筹的政策进行比较分析,总结各种政策模式的优缺点,为优化定点零售药店纳入门诊统筹的政策提供参考。方法：检索收集2023年2月15日—2023年7月31日各省发布的定点零售药店纳入门诊统筹相关文件,采用比较分析法进行归纳总结。结果：各省在政策发布形式、定点零售药店纳入门诊统筹模式、遴选要素、处方流转、医保待遇等方面存在多种模式和政策差异。结论：门诊统筹定点零售药店政策制定需与政策环境相匹配;处方流转是门诊统筹定点零售药店顺利运行的推力;医保待遇水平和门诊统筹药品价格是门诊统筹定点零售药店顺利运行的拉力;药学服务和医保服务水平是门诊统筹定点零售药店顺利运行的吸力。     

定点零售药店纳入医保门诊统筹管理实践比较分析

目的：梳理和分析我国各地将定点零售药店纳入医保门诊统筹管理的实践,为完善相关政策提供参考。方法：检索各省、市、自治区及统筹区的医保政策文件,应用ROST CM6软件对政策文本进行高频词与语义网络分析,结合访谈和实地调研结果,明确各地药店门诊统筹政策实践的关键维度并进行归纳总结,分析地区差异、现存问题及其原因,提出政策建议。结果：门诊统筹药店遴选、药品目录制定、购药待遇设计、药品价格与支付管理以及医院外流处方监管是政策实践的5个关键维度,各地实践存在较大差异,目前主要存在门诊统筹药店布局、外配处方顺畅流转、药店药品价格形成机制以及与其他政策措施协同等方面的问题。结论：应充分利用零售药店优势,满足本地区门诊用药需求,推动药店药品价格透明化,还需协调相关医保医药政策,加强医保与卫健、药监等相关部门协同管理,分析评价政策措施潜在后续影响,因地制宜及时完善调整政策措施。     

医保门诊慢性病管理机制改革的实践

淮安市医保中心自2000年元月开始实施城镇职工基本医疗保险制度。当时政策中就设计了门诊特定项目,为不需住院的慢性病参保职工开设了一条“绿色通道”——纳入统筹基金支付范围。这项政策在医保实施之后,确实解决了部分患有慢性病的参保职工在门诊就医后费用报销的后顾之忧,但     

湖北省职工医保门诊慢性病保障政策研究

城镇职工医保门诊慢性病统筹改革是大势所趋,目前我国以慢性病为主的门诊保障政策碎片化、无序化问题严重,影响了参保人公平享受门诊保障待遇,同时掣肘了门诊统筹改革的推进。本文收集、整理了湖北省17个市、州的职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊重症等相关政策,从政策名称、病种目录、管理模式、保障水平及共病患者待遇管理办法等方面进行对比分析,寻找改革切入口,为湖北省职工医保门诊慢性病统筹改革提供实证参考。     

利益相关者视角下职工医保门诊统筹保障模式对比研究

[目的]提出适合我国国情的职工医保门诊统筹实施路径。[方法]基于利益相关者理论,从患者和医保两个主要利益相关者角度对比门诊慢特病保障和普通门诊统筹两种主流模式。[结果]从患者角度,门慢/门特保障范围较为有限但待遇水平较高,而普门保障范围较广但待遇水平较低;从医保角度,前者对基金需求程度较小且医保管理难度小,后者则与之相反。[结论]两种保障模式对提高门诊待遇水平均有积极作用但各有优劣,各地应根据基金水平和管理能力选择适合的门诊统筹待遇保障模式。     

城镇居民医疗保险的参保意愿问题研究——以广州市城镇居民医疗保险为例

各地城镇居民医疗保险开始试行,居民的参保意愿直接决定着该政策是否能顺利实施.从广州市城镇居民医疗保险的相关规定和开展的情况看,身体状况差的老、幼人群参保意愿强,而身体状况好的人群不愿意参保.这种情况将导致居民医保基金运行风险增强.建议建立居民医保的个人帐户,探索建立将缴费年限与待遇水平相挂钩的机制,并逐步将居民医保与职工医保相衔接,纳入统筹管理.     

浙江省职工医保个人账户购买商业健康险政策的效果与原因分析——基于省内六个医保统筹地区的关键知情人访谈

基于定性研究方法,对浙江省六个医保统筹地区2016-2018年个人账户购买商业健康险政策的实施效果及原因进行分析。研究发现,浙江省初期政策效果不明显,其原因可能包括医保部门对政策的态度、政策宣传、利用政策的程序、利用政策的前提、参保人对商业健康险的观念以及政策准备期等方面。政策建议：（1）实施政策因地制宜;（2）完善政策宣传工作;（3）简化参保人利用政策的流程;（4）适当放宽利用政策的前提;（5）提高参保人健康保险意识。     

我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。     

城乡居民医保普通门诊补偿：政策变迁与模式总结

对城乡居民医保普通门诊补偿政策的总结能够为城乡居民医疗保险的一体化建设提供借鉴。通过分析各地城乡居民医保普通门诊补偿政策的演变过程,将政策变迁划分为三个阶段:家庭账户的建立及拓展阶段、由家庭账户向门诊统筹过渡阶段和门诊统筹方式主导下的多元化阶段。而当前城乡居民医保普通门诊补偿政策可划分为门诊统筹、医保统筹、"家庭账户+门诊统筹"和个人账户等4种模式。各地补偿政策普遍存在目标定位不明确、资金来源单一、保障水平低和支付方式不合理等问题,应该从推进门诊统筹、增加政府门诊补贴、合理设计报销方式并严格实行按人头付费等方面完善城乡居民医保普通门诊补偿政策。     

深圳市劳务工社区首诊制利益相关集团分析

目的:利用利益相关集团理论分析深圳市劳务工社区首诊制,为我国社区首诊制的建立和完善提供参考与借鉴。方法:系统搜集深圳市社区首诊制相关政策、工作报告等文件,结合各利益相关集团的访谈,对劳务工社区首诊制进行研究。结果:自劳务工社区首诊制实施以来,参保人数稳定增长,社区卫生服务中心业务量显著增加,医保基金运行总体平稳,各利益相关集团均可获益。结论:深圳市劳务工社区首诊制符合各利益相关者的需求,赢得各方支持。     

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后：三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。     

基本医疗保险“欺诈骗保”现象的影响因素及路径研究——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析

目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径,为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的治理提供依据。方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件,通过清晰集定性比较分析方法,分析欺诈骗保的关键因素和路径。结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定点药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件,并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管—高发现的骗保路径。结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和路径,应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。执行机构失守从主动和被动两方面加剧了欺诈骗保发生,需通过完善医保监管体制和监管技术方式以提高监管机构能力和水平,避免政策表面执行等问题。     

共同富裕视域下我国长期护理保险政策评价与优化路径研究——基于PMC指数模型

目的：从共同富裕角度对长期护理保险政策进行科学分析和客观评价,致力于探究政策现存问题和优化路径,为政策制定与优化提供理论参考和实践依据。方法：采用政策文本量化方法,运用PMC指数模型构建政策综合评价体系,对2016—2022年中央和省级政府出台的长期护理保险政策进行量化评价。结论：长期护理保险法律法规不够完善,资金筹集对医保基金依赖程度较高,个人缴费责任需进一步明确,制度覆盖面仍不足,农村面临专业护理机构和人员不足等困境。建议加强政策顶层设计,出台相应法律法规,完善政策实施细则,发挥激励型政策工具作用,促进长期护理保险市场繁荣发展,实现基金多元化筹资,建立完善基金监管机制,以共同富裕为导向扩大参保对象覆盖范围。     

基于政策工具的我国国家级试点城市长期护理保险政策分析

目的:分析我国国家级试点城市在推进长期护理保险中政策工具的使用情况,揭示现有政策工具在应用中的特点与问题,并提出相应的政策建议,以期为推动形成国家层面的长期护理保险政策提供参考。方法:基于政策工具和利益相关者两个维度构建二维分析框架,采用内容分析法,对96项长期护理保险政策文本、359条政策工具进行分析。结果:政策工具结构不均衡,供给型政策工具占25.90%、需求型政策工具占17.00%、环境型政策工具占57.1%;利益相关者不协调,政府占41.23%、定点护理机构占19.22%、商业保险公司占19.78%、参保人占12.53%、社会组织占7.24%。结论:试点城市现有长期护理保险政策在政策工具应用上以环境型为主,应结合发展趋势优化三种政策工具使用比例;在利益相关者维度,政策工具使用时应均衡各方利益,引导和鼓励各方参与到长期护理保险中。     

浅析新版《基本医疗保险药品目录》的制定

《基本医疗保险药品目录》是医保基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准.其根本目的是保证参保人员的合理用药需求.保障参保人员的合法权益,降低不合理用药支出.通过对新版《基本医疗保险药品目录》的新特点以及存在不足的分析,提出完善《基本医疗保险药品目录》制定的政策建议.     

定点医疗管理下的门诊服务利用与费用分析：以杭州A医院为例

目的：探讨定点医疗管理对参保人员门诊服务利用的影响。方法：采用Excel2003和SPSS12．0对数据进行分析。结果：2007年上半年门诊两周就诊率呈逐月上升趋势,下半年基本维持在60．0％。左右;各月医保基金支付额占门诊医疗费的比重呈“U”型分布,门诊次均费用逐月上升,下半年增长迅速;次均费用、两周就诊率与统筹基金支付比重有相关关系。结论：定点医疗管理办法提高了居民的门诊服务利用水平,减轻了患者的疾病经济负担,提高了医保基金的使用效率。     

门诊共济背景下职工医保个人账户使用现状和改革意愿

目的：通过调查北京市城镇职工参保者个人账户的使用情况和改革意愿,为确保职工医保门诊共济保障工作顺利开展提供参考建议。方法：开展问卷调查,采用SPSS 26.0对数据进行描述性分析和卡方检验,根据统计分析结果,获取不同特征调查对象对个人账户改革的看法和建议。结果：北京市个人账户结余远低于全国水平;受访者的年龄、受教育程度、就业状况和慢性病诊断情况在一定程度上影响其对个人账户的使用情况和支付改革意愿。结论：北京市改革个人账户,进行专款专用,得到了绝大多数参保人的认可,建议持续完善相关配套政策措施,保障参保职工的基本权益。