基于大数据的基本医疗保险参保人欺诈风险评估

目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持。方法:利用183万多条我国基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnsemble方法构造基本医疗保险参保人欺诈风险评估集成模型。在此基础上,利用特征重要度计算进一步识别和量化欺诈行为人的潜在特征以构造欺诈风险评估指标体系。结果:模型预测结果的准确性为83%;阳性与阴性预测值的加权平均值为95%;参保人欺诈的可能性能够被正确评估的概率为85%;其中,实际产生欺诈行为的所有参保人中,有82%的人员能通过本模型正确识别;各项费用发生金额、各阶段费用发生金额以及各类项目的数量等是区分欺诈与正常参保人的重要指标。结论:基于XGBoost集成模型构建的基本医疗保险参保人欺作风险评估指标体系能够有效地用于识别潜在欺诈人员。建立健全的风险评估指标体系并开发基于医保大数据的智能化监控系统,对于提高医保管理服务水平,保障医保基金安全以及维护社会医保的公平性有重要作用。     

浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障

城镇职工基本医疗保险是一个多维的目标系统 ,它既要保障参保职工的健康权利 ,让参保职工满意 ,又要让医疗服务机构得到合理的补偿 ,在一个适宜的水平上得以发展 ,达到满足和增进人民健康的目的 ,同时又能够实现医疗保险基金的安全运转及可持续筹资。本文就如何使参保人员得到良好的基本医疗保障略作探讨。一、医保经办机构配合医保经办机构在医疗保险中担负着医疗基金的筹集和管理 ,医疗保险三目录的界定与管理 ,控制医疗基金支出 ,监督医疗机构医保执行情况等 ,其工作直接关系到参保人员的切身利益。医保经办机构必须要有认真的工作态度和…     

从定点药店打折让利看医保链条上的"疲软"

国家发展卫生事业有了医疗卫生保障制度，目的是为了广大参保职工的基本医疗需求能得到保障，而定点零售药店的设立，其作用之一是为广大参保职工带来了便利，但不少医保定点零售药店采取打折让利的经营方式吸引参保职工，并形成了一种持定点医院处方到定点药店取药的趋势。本从医学法律学和经济学的观点进行探讨，提出在现行的基本医疗保险制度下的这种经营手段，其行为已严重影响到基本医疗保险的正常运行和参保职工的利益，强调医保费用管理部门应规范定点药店的打折让利行为，以体现定点医院和定点药店在医疗服务价格上的公平性。     

医疗保险参保行为、参保类型对政府工作满意度的影响研究

利用CFPS2018年数据,建立Ordered Logit回归模型,研究医疗保险参保行为与参保类型对政府工作满意度的影响,结果显示:基本医疗保险作为一项民生工程,具有一定政治影响.在控制相关变量的情况下,是否参加基本医疗保险、参加何种基本医疗保险以及同一基本医疗保险制度下居住区的城乡差异,均会影响到居民对当地政府年度工...     

体检等6项费用拟不纳入医保

国家医保局官网发布公告,正式就《医疗保障法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)向社会公开征求意见. 参保人员不得重复参加医保 《征求意见稿》对医疗保险的筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理以及法律责任等多项内容进行了规定. 根据《征求意见稿》,国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险;未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险;鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险.同时强调,参保人员不得重复参加基本医疗保险.     

身份归属与医保制度分割：平台就业者参保困局及出路

数字技术在劳动领域的全方位嵌入催生出大量平台就业岗位,平台企业以突破传统的灵活用工模式吸纳了大批劳动者,但也导致平台就业者的身份归属不明。在我国城镇职工医保与城乡居民医保分设的背景下,平台就业者参保陷入困局：一方面是平台就业者参加职工医保存在困难,以职工或者灵活就业身份参保受到多重条件约束;另一方面是平台就业者参加居民医保效用不足,异地报销受限且保障待遇不充分。由此产生就医行为被扭曲、非连续参保、国家财政压力加大等负向连锁效应。医疗保险制度包容性发展是破解平台就业者参保困局的重要途径。通过创设新型参保身份,将平台就业者纳入职工医保范畴,构建多方共担缴费责任、缴费要素适用的参保方案,不断完善参保管理机制,促进医疗保险动态包容发展。     

基于CFPS数据的自评健康与医疗保险利用关系的研究

目的:对2018年CFPS数据进行自评健康等因素与医疗保险利用关系的研究,为我国医疗保险制度改革提供科学参考。方法:采用Logistic回归模型,分析自评健康等与医疗保险利用的关系,并与就诊行为回归模型进行了对比。结果:自评健康状况好者对医保利用是自评健康状况差者的0.608倍(P0.01),随着年龄的增长,对医保利用呈凹增趋势,居民医保、新农合医保对医保利用分别是职工医保的0.721倍(P0.01)和0.543倍(P0.01)。结论:自评健康与医保利用关系统计显著,高年龄组人群医保利用率高,职工医保、居民医保和新农合医保对医保利用差异显著。     

流动人口社会医疗保险参保影响因素分析--来自2018年湖北省流动人口动态监测数据的证据

劳动力的城乡流动推动了社会经济发展,分散参保人患病的财务风险是社会医疗保险的应有之义,因此流动人口在城市务工期间面临的健康风险理应通过就业地社会医疗保险充分保障。基于推进“健康中国”战略和城市化转型的背景,利用2018年湖北省流动人口动态监测数据,考察流动人口社会医疗保险参保现状,揭示相关因素对参保行为的差异化影响。有94.40%的湖北省流动人口参加社会医疗保险,其中城镇职工医保参保比例为16.81%。Logistics回归结果显示,单身、文化水平较高、非农业户籍、省内流动、有长期居留意愿、家庭收入较高居住在城市社区、在事业单位或国有企业工作、有稳定雇主的流动人口城镇职工医保参保概率更高。通过向流动人口提供有稳定劳动关系的工作能够显著提高其城镇职工医保参保概率,企业应对已建立劳动关系的雇员签订书面劳动合同,同时流动人口自身要通过提高文化水平和劳动技能早日走出低附加值、劳动密集型的行业和岗位。     

医疗保险参保状况对就诊意愿与行为的影响——基于江苏五市农民工的实地调查

[目的]了解农民工在三大主干医疗保险上的参保分布以及对其就诊意愿和就诊行为的影响。[方法]通过在江苏五市进行偶遇抽样获得样本共639个,运用描述统计和相关分析获得农民工基本情况、参保状况及就诊意愿和行为。[结果]农民工主要以参加新农合和城镇职工医保为主,其是否参保以及参加何种保险对其就诊意愿及行为都产生显著影响。[结论]应从健康教育、基层医疗服务供给、医疗保险制度完善等多方面保障农民工获得基本医疗卫生服务。     

平台灵活就业人员基本医保参保机制研究——国际经验与中国启示

数字经济推动了经济增长和就业模式变革,但也使依托于数字平台的灵活就业人员面临基本医保权益缺失的风险。本文基于包容性治理理论构建了“机会—过程—结果”的参保机制三维分析框架,分析了国际上平台灵活就业人员基本医保参保机制的经验,并结合中国实际情况提出了基本医保参保机制的优化建议。研究发现,实现医疗保险之全民健康的价值取向、包容协调的参保机制、共享统一的公平待遇,是国际上处理平台灵活就业人员医疗保险参保问题的主要策略。因此,提出以下建议：首先以健康权至上的观念,拓展完善覆盖全民、统一的基本医疗保险制度;其次促进利益相关主体间的协同发展,以提升基本医保参保的制度韧性;最后强化基本医保的互助共济功能,促进基本医保的共同富裕效应。     

社区签约服务对分级诊疗影响的研究

目的分析社区签约服务对分级诊疗的影响,为完善分级诊疗制度提供依据。方法从杭州市医疗保险信息管理数据库中导出2015年杭州市基本医疗保险参保居民的就诊资料,分析不同医保类型参保人群在社区卫生服务机构就诊率,并按照是否签约家庭医生和年龄进行分层分析。结果截至2015年底杭州市主城区职工医保和城乡居民医保参保人数分别为288.99万人和17.41万人,家庭医生签约率分别为13.19%和50.89%。城乡居民医保参保人群社区卫生服务机构就诊率为77.22%,高于职工医保参保人群的51.26%(P0.01)。职工医保参保人群中,签约对象社区卫生服务机构标化就诊率为55.06%,高于非签约对象的44.49%;城乡居民医保参保人群中,签约对象社区卫生服务机构标化就诊率为73.30%,低于非签约对象的80.98%。结论是否签约家庭医生是社区卫生服务机构就诊的影响因素,提升职工医保参保人群家庭医生签约率,可进一步推动杭州市居民分级诊疗制度的构建与实施。     

四川省不同基本医疗保险制度的慢病人群卫生服务利用状况研究

目的 分析四川省城镇职工基本医疗保险(城镇职工医保)和城乡居民基本医疗保险(城乡居民医保)慢病参保人群的健康状况与卫生服务利用的差异。方法 数据来源于第六次国家卫生服务调查四川省调查资料中家庭询问健康调查表收集的数据,采用多因素logistic与两水平Poisson回归分析不同参保的慢病人群的卫生服务利用差异。结果 城镇职工医保与城乡居民医保慢病参保人群的EQ-VAS平均得分分别为(71.8±16.2)分与(63.8±18.8)分(P<0.001);城镇职工医保慢病参保人群的EQ-5D任一维度的中度及以上健康问题的比例均低于城乡居民医保(P<0.001)。相对于城镇职工医保慢病参保人群,城乡居民医保慢病参保人群的两周医生指导治疗的优势比(OR=0.754,95%CI:0.619~0.919)与年住院人次(OR=0.735,95%CI:0.636~0.850)均处于较低水平(P<0.001)。结论 不同医保慢病参保人群的健康状况与卫生服务利用存在差异,应进一步完善城乡居民医保筹资机制与补偿水平,逐步缩小不同医保保障水平之间的差异。     

大学生医疗保险参保现状及存在问题分析

在校大学生参加城镇居民基本医疗保险是提升大学生健康水平、完善大学生医疗保障制度、建立健全城乡居民社会保障体系的重要举措,对提高社会医疗综合发展水平和促进社会和谐具有重要意义。然而,因医疗保险制度改革、医疗保险参保政策变化以及大学生参保意识不强等因素,导致大学生参保意愿较低,在发生意外伤害、突发疾病时,大学生的个人医疗权益无法得到切实的保障。对此,本文查阅了国内外相关文献,发现大多数研究是关于大学生医保管理、医保运行制度创新、医保参保满意度等方面的,而有关于高校校医院医保的学术研究较少。基于此,本文以重庆科技学院在校大学生为研究对象,结合2014-2019年在校大学生医疗保险参保大数据信息,对重庆科技学院在校大学生医疗保险参保现状进行了系统分析,并探讨大学生医疗保险参保存在的问题,针对性地提出改善对策,研究成果期望为本校校医院或者其他高校医院医保部门的政策制定和服务改善等提供理论参考。     

农民工参加城镇职工医疗保险的影响因素调查分析

目的:考察个体特征和制度特征对农民工参加城镇职工基本医疗保险的影响。方法:采用"2014年全国流动人口动态监测"数据和官方政策文件,对28个省会城市和直辖市的50 679名农民工参加城镇职工医保的影响因素进行了分析。结果:农民工的人力资本特征、经济特征、流动特征、基本公共卫生服务获取能力均对是否参保产生显著影响;地方政府支持医疗保险跨省转移接续、缴费年限可累计且一对一折算、个人账户可转入转出是促进农民工参保的重要因素,也有助于吸引跨省农民工的流入。结论:制度设计中应提高医保统筹层次,取消缴费年限认定和个人医保账户转移障碍。     

城镇职工医保参保者满意度的因子分析

目的调查了解城镇职工基本医疗保险参保者满意度情况,为提高参保者的满意度提出建议。方法采用问卷收集参保职工的满意度资料,运用因子分析法进行分析。结果参保者对职工医保基本满意;定点医疗机构的服务和医疗保险的支付政策是影响满意度的主要因素;参保者对个人缴费政策最不满意。结论医疗保险部门应科学制定医保支付政策,并及时调整,严格要求定点医疗机构进一步规范服务行为和控制医疗费用的快速上涨。     

城乡居民基本医疗保险制度整合后农村居民参保行为影响因素分析——以山东省高青县为例

目的:了解城乡居民医疗保险制度整合后山东省淄博市高青县农村居民参保行为的影响因素.方法:选择城乡居民医保试点城市淄博市高青县为本次调研县,采用分层整群抽样法,选取369户家庭共计1399名居民进行问卷调查.采用卡方检验对参保行为影响因素进行单因素分析,采用二分类Logistic回归进行多因素分析.结果:被调查者中参加居民医保的农村居民共有791人,其中参加居民医保100元档的有494人(62.4％),参加居民医保200元档的有225人(37.6％);二分类logistc回归分析发现,居住地、身体健康状况及是否从事非农工作与居民参保行为有关;家中有无村干部或医务人员、是否从事非农工作及身体健康状况与居住地在农村的居民参保行为有关.结论:农村居民参保行为与居住地挂钩,与制度设计初衷背离;身体健康状况较差的居民倾向于选择报销比例较高的缴费档次,出现“逆向选择”.须加大政策宣传力度,使农村居民根据自身实际作出合理选择;并由目前“一制多档”向“一制一档”过渡.     

上海医保改革初期存在的问题及对策

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》于 2 0 0 1年 1月正式实施 ,至今已满 1年。总体来看 ,上海市医保改革实施平稳 ,改革涉及的利益各方已经逐渐适应新的医疗保险制度。但由于医保改革涉及到国家、用人单位、参保职工和定点医院多方利益的调整和重新分配 ,极其复杂 ,加上基本医疗保险制度还处在初始阶段 ,必然会在改革初期出现一些难以预料和防范的问题。经过调研 ,本文试图对上海医保改革初期出现的问题进行分析 ,并提出相应对策。1　医保改革给利益各方带来的影响1 .1　医保改革以后 ,病人的就医心态和行为发生了显著变化。统计显示 :病…     

参保小学生决策人对城乡居民基本医疗保险的满意度及其影响因素研究

目的了解小学生参加城乡居民基本医疗保险的现状、参保小学生决策人满意度及其影响因素,为进一步完善并推广长沙市城乡居民基本医疗保险提供政策建议。方法采用二阶段随机整群抽样方法对小学生家长进行问卷调查,通过聚类分析、多水平模型、logistic回归分析了解参保小学生决策人满意度的主要影响因素。结果参保小学生决策人对长沙市目前实施的城乡居民基本医疗保险满意度得分为50.13分,总体满意度中等偏上;小学生年平均医疗卫生费用、家庭人均月收入、决策人的性别、决策人对医保政策的了解程度、从政府部门获取医保信息难易程度和对获取医保信息清楚程度是影响其满意度的主要因素。结论城乡居民基本医疗保险应加强对小学生家长的宣传,积极引导小学生参保及合理利用,提高满意度。     

城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善

城镇居民基本医疗保险与其他医疗保险一样,健康运行的关键是能否采取有效措施控制医疗费用的过快增长。通过对居民医保制度特点及国外医保付费制度的研究,结合镇江市居民医保付费制度的实践,根据居民医疗保险有别于职工医保付费制度设计的前提及借鉴,提出居民医保应实行以"参保定点人头"为核心的"总额预算管理"的复合式付费制度,通过构建"资金跟着病人走",政府购买服务的新机制,为居民提供优质、连续的基本医疗服务。     

医疗保险“两地分离”对流动人口健康自评的影响路径研究

目的:探析参保地对流动人口健康自评的影响路径。方法:以2017年全国流动人口动态监测调查为数据源,基于安德森卫生服务利用行为模型,分析参保地对流动人口健康自评的影响。结果:参保地可以通过“健康档案”“健康教育”“健康档案-健康教育/患病就诊”和“健康教育-患病就诊”等多维路径,影响流动人口的健康自评。结论:医疗保险“两地分离”加剧了流动人口的健康不平等问题,应从宏观层面提高医保统筹层次,推动医保转移接续和异地就医直接结算,重视流动人口的公共卫生服务提供。