定点零售药店纳入门诊统筹管理政策对利益相关者的影响分析

目的: 为完善定点零售药店纳入门诊统筹管理政策提供依据。方法: 基于利益相关者理论,结合文献综述、定性访谈分析定点零售药店纳入门诊统筹管理政策的实施对利益相关者的影响。结果: 理想层面,定点零售药店纳入门诊统筹管理政策的顺利实施能够缓解职工医保个人账户改革所带来的冲击,缓解医疗机构就诊压力,提升参保人购药的便利性。然而,受制于政策设计不完善、配套措施跟进不及时等因素,短期内政策产生的实际效果与理想状态存在差异。讨论和建议:医保部门持续收集政策实施的相关反馈,不断优化政策设计;完善政策时以参保人为核心,兼顾多方主体利益;充分了解相关主体的特点和利益关系,强化医保基金监管。     

我国零售药店纳入门诊统筹政策省际比较研究

目的：本研究旨在对各省定点零售药店纳入门诊统筹的政策进行比较分析,总结各种政策模式的优缺点,为优化定点零售药店纳入门诊统筹的政策提供参考。方法：检索收集2023年2月15日—2023年7月31日各省发布的定点零售药店纳入门诊统筹相关文件,采用比较分析法进行归纳总结。结果：各省在政策发布形式、定点零售药店纳入门诊统筹模式、遴选要素、处方流转、医保待遇等方面存在多种模式和政策差异。结论：门诊统筹定点零售药店政策制定需与政策环境相匹配;处方流转是门诊统筹定点零售药店顺利运行的推力;医保待遇水平和门诊统筹药品价格是门诊统筹定点零售药店顺利运行的拉力;药学服务和医保服务水平是门诊统筹定点零售药店顺利运行的吸力。     

江苏省医保定点零售药店管理政策研究

目的：分析医保定点零售药店相关政策文本,梳理政策重点,为定点药店发展提供建议。方法：以江苏省为例,借助ROST CM6和Ucinet 6.0软件,对政策文本进行词频统计和语义网络分析,并梳理归纳定点药店三类管理模式的特点。结果：词频分析结果显示,8个关键词出现频数超过150次,药品类关键词出现频次最高;语义网络图表明,定点药店政策核心要义为“医保”“药品”;定点药店管理模式具有三种模式共融并行、依托省级处方流转平台、重视药学服务能力建设等特点。结论：明晰医保定点药店遴选规则,搭建定点药店持续运营新模式,高效承接处方流转,落实药学服务建设,实现医保定点零售药店更好持续发展。     

城镇居民医疗保险门诊统筹可持续发展的实践分析

居民门诊统筹是医疗保险对于门诊病人医疗费用的补偿,通过在乌鲁木齐市调研发现目前实施的门诊统筹中存在就医行为不合理、个人支付能力有限、费用支出结构不合理、参保主动性低等问题,该文对这些问题进行分析,并提出政策性建议,为更好地发展门诊统筹提供决策依据。     

农村居民慢性病门诊费用纳入大病统筹面临的矛盾分析

为解决农民的慢性病门诊费用负担,探讨其合理的补偿方式,文章分析了农民慢性病门诊费用纳入大病统筹所面临的矛盾,包括:提高筹资水平与农民经济收入较低的矛盾,门诊和住院费用经济负担如何平衡解决的矛盾,扩大受益面与大病补偿经济能力削弱的矛盾,提高基金管理能力和实际操作困难的矛盾等。另外,还提出了解决相应矛盾的有关建议。深入分析、解决这些矛盾,对完善新型农村合作医疗制度是一个积极有益的探讨。     

职工医保门诊统筹待遇设计现状与启示

职工医保门诊改革是医疗保障领域的一项重要改革。文章梳理了2021年国家启动门诊共济保障改革前已开展普通门诊统筹地区的门诊待遇设计情况,总结“两线一比例”的分布情况和主要特点,为各地进一步推动门诊共计保障改革提供决策依据。     

慢性病门诊费用纳入大病统筹基金管理的费用界定

新型农村合作医疗以大病统筹为主，大部分地区对门诊费用不予补偿或低比例补偿，这对慢性病患者并没有实质的帮助。所以有必要将慢性病门诊费用纳入大病统筹。     

贫困地区实行门诊统筹的实践与探索

文章通过对贫困地区吉林省镇赉县农村合作医疗中实行门诊统筹报销办法的实际分析，试图说明在农村合作医疗中实行门诊统筹报销办法的可行性及对农民参保的推动作用。     

门诊费用纳入新型农村合作医疗大病统筹的慢性病筛选

将农村居民慢性病门诊费用纳入大病统筹基金的报销范围，需要考虑所纳入的慢性病病种的标准以及报销比例。纳入标准是可行性的前提，而报销比例的确定则是操作合理性的基础，更是统筹基金高效运作的保证。对于纳入疾病的选择既要考虑人群的整体负担状况，又要兼顾个体的经济承受力。因而，对于纳入标准应有病种尺度（严重程度）和费用尺度（经济负担程度）之分，选择合理的尺度对于方案的可行性至关重要；而对于门诊费用报销比例的问题则存在更多的级差，不同的级差就意味着农村居民缴费的不同，必须从农村居民经济负担的可接受性角度考虑方案的可行性。因此，我们采用如下方法对慢性病病种进行筛选，并通过定量测算，论证其门诊费用大病统筹基金的合理性。     

将健康管理纳入基本医疗保障门诊统筹的探讨

目的:探讨将健康管理纳入基本医疗保障门诊统筹的保障范围。方法:理论研究方法。结果:将健康管理纳入基本医疗保障门诊统筹的保障范围是可行的,服务项目包括健康咨询、健康维护、就诊服务、诊疗保障四类。结论:纳入健康管理后走向由健康守门人把关的门诊全面保障,需要对基本医疗保障未来长远发展进行顶层设计和总体规划。     

基本医疗保险定点零售药店的配置公平性分析 ——以深圳市为例

目的:探究深圳市医保定点零售药店的公平性及分布特征的变化,为进一步优化医保零售药店资源配置的公平性提供思路.方法:运用基尼系数、洛伦兹曲线和集聚度等方法衡量深圳市医保零售药店的公平性,再通过地理信息系统(Geographic Information System,GIS)技术将其布局可视化,分析其空间差异.结果:深圳市...     

谈医疗保险定点机构的管理

厦门市自１９９７ 年７ 月１ 日医改后参保人持医疗ＩＣ 卡自主选择就医的办法,取消过去公费、劳保的定点医疗。医疗机构通过统一认识,内外调整,强化服务,注意形象等,增强了竞争意识、经营意识、服务意识。另外针对存在的问题如成本核算意识淡漠,控制费用成效甚微,约束机制未形成,医疗浪费较突出,质量管理亟待加强等。笔者建议：加强监督管理,强化制度落实;完善补偿机制,把握“阀门”开关;完善“社区”服务,拓展机构网点;实行病种管理,优化结算办法     

“门诊共济”改革背景下南京市职工医保统筹基金的可持续性研究

以人口老龄化的南京市为例,通过构建保险精算模型的方法,预测并分析门诊共济保障机制改革对南京市2021—2035年期间职工医保统筹基金收支、结余的影响,模拟延迟退休和扩大筹资、支付方式改革等政策对提升医保基金可持续性的影响,基于此提出政策建议。研究发现：按现行门诊共济方案,到2032年,南京市职工医保统筹基金将发生穿底风险;与现行政策相比,实施男女同龄退休将使得累计结余亏空时间点推迟一年;实行扩大筹资政策,在职和退休职工个人均向统筹基金缴费后,统筹基金在中期内将消除亏损风险;实施支付方式改革政策,也能使统筹基金在中期内可持续发展。结论：在人口老龄化背景下实施的门诊共济改革可能导致统筹基金出现支付压力,长期来看需要组合多种配套政策,才能实现统筹基金的可持续发展。     

基本医保参保人门诊医疗服务利用、费用及风险分析

目的：分析45岁以上人群门诊服务利用、费用和风险。方法：基于CHARLS2018年数据,分别进行单因素分析和多元logit回归。结果：门诊服务利用率明显低于自行购药,门诊费用和自行购药费用月均1 000元以上组占比最高,门诊和购药费用获得医保报销的比例明显低于住院,报销比例亦是如此。门诊保障水平对门诊费用利用影响有统计学意义;门诊服务利用和自行购药都是引致灾难性卫生支出的重要影响因素;随着慢病患者患病种数的增加,未住院患者发生灾难性卫生支出的风险增加。建议：完善基本医保门诊报销政策,引导患者合理利用医疗服务,提高基金支出效率;重新认识门诊费用,重构医保待遇保障组合;提高慢病患者的门诊保障水平,减轻慢病患者门诊费用风险。     

医院门诊药房与零售药店药品品种及价格的比较

目的了解医院门诊药房与零售药店药品品种与价格,知晓其差异,提出相关政策建议.方法对4个省的7家药店和8家医院门诊药房的药品品种和价格进行调查和比较分析.结果医院门诊药房和零售药店经营药品的种类差异较大;患者持医院处方到零售药店有60%的可能购不到所开药品;医院门诊药房与零售药店药品的质量、价格管理方式不同;医院门诊药房和零售药店药品同类品种的零售价格水平不同;单独定价药品价格虚高较为严重;医院药剂部门在拥有高中级药学人才方面占有绝对优势,其药事服务能力零售药店难以企及.结论医院门诊药房和零售药店具有较大差异性.目前情况下,出台剥离医院门诊药房,或者鼓励门诊病人到零售药店进行处方调剂的政策性规定,条件尚不成熟.医疗机构要进一步规范药品采购行为;要规范医疗机构医生的处方行为.     

杭州市基本医疗保险门诊就诊情况的比较分析

杭州市城镇职工基本医疗保险(以下简称“医保”)于2001年5月1日正式实施,有103504名享受公务员医疗补助基金待遇的参保人员和29521名协缴人员可持医保卡在全市101家定点医疗机构门诊就诊或配药。在医保中个人自付比例因医院级别不同而不同,医院级别高,个人自付比例就高;医院级别低,个人自付比例就低。由于各医院间医疗设置和技术力量不同,参保人员对医保政策的理解不同,造成了门诊就诊情况存在着一些问题。针对这些情况,我们将133025位持医保卡的参保人员于2001年5月1日至2002年4月30日在全市各定点医疗机构就诊情况进行了分析,结果如下:1资…     

政策工具视角下我国基本医保市级统筹推进的政策文本分析与启示

目的：通过对我国261份基本医保市级统筹政策文本进行量化分析,发现在政策时间、政策工具类型和政策目标不同维度上的分布特征,为进一步完善基本医保市级统筹、推进省级统筹提供参考。方法：通过内容分析和定量分析方法,构建“政策工具类型—政策目标—政策时间”三维框架,对地市级层面医保统筹政策条目进行多维分类和交叉分析。结果：从政策工具类型维度来看,需求型和环境型政策工具不断完善,医保与医疗服务协同、权责关系划分等日益得到重视,但局部政策子工具缺失等问题突出;从政策目标维度来看,政策目标多维覆盖,但缺乏协同性;从政策时间维度来看,政策工具的发展呈现循序渐进、行政指令层级扩散的特点。启示：优化多种政策工具,完善政策内容与目标适配性,形成政策合力;总结基本医保市级统筹政策变迁及政策工具应用的经验,为我国推进省级统筹提供参考。     

基于风险调整的基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准测算研究——以深圳市为例

目的:建立基于风险调整的门诊统筹按人头付费支付标准。方法:利用深圳市社会医疗保险信息系统2014—2015年的数据,采用描述性统计对参保人员参保情况和就诊情况进行描述,采用两部模型进行风险调整模型建模估计。结果:参保人群月门诊人均总费用预测值为6.17元,同时筛选出年龄、性别、医保参保档次、是否慢病或大病患者4个因素作为风险调整因素,据此确立了52个不同人群组别的人头费用标准。结论:根据参保者的患病风险和预期卫生服务利用对按人头付费进行风险调整,建立相对可操作的人头费用调整方法,为各地开展按人头付费改革和后续进一步研究提供参考。