高值医用耗材医保准入与支付机制的国际经验与中国实践

在系统综述日本、韩国、澳大利亚、加拿大四国高值医用耗材医保准入、价格形成、医保支付的基础上,重点分析我国高值医用耗材集中采购和带量采购实践路径,提出健全医保目录和编码标准化体系、建立医保分类准入路径和标准、建立以功能属性为基础的价格形成机制三条治理路径,以期为我国制定高值医用耗材医保准入与支付政策提供参考.     

医用耗材医保准入机制研究

我国医用耗材的医保准入管理遵循了保障基本医疗需求、合理满足临床需要、严格把握科学规范以及动态调整的原则，但高值医用耗材的医保准入政策存在碎片化、地方化、表述模糊等问题。对此，结合国际经验，提出完善医用耗材医保准入制度的政策建议：明确各类医用耗材的定义与分类，完善标准化编码体系；引入卫生技术评估，构建医用耗材综合评价体系和动态调整机制；打造医用耗材信息化管理系统，实现耗材信息的统一化。     

澳大利亚假体类高值医用耗材医保准入管理经验及启示

目的分析澳大利亚假体类高值医用耗材医保准入管理经验,为我国医保部门建立相关机制提供参考。方法访问澳大利亚卫生部官方网站,检索《假体类医用耗材目录》管理相关政策、文件和指南,并进行信息提取。结果澳大利亚《假体类医用耗材目录》管理包括申报材料及证据提交、评估、评审及决策四大步骤。在基于综合价值判断进行准入和支付政策制定过程中,卫生技术评估（HTA）提供了重要的循证证据。结论我国医保部门可参考澳大利亚高值医用耗材管理经验,建立以价值为基础,以卫生技术评估为支持,经第三方委员会独立评审的高值医用耗材准入机制。     

集采背景下的医用耗材支付管理

近些年,通过国家和地方医保管理部门不断的探索和实践,医用耗材集中带量采购出现了很多新模式、新经验.耗材集中带量采购后,许多耗材尤其是高值医用耗材的价格出现了大幅下降,由此带来的医保基金如何支付结算,贝IJ是一个新的重要问题.     

南京某公立医院高值耗材使用与医保支付分析

目的：了解公立医院不同价格区段高值医用耗材的使用和医保支付情况,为医院高值耗材的使用管理和支付政策改革提供依据。方法：从南京医保信息系统中调取2019年-2020年南京某公立医院高值医用耗材的使用和医保支付数据,采用四格表法检验分析不同分组的数据差异。结果：医院使用进口高值耗材费用占比从低价段到高价段分别为69.84%,56.68%,64.90%,96.60%;进口耗材医保支付比例为54.24%,国产耗材为59.45%,各区段支付比例随单价升高而逐步下降;使用耗材品种中,心血管与骨科类占比较高。结论：该医院使用进口耗材比重较高,医保支付比例国产与进口产品相差不大,使用耗材种类有明显的优势学科集中倾向。     

DRG支付方式改革下医用高值耗材精细化管理策略

随着DRG支付方式改革的落地实施,成本控制成为医院管理者研究的重点。而高值耗材因其昂贵的价格,直接影响着医保基金的使用。因此,不管是医保方还是医院方,都需要注重对高值耗材的精细化管理,最终实现改革目标。为此,重点阐述DRG支付方式改革对医用高值耗材的影响,并分别以医保、医院为主体,探讨在当前形势下医用高值耗材的精细化管理策略。     

某三甲医院医用耗材准入与采购管理模式研究

该研究梳理某三甲医院医用耗材准入与采购管理流程,通过新增耗材遴选论证、价格谈判、动态管理供应目录加强医用耗材准入管理;通过资质审核管理、供应目录耗材采购、临时使用高值医用耗材采购加强医用耗材采购管理;建立监督机制,完善规章制度,加强内部管理及监督。这些举措规范了医用耗材准入与采购机制,完善了医用耗材准入与采购制度及流程,提高了医用耗材管理水平,为其他医疗机构开展医用耗材准入与采购管理工作提供参考。     

多适应证药物医保准入和定价策略境外经验及启示

文章对境外国家或地区多适应证药物在医保准入和定价策略进行综述,为我国多适应证药物医保准入路径模式、医保支付标准测算方法提出建议。从境外经验来看,医保准入模式包括所有适应证同时准入、单个适应证序贯准入。医保评估模式包括准入前评估、准入后评估。医保定价方法包括签订价格协议、基于每种适应证的价值制定的加权平均价格、基于首个适应证制定初始价格,后续根据预算影响调整价格等。我国应基于目前的医保准入体系,进一步探索和细化多适应证药物的医保准入路径和相应的医保支付标准测算方法,促进医保精细化管理。     

我国高值医用耗材准入管理中价值评估框架探索

目的：构建高值医用耗材的价值评估框架,为我国高值医用耗材的医保和医院准入管理和评价提供参考。方法：以文献研究为基础,综合应用定性访谈和定量调研。定性访谈12位资深专家,定量调研100位卫生技术评估、医保、医院管理和临床4个领域的专家,确定价值评估框架构成和各条目评分,通过卡方检验计算评分差异,对指标的推荐程度进行分级。结果：建立了以6大维度为核心,二级维度条目16个和三级维度条目50个的高值医用耗材价值评估框架。在医保和医院准入场景下,在同一场景下不同类型的专家中,条目评分表现出显著差异。将条目分级后,在医保准入场景下包含8个高推荐条目,在医院准入场景下包含24个高推荐条目。结论：价值评估应鼓励持续推动多维度的价值评估,鼓励多学科参与,不断完善医保和医院准入中高值医用耗材的管理。     

我国医保医用耗材管理机制变革及对医疗机构的影响分析

近年来,我国医用耗材管理机制改革不断深入。基于对我国医用耗材管理现况和新医保政策动向的分析,探讨了既往管理模式的弊端和医保部门在耗材目录、定价、采购、支付、监管等方面的政策进展。建议医疗机构和医务人员要正视耗材改革的推进,积极优化临床诊疗工作流程,追求医疗质量和成本控制之间的平衡,以适应新的政策环境,促进我国医疗卫生事业健康发展。     

新农合支付方式改革的案例分析

随着我国基本医保制度的全覆盖,医疗费用呈现快速增长趋势,对医疗费用的控制越来越重要,加强医保供方控制是国际医保管理的经验,也是我国基本医保体系改革的重要方向。各地在医保支付方式改革方面积极探索,积累了不少典型经验。本文结合实践经验,提出我国支付方式改革应当避开单纯后付制和预付制的缺陷,推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革,并且与推进公立医院综合改革、建立分级诊疗制度相结合。     

我国医保药品支付标准建设的理论与现实分析

建立针对药品的医疗保险支付标准(参考价)是多国控制药品费用不合理增长的重要措施。医保药品支付标准通过药品价格竞争刺激患者需求和增强患者选择的权利来影响医生行为和药品企业定价。我国放开药品政府定价后也亟需建立适应药品市场发展的价格形成机制,建立医保药品支付标准需要从我国药品管理政策转变和现状出发,厘清控费的具体机制,根据当前我国实践中存在的问题,从药物经济学评价、药品分级分类管理、完善医保药品支付方式和补偿机制、合理分配补偿结余等方面入手,提升药品的可及性、费用的可控性和政策的激励性。     

日本、韩国及我国台湾地区多适应证药物医保准入与支付策略研究及启示

在梳理与我国医疗保险制度相似的日本、韩国及我国台湾地区的多适应证药物医保准入管理、支付标准制定、续增适应证规则等具体做法的基础上,得到如下启示:（1）应积极探索建立应用风险分担协议机制;（2）应加强医保机构内设的卫生技术评估队伍建设;（3）应积极探索比较成本与奖励溢价的定价模式。     

探索医保总额预付制下的医疗高值耗材规范化管理

目的为适应医保“总额预算”支付方式改革,医院要有效地规范医疗高值耗材的使用管理,切实减轻病人负担。方法借助信息化技术建立了包括供应商、临床使用科室、物资管理部门及相关的医保、物价等部门的供应链物资管理平台,并与HIS的收费系统进行有效结合,对高值耗材使用的各个环节全过程进行监控与管理。通过对高值耗材准入条件的审核,采取公开招标的办法,医保与物价联合监督机制的推行,知情同意制度的落实,以及利用条形码技术的管理,提高了高值耗材使用过程的透明度。结果砍掉了三分之一的重复品种,招标价格比原来下降了12％,让病人可以根据自身的实际情况进行选择,确保了病人的利益。     

新加坡和我国医疗保险个人账户基金支付的比较差异分析

目的比较分析新加坡与我国医疗保险个人账户支付的不同,为完善我国个人账户支付提出建议。方法通过比较分析的方法,分析两国医保基金支付管理的基本情况,并从基金的积累、控费效果、保障范围和分级诊疗方面概括两者的差异。结果我国与新加坡相比,个人账户基金总体控费效果有待提高,保障力度有待加强,分级治疗不够清晰。结论通过制定法规、提高资金使用效率、提高保障水平和划分医疗层级等措施,可在一定程度上完善我国医疗保险个人账户基金支付管理。     

英国高值医用耗材准入及招采管理经验分享:以英格兰为例

介绍了英国国民卫生服务体系及医用耗材市场准入管理模式。以英格兰为例,分析并总结其高值医用耗材目录制定及招采管理机制和工作流程。建议未来我国应健全高值医用耗材目录管理机制,通过循证支持招标采购管理,完善医保配套政策及卫生技术评估机制,不断提升我国高值耗材科学管理水平。     

中国紧密型县域医共体医保支付的财务脆弱性与风险保护：风险识别、经验镜鉴与政策路径

抗风险能力是医共体高质量可持续发展的关键。识别医保基金流动和风险转移过程中可能损害医共体医保支付预算充足性、支付有效性、结算激励性的风险源,能有效移除紧密型县域医共体医保支付的财务脆弱性。本文首先搭建了紧密型县域医共体医保支付脆弱性形成机制的分析框架,对侵蚀医保支付的预算充足性、支付兼容性、结算激励性多元风险进行风险识别。在系统调研国际上整合型医疗组织以价值和人口基础支付、风险调整、风险走廊、医保支付充足性评价为核心的财务脆弱性风险保护经验的基础上,结合中国实际,从预算充足性、支付兼容性、结算激励性、医保支付充足性评估四个维度构建紧密型县域医共体医保支付财务脆弱性的风险保护机制。     

医疗服务支付方式的比较和运用

在整个医疗保险体系中,作为医疗保险费用管理和控制的关键环节,如何选择适当的医疗费用支付方式是一个重要内容。文章首先介绍了医疗服务的支付方式,并对各种支付方式优劣进行了比较,最后对各国卫生服务系统支付方式发展和运用进行了探讨,从而为我国的医疗保险制度改革提供参考。