异地就医直接结算背景下就医选择及住院医疗费用影响因素研究——基于A市的实证分析

目的:在异地就医直接结算政策背景下,分析参保人是否异地就医及异地就医住院医疗费用的影响因素,为完善异地就医结算政策、促进医保基金合理使用提出政策建议.方法:本文利用中部地区县级市A市的数据,运用logistic回归模型和多重线性回归模型对异地就医行为及异地就医住院费用影响因素进行分析.结果:异地就医直接结算政策实施后,...     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡?医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益?在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题?医疗质量与费用控制问题?患者冒名就医和转院问题值得关注和思考?     

医疗保险普通门诊统筹结算问题分析

随着基本医疗保障体系不断发展完善。广州市推行基本医疗保险患者普通门诊就医,按规定参保患者门诊医疗费用费的统筹部分全部由医院垫付,每月医院将这部分费用向医保结算中心申报,经审查后再向医院支付。最大程度满足参保人就医需要,医疗保险统筹待遇不断提高,部分参保人员单位实行了单位内部补充医疗保险待遇,更大程度减轻患者的经济负担,同时也出现了有关问题。由于各种原因造成医疗保险统筹基金拒付,使医保拒付成为医院医疗管理中的热点问题。医保的拒付直接关系到医护人员诊治、护理病人的服务意识和医疗行为、关系到医保患者享受医保制度为他们带来的就医权利,也关系到医院的经济利益和医疗管理秩序等诸多问题,医院及时分析医院环节出现的问题,并采取相应措施加强管理,规范医疗服务行为,减少拒付医疗费用,同时保护基金支付的安全。     

云南省提高城镇医保报销水平

根据云南省相关惠民政策和医疗保险基金运行情况,云南省人社厅积极采取多种措施,合理减轻个人负担,稳步提高参保人待遇水平。将医保乙类用药个人先自付比例由10％～15％统一下调为3％,住院起付线普遍下调100元,提高了住院床位费报销标准。同时,还将268项不予支付诊疗项目和服务设施标准调整为医保支付或部分支付项目,并将一般诊疗费、急诊抢救（含120救护车）医疗费纳入医保统筹报销范围,将肝移植手术医疗费用纳入职工医保基金支付范围。     

基本医疗保险费用共付机制研究

基本医疗保险在保基本的定位之下，参保人的医疗费用支出由基本医保基金和参保人共同支付，基本医保基金对参保人医疗费用支付最高限额的设计无限放大了个人自付责任，导致实践中出现“因病致贫、因病返贫”问题，理论上背离基本医保的制度目的。借鉴域外经验，医疗费用支付应从“有限的医保责任”转向“有限的个人责任”,且这种转变并不会导致基本医保基金的破产。在全民医保的背景下，基本医保基金垄断了医疗服务的购买力，可通过其优势地位进行集中带量采购以改变医疗服务的不合理高价，同时可通过完善支付标准、健全医疗服务审查规范以实现基本医保基金的可持续。     

2011年东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用研究

目的:通过对比分析东莞市医疗保险制度的优点和存在的主要问题,了解东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况,为进一步完善医疗保险制度提供建议.方法:采用数据调查和深入访谈相结合的方法,对东莞市社会保障局相关数据系统进行研究数据采集,进行量性数据分析;并对利益攸关方进行访谈,做补充定性评价.结果:东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用呈现逐年递增的趋势,医保制度为参保人员提供了良好的保障作用,医疗服务利用量在各级医疗机构的分配较合理.不足方面为医保覆盖范围较小、费用补偿机制不够完善、医疗机构职责定位不明确、三级医疗机构仍占据大部分医疗服务量等问题.结论:进一步扩大医疗保险覆盖范围,合理健全费用补偿机制,通过经济杠杆合理指导参保人员的就医行为,明确医保定点医疗机构职责,为东莞市医疗保险参保人员提供更好的医疗保障服务.     

全民医保制度建设之难题

全民医保未来的制度建设至关重要。其中医疗筹资体系的制度化、参保覆盖面的拓展、筹资水平的提高、基金结余水平的控制、职能定位的明确、付费机制的改善、治理模式的变革等,是未来工作的重心。     

我国长期护理保险15个试点城市筹资水平与满足需求情况分析

目的:分析我国长期护理保险第一批15个试点城市的筹资政策,估算筹资水平及其满足重度失能人员基本生活照料和基本医疗护理需求的情况,为其他城市提供参考。方法:按照不同筹资模式梳理筹资政策,估算可满足需求的个人应筹资额和总筹资额。结果:15个试点城市过于依赖医保基金划转,筹资渠道单一;职工医保和居民医保参保人筹资水平普遍偏低,其筹资水平满足需求情况差距大;选择混合筹资模式的试点城市表现更优。结论:应拓宽筹资渠道,建立适当的筹资鼓励机制;在筹资模式上,优先选择混合筹资模式;未来城镇职工和城乡(镇)居民参保对象均应不断提高筹资水平,缩小两者间筹资水平的差距。     

医保患者医疗费用过度增长的原因及对策

城镇职工基本医疗保险制度改革实施两年多来，参保职工的人数不断增加，各种管理制度也日渐完善。但随着医保改革的不断深入，定点医疗机构在医保管理中也出现一些热点和难点问题，如参保职工就医的手续仍欠简便，尤其是医疗费用的过度增长日显突出。现就医保患者医疗费用过度增长的原因进行分析，并提出相应的对策。     

2010-2012年北京市C区城镇职工医疗保险参保人口及基金运行情况分析

100069北京市,首都医科大学（朱俊利）;北京朝阳区社保中心（余盺）;通信作者：朱俊利,100069北京市,首都医科大学;E-mail：smallying@126.com 目的 探讨2010-2012年北京市C区城镇职工医疗保险参保人口及基金运行情况。方法 2014年3-6月采用描述性统计方法对2010-2012年北京市C区城镇职工医疗保险的参保人口情况、基金运行情况进行描述和分析。结果 北京市C区城镇职工医疗保险总参保人口2010年2 134 735人,2011年2 416 165人,比2010年增长13.62%;2012年2 642 591人,比2011年增长9.09%。参保人口金字塔示各年龄参保人口中男女比例均衡,参保人口主要集中在20～40岁。从基金收入情况看,2011年比2010年增长26.43%,2012年比2011年增长32.06%。从基金支出情况看,2011年比2010年增长33.90%,2012年比2011年增长33.22%。2011年、2012年基金弹性系数均大于1。从基金结余情况看,2010-2012年基金结余率逐年下降。2010-2012年北京市C城镇职工医疗保险参保人口的总就诊人次分别为：917万人次、1 233万人次和1 611万人次, 2011年增长率为34.46%,2012年增长率为30.66%。2010-2012年医疗保险负担率分别为32.81%、68.09%和68.05%,费用报销率分别为3.82%、4.00%、4.11%。结论 北京市C区城镇职工医疗保险参保人口呈现"年龄型"状态,受新医改的影响,参保人口的就诊次数明显上升,而就医负担则减轻。     

肾病患者医疗花费趋势研究——基于北京市某三甲医院的分析

目的: 探究肾病患者医疗费用变化趋势及原因,为医疗改革决策提供参考依据。方法: 使用北京市某三甲医院成年肾病患者2012—2017年门诊及住院数据,利用描述性统计的方法分析患者次均花费和人均花费的时间趋势,并探究医疗花费变化的原因。结果: 肾病患者年均花费在2012—2017年间出现较快上涨。门诊和住院的花费上涨由不同原因导致,其中门诊年均花费的上升来源于患者年均就诊次数的增加,而住院年均花费的上升来源于患者次均花费的增加。住院花费上涨贡献最大的类别为药品和耗材,其中药品类费用上涨贡献最大,2017年次均12 524元,占当年平均次均总花费的32.4%;耗材类次均9 215元,占比23.9%。结论: 门诊年均花费的上升主要来源于肾病患者年均就诊次数的增加,药物类和耗材类费用的增长是导致住院医疗总费用上升的主要因素。治疗类费用以及医疗服务费在总花费中所占比例仍然较低,可能需要适当调整。     

Re-evaluating the cost of outpatient cancer chemotherapy.

Chemotherapy for common malignant tumours has historically been considered relatively expensive. An examination of costs at the Toronto-Bayview Regional Cancer Centre and Sunnybrook Medical Centre, Toronto, suggests that this perception is not accurate. The cost of chemotherapeutic agents administered on an outpatient basis over 4 to 6 months in established drug protocols ranged from $260 to $5374 (mean $2224). The total cost of outpatient administration was estimated to be $152.53 per dose, compared with $185.39 for inpatient administration of the same protocol, a difference of 22%. The difference was predominantly due to a higher allocated per-diem charge at the medical centre. The results indicate that outpatient administration reduces the overall cost of chemotherapy.     

城市医院医疗费用上涨影响因素结构方程模型分析

目的定量研究城市医院医疗费用上涨影响因素及因素间相互作用,以期寻求控制城市医院医疗费用不合理上涨的策略和措施,为解决医疗费用增长过快问题提供决策依据。方法采用带观测变量结构方程模型进行医疗费用上涨影响因素的经济学分析。结果①政府财政投入减少会导致医疗费用上涨,财政投入增加1亿元,导致人均医疗费用下降0.334元,导致城市医院总医疗费用减少39.6亿元;②医疗费用的增长存在不合理性,GDP增长,商品零售价格指数增长,医疗费用反而下降;③医疗费用增长与居民收入水平以及患者特征有关,人均收入增加1元,人均医疗费用增长0.088元;患者住院次数占门急诊次数百分比越高,医疗费用增长量越低;④医疗费用上涨与医生工作效率基本无关,主要是次均费用的增长导致。结论增加政府财政投入,可较好地控制医疗费用上涨;同时,增加政府财政投入,控制医疗费用上涨主要是通过控制单位医疗费用上涨而实现。建议各级财政对卫生事业的投入保持与GDP增长同步并略高于GDP增长水平,每年递增10%左右。     

Medical care costs of AIDS in Massachusetts

Previous investigation has suggested that the direct cost of medical care for the 24,011 reported patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) may be as high as $147,000 per patient. To evaluate the use and cost of medical services for patients with AIDS in Massachusetts, we performed a one-year cost of illness study of 45 AIDS patients. Sociodemographic and clinical data as well as information on medical utilization were obtained from review of outpatient and hospital records. Patients with AIDS required a mean of 3.3 (+/- 3.2) hospitalizations per year and 18.4 (+/- 21.8) ambulatory visits per year. Overall, medical costs averaged $46,505 +/- $38,720 per patient per year, with 91% of these expenditures related to use of inpatient services. These results suggest that the cost of medical care for AIDS patients may be substantially less than previously estimated.     

Savings from outpatient antibiotic therapy for osteomyelitis. Economic analysis of a therapeutic strategy

Clinical, economic, and epidemiologic data were used to compare the costs of conventional inpatient care of osteomyelitis with the costs of early-discharge treatment using a once-daily parenteral antibiotic at home. Estimated expenses included inpatient medical care, outpatient visits, supplies, child care, home care, transportation, and lost productivity. Early-discharge treatment was associated with lower medical direct, non-medical direct, and indirect expenses than conventional inpatient treatment. Estimated savings per patient ranged from $510 to $22,232 (demonstrating the wide differences in estimated savings when different sources of data on hospital costs are used). These savings are due to large decreases in inpatient costs, which are partially offset by increased outpatient costs. However, because outpatient costs are more often borne by patients than are inpatient costs, early-discharge treatment could be more expensive from the patient's perspective, despite its savings for the hospital and for society as a whole.     

The cost of asthma in New South Wales

OBJECTIVE: To determine the economic cost of asthma to the New South Wales community. DESIGN: Direct costs (both health-care and non-health-care) plus indirect costs (loss of productivity) were estimated from various sources to assess retrospectively the dollar costs of asthma. Intangible costs (such as quality of life) were not included. SETTING: Estimates of costs were made at all levels of medical care of asthma patients, including inpatient and outpatient hospitalisations, emergency department visits, and visits to general practitioners and specialist physicians, plus costs of pharmaceuticals, nebulisers and home peak-flow monitoring devices. The cost of time lost by the patient attending for medical visits and loss of productivity due to absence from employment as a result of asthma were also included. RESULTS: The total cost of asthma in New South Wales was $209 million in 1989. This was made up of $142 million in direct health-care costs, $19 million in direct non-health-care costs and $48 million in indirect costs. CONCLUSION: Although we believe that our estimate is an underestimate of the true dollar cost of this disease to the community, it represents $769 per asthmatic person per year, assuming a current prevalence rate for asthma in New South Wales of 6%. The cost effectiveness of any new treatment of asthma should be estimated to ensure that the economic cost to the community does not rise unnecessarily.     

家庭医生激励对2型糖尿病患者医疗费用的影响

背景　海门区于2018年1月实施家庭医生按绩效支付（P4P）的糖尿病管理模式,激励家庭医生提高服务质量。目的　评价P4P模式对2型糖尿病患者血糖控制、服药依从性、医疗服务利用及医疗费用的影响。方法　2019年3-6月,对南通市通州区和海门区的2型糖尿病患者（从村卫生室管理的确诊为2型糖尿病患者名单中每隔10例抽取1例患者）进行问卷调查,以实施P4P管理模式的海门区为激励组（n=496）,以常规管理的通州区为对照组（n=589）,问卷主要包括人口学特征、医疗服务利用、医疗费用、空腹血糖、服药依从性。采用负二项回归、Logistic回归和最小二乘法（OLS）回归分析门诊就诊次数、住院服务利用和医疗费用的影响因素。结果　两组2型糖尿病患者教育程度、家庭年均收入、同时患慢性病种数比较,差异有统计学意义（P<0.05）。激励组的空腹血糖、过去1年门诊就诊次数、住院服务利用、医疗总费用低于常规组,激励组服药依从性高于常规组,差异有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析结果显示,校正了人口学特征和空腹血糖后,与常规组相比,激励组患者的门诊就诊次数降低了34.6%（IRR=0.654,P<0.05）,药品费用增加了54.96%（eb-1=0.549 6,P<0.05）,医疗总费用降低了34.43%（eb-1=-0.344 3,P<0.05）。进一步将患者按年龄分为<60、60~70、>70岁组后进行多因素回归分析,结果显示与常规组相比,激励组<60、>70岁糖尿病患者的门诊就诊次数分别降低了63.2%（IRR=0.368,P<0.05）和54.2%（IRR=0.458,P<0.05）,>70岁的糖尿病患者住院服务利用率降低了48.0%（OR=0.520,P<0.05）。结论　P4P模式在一定程度上降低了糖尿病患者的门诊服务的利用和>70岁老年人的住院服务利用,降低了年总医疗费。     

家庭医生激励对2型糖尿病患者医疗费用的影响

背景　海门区于2018年1月实施家庭医生按绩效支付（P4P）的糖尿病管理模式,激励家庭医生提高服务质量。目的　评价P4P模式对2型糖尿病患者血糖控制、服药依从性、医疗服务利用及医疗费用的影响。方法　2019年3-6月,对南通市通州区和海门区的2型糖尿病患者（从村卫生室管理的确诊为2型糖尿病患者名单中每隔10例抽取1例患者）进行问卷调查,以实施P4P管理模式的海门区为激励组（n=496）,以常规管理的通州区为对照组（n=589）,问卷主要包括人口学特征、医疗服务利用、医疗费用、空腹血糖、服药依从性。采用负二项回归、Logistic回归和最小二乘法（OLS）回归分析门诊就诊次数、住院服务利用和医疗费用的影响因素。结果　两组2型糖尿病患者教育程度、家庭年均收入、同时患慢性病种数比较,差异有统计学意义（P<0.05）。激励组的空腹血糖、过去1年门诊就诊次数、住院服务利用、医疗总费用低于常规组,激励组服药依从性高于常规组,差异有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析结果显示,校正了人口学特征和空腹血糖后,与常规组相比,激励组患者的门诊就诊次数降低了34.6%（IRR=0.654,P<0.05）,药品费用增加了54.96%（eb-1=0.549 6,P<0.05）,医疗总费用降低了34.43%（eb-1=-0.344 3,P<0.05）。进一步将患者按年龄分为<60、60~70、>70岁组后进行多因素回归分析,结果显示与常规组相比,激励组<60、>70岁糖尿病患者的门诊就诊次数分别降低了63.2%（IRR=0.368,P<0.05）和54.2%（IRR=0.458,P<0.05）,>70岁的糖尿病患者住院服务利用率降低了48.0%（OR=0.520,P<0.05）。结论　P4P模式在一定程度上降低了糖尿病患者的门诊服务的利用和>70岁老年人的住院服务利用,降低了年总医疗费。     

医院医保费用门诊拒付问题探讨

目的探讨医院医保费用门诊拒付情况,为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元,拒付3 072例,其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成,加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的,医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥监管、服务作用。     

新型农村合作医疗的高血压患者门诊费用对住院费用的替代效应

目的：研究单纯性高血压的直接医疗费用和门诊费用对住院费用的替代影响,并据此对卫生政策制定者和高血压患者提出关于管理高血压的建议。方法： 使用中国北方某市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的高血压患者2008年至2013年的报销数据,运用描述性统计分析高血压患者的门诊费用以及根据就诊情况分成3组（单纯性高血压、高血压并发症、其他疾病）后单纯性高血压的直接医疗费用,进一步用t检验比较组间差异。运用固定效应两部模型分析门诊费用对住院费用的替代效应,进一步采用Logistic回归分析估算门诊次数和门诊报销费用对住院费用的具体替代影响。结果： 高血压患者2008年门诊次均费用为283.49元,2013年上升至370.93元;分成3组后,单纯性高血压患者2008年门诊次均费用为449.79元,2013年上升至582.53元;门诊总费用中,单纯性高血压的比例占45.73%;住院总费用中,单纯性高血压的比例占9.29%。通过固定效应两部模型计算边际效应,门诊次数的增加或者门诊报销费用的增加都能显著引起住院费用的减少,如2013年门诊次数增加1%,则门诊总费用增加647.89万元,住院费用减少3 986.51万元。门诊-住院费用替代比在2010年及以后稳定在5左右。结论： 卫生决策者和高血压患者应该重视门诊服务对住院服务的替代作用,尤其是针对单纯性高血压的患者,其主要直接医疗费用在门诊而不是住院。