NICU护理记录中存在的相关法律性问题与对策

2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，9月1日实施《医疗事故处理条例》（下称《条例》）以来，医疗纠纷日益增加^[1]，其中护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，具有重要的举证作用。这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。而神经外科重症监护室（NICU）护理记录单（下称特护记录）是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是处理医疗事故和纠纷的重要法律依据^[2]。本文就特护记录中相关法律问题与对策阐述如下。     

书写护理记录存在的问题及对策

目的 减少护理记录中出现的问题,为医疗举证提供客观、真实资料.方法 对护理记录中出现的问题加以分析,针对原因制定相应的对策.结果 指出了护理记录中出现的问题,如记录字迹潦草、陈述不清、随意涂改、记录不及时、医护记录不统一、记录不够完整、书写不规范、内容过于局限、护理记录与其他护理文书记录的不统一、书写不规范等.结论 要加强护士的法律知识、病历书写的培训和学习,加强护理记录各环节的质量管理,加强医护沟通等,以保证护理记录的真实性、完整性及科学性.     

护理记录中常见的法律问题分析及对策

护理记录是目前护理上书写量最大、涵盖面最广的记录,是护士根据医嘱及病情对患者在住院期间的护理过程的客观记录[1]。它是护理人员对患者病情观察和一切护理活动的真实反映,不仅为医生诊疗提供依据,也是反映护理工作质量的重要标志,特别是在医疗护理纠纷处理中做为客观资料,有直接举证作用[2]。因此,我们对护理记录的书写质量进行了调查分析,针对其存在的问题提出了相应的对策,取得了较好的成效。1临床资料调查我院2007-07~2008-01住院的护理记录共1 680份,其中内科720份,外科960份。存在问题见表1。表1护理记录常见问题(n=1 680)存在的问题问题项数(n)百分比(%)记录内容与实际不符99 5.9医护、护护记录不符,前后矛盾98 5.8记录内容千篇一律182 10.8记录范围不够56 3.3描述不清,记录混乱,记录不完整126 7.5涂改或修改关键词句或重要数据76 4.5缺项及漏项,错别字,医学述语不规范128 7.6观察病情重点不突出176 6.1记录缺乏及时性189 11.3记录内容前后不能呼应或记录无关内容102 6.1对病情变化、治疗效果缺乏动态观察记录230 13.72常见问题中隐含的法律...     

护理记录存在缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述．包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性,提出增强护士的法律意识,提升护士综合素质,加强质量监控体系等对策,以提高护理文书的质量。     

护理记录中存在的问题分析及整改措施

护理记录是病历的重要组成部分，是病人病情发展变化的客观记录，是记录医生诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，是衡量护理质量的主要标准。为了使护理人员充分认识护理记录的严肃性和重要性，提高护理记录书写的满意度和书写质量，我院每月抽取各科室的护理记录进行仔细检查分析，针对存在的问题，提出整改措施，取得了很好的效果。     

浅谈护理管理工作中存在的问题及对策

1　我国护理管理的现状及差距11　护理人员相对不足,难以适应新的护理模式的发展　改革开放以后,全国护士总数从1980年的46万多人增至1998年的127万多人,20年间增长了2倍,超过了医生数、床位数的增长速度,我们武警院校也在近年建立了护士专科培训体制,培养了大批护理人材。但护理人员不足的矛盾仍较突出,不能满足临床需要。究其原因,一是护理模式的转变,护理功能的拓宽,护理职责的扩大,需要相应数量的护士来保证,二是在位率低,非护理岗位多,过去的护改医变成现在的护改技,很多医院新添置的ＣＴ诊断仪、脑超等都由护士操作,使临床护士严重缺…     

实施整体护理中夜间护理存在的问题及对策

护理工作具有昼夜连续的特点 ,夜间护理占整个护理时间的 2 3,因此 ,提高夜间护理质量 ,对确保整体护理实施效果尤为重要。我院自 1997年 3月建立模式病房以来 ,进行了一些有益的尝试 ,本文仅就夜间护理存在的问题及其对策作一粗浅探讨。1　问题和分析1 1　对整体护理认识不足 ,观念没有根本转变　部分护理人员在实施整体护理初始阶段思想观念还没有实现根本性转变 ,对整体护理内涵认识不足 ,以致于夜班护士仍然延用功能制的护理模式 ,满足于完成夜间的治疗护理任务 ,不能主动深入病人身边 ,夜间实施整体护理观念不强。1 2　护理程序不熟 ,…     

护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

妇产科护理中存在的问题及解决对策

目的：探究在妇产科临床护理中,其存在的主要问题,并总结有效的解决对策。方法对接受治疗的57例妇产科病人的临床信息资料作为研究的案例,分析病人的临床信息资料,探究在妇产科临床护理中,其存在的主要问题,并总结有效的解决对策。结果通过对57例病人的临床信息的分析发现,在妇产科护理中,其存在的主要问题如下：有8例（14.04％）病人是由于缺乏对分娩危险的认识引发护理问题,有19例（33.33％）病人由于护理人员操作不规范引发护理问题,有13例（22.81％）病人由于不合理用药引发护理问题,还有17例（29.82％）病人由于护患关系紧张引发护理问题。针对以上护理问题进行分析研究,并结合医院实际情况,可总结得到如下解决对策：一是优化医院环境;二是提升护理人员的专业素养;三是提升病人及护理人员的护理安全意识。结论在妇产科临床护理中,其存在的主要问题有病人缺乏对分娩危险的认识、护理人员操作不规范、护理人员不合理用药,及护患关系紧张等,针对以上护理问题,采取相应的护理对策,对于保障母婴安全,有着积极意义。     

内科护理沟通中存在的问题和对策

目的：分析内科护理中存在的问题并探讨解决的对策以更好的实现护患沟通,提高内科护理质量。方法：向所有患者发放问卷调查并进行统计分析,针对各项原因逐一制定对策。结果：通过调查分析,明确了内科护理沟通中问题发生的原因和主要解决方法,我院针对原因分析并制定改善对策,取得了良好预期的效果。结论：护理人员作为提供医疗服务的主体,应严守岗位职责,树立＂以人为本＂的理念,并切实提高自身素质和服务质量,增强法律意识、规范护理记录,以有效地减少内科护理沟通中存在的问题。     

感染性疾病科护理记录缺陷分析及对策

护理记录书写反应了患者的治疗护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据。通过对我科675份护理记录单的质量检查,发现护理记录单缺陷主要有141处,针对这141处护理记录缺陷进行分析归类,针对这些缺陷采取具体的措施,加强护理人员的法律意识和书写水平,同时强调护士的下病房意识,勤观察,勤交流,采取奖惩措施,提高整体护理记录书写质量。     

开展“优质护理服务示范工程”中存在的问题及对策

为全面贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神,参照卫生部医政司基础护理服务工作规范,从2010-05开始,我院临床科室护理单元陆续开展了“优质护理示范服务”。通过深入学习基础护理服务项目,提供专业照护;更新观念,转变管理模式;简化护理文书,实行非护理人员陪检;改变排班方式等,我院优质护理服务取得了良好效果。     

浅析护理工作中潜在的法律问题及对策

护理工作是临床医疗工作的重要组成部分，与医疗安全和医疗质量息息相关，护士在医疗预防、保健和康复工作中发挥着重要作用。在我国，随着社会法制的逐步健全以及卫生法规的不断完善，在护理人员对病人实施护理的过程中，潜伏着许多的法律问题，处理不好，会出现一些意想不到的后果。因此，护理人员了解有关的法律知识，掌握如何处理有关的法律问题是非常重要的，作者就此说几点看法。     

整体护理健康教育实施中存在的问题与对策

护理健康教育是整体护理的重要组成部分。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利于健康行为和生活方式的教育活动。是有利于病人健康，有利于护士业务水平提高，有利于护理专业发展的实效性工作，受到了患者、家属和社会的肯定和好评。但目前实施健康教育中仍然存在不足。笔者将我院整体护理健康教育质量监控中发现的问题进行分析，并提出有关对策，旨在提高健康教育的质量和效果。     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：     

微量注射泵使用中存在的问题与护理对策

目的探讨微量注射泵使用过程中出现的问题及解决方法,以更好发挥微泵作用。方法对400例微泵使用过程中出现的问题进行分析,并提出解决方法。结果解决了使用过程中人为因素造成的问题,保证了微泵作用正常发挥,保证了患者治疗及时正确进行。结论微泵作用的正常发挥具有非常重要的意义。     

浅析社区护理管理存在问题和对策

我国的社区护理起步晚,社区护理管理还受很多因素的牵制和影响,社区护理管理存在管理制度不完善,社区护理人员综合素质较低的主要问题,为了适应社会的发展和需求,社区护理工作需不断完善护理管理体系,提高社区护理人员的整体素质,使社区护理标准化、规范化发展。     

疗养院开展整体护理中存在的问题

整体护理是一种以护理程序为基础的现代护理模式,要求责任护士从以往以“疾病为中心”的护理模式转变到目前以“病人为中心”的护理模式。对每一位疗养员的生理、心理和社会需求作出全面而正确的估计、诊断、计划、实施和评价。不仅关心疗养员有无身体上的疾病,而且更关心其心理状态和社会适应能力,达到生理、心理双重健康。采取各种方式强化护士的这种观念,自觉地把这种理念运用到日常护理行动中去,做到真正关心疗养员的健康状     

感染病科整体护理存在的问题分析与对策探讨

整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，并且把护理程序系统地应用到临床护理和护理管理中去的思想和方法。随着整体护理的全面普及，我院感染科也于2003年2月对住院患者全面实施整体护理。由于感染病区以及传染病人这一群体的特殊性，使得在感染病区实施整体护理存在很大的难度，常常导致整体护理达不到预期的目标。了解其具体原因，才能找到对策。我们经过半年的观察和分析，找到了原因并采取相应对策，取得了一定效果。