138. Die chirurgische Taktik beim primären Magenstumpfcarcinom

Zusammenfassung Bei 121 Gastrektomien wurde die Passage mit einer Y-Roux-Rekonstruktion wieder hergestellt. Die Länge der ausgeschalteten Jejunalschlinge betrug 60 cm. 80 Gastrektomien waren kurativ, 42 palliativ. Die Letalität betrug insgesamt 9,1%. 7,4% hatten eine röntgenologische Anastomoseninsiffizienz, diese trat in 4,1% klinisch in Erscheinung. Von den nachuntersuchten Patienten waren 93,7% hinsichtlich den Symptomen einer Refluxoesophagitis beschwerdefrei. Oral der Oesophagojejunostomie bestand histologisch in 16,7% eine leichte und in 6,7% eine schwere Oesophagitis. Bei der Refluxszintigraphie mit Te-99-HIDA konnte bei keinem der Patienten ein Nüchternreflux, lediglich in 12,5% ein stimulierter biliärer Reflux in den Oesophagus beobachtet werden.     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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Operative Versorgung von dislozierten Schenkelhalsfrakturen mit einer zementfreien Duokopfprothese über einen minimal-invasiven Zugang

Zusammenfassung Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden die klinischen und radiologischen Ergebnisse von 100 Patienten nach Implantation einer zementfreien Duokopfprothese bei dislozierter Schenkelhalsfraktur erfasst. Die operative Versorgung erfolgte ausnahmslos über einen minimal-invasiven Zugang, es wurde immer ein Zweymüller-Schaft implantiert. Das Durchschnittsalter der 77 Frauen und 33 Männer belief sich auf 80 (29–98) Jahre. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 29 (20–95) min. Ab dem 1. postoperativen Tag war eine schmerzorientierte Vollbelastung an Gehhilfen erlaubt. Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit lag bei 2,5 Jahren (6 Monate bis 7 Jahre); 2 Jahre postoperativ bezifferten 40% der verbliebenen 65 Patienten den Harris-Hip-Score (HHS) zwischen 90 und 100, 23% zwischen 80 und 89, 20% zwischen 70 und 79 und 17% <70 Punkte. Kein Patient klagte über Schaftschmerzen; intraoperative Fissuren oder Schaftlockerungen traten bisher in keinem Fall auf; Infekte oder Nervenläsionen waren ebenfalls nicht zu verzeichnen. Bei 3 Patienten konnte eine Luxation der Prothese geschlossen reponiert werden. Stress-shielding-Phänomene fanden sich in 97,5% der Patienten hauptsächlich in den Gruen-Zonen 1 und 7. Lockerungssäume in 2 oder mehr Gruen-Zonen waren bei 2 Patienten zu verzeichnen. Bei keinem Patienten trat eine Protrusion auf.Die zementfreie Duokopfprothese, implantiert über einen minimal-invasiven Zugang, stellt eine absolut gleichwertige Versorgung zur zementierten Hemiarthroplastik dar. Gerade bei kardial vorbelasteten Patienten sollte dieser Versorgung zur Vermeidung intra- und postoperativer Komplikationen trotz höherer Implantatkosten der Vorzug gegeben werden. Stress-shielding-Phänomene korrelierten nicht mit dem klinischen Verlauf. Durch den minimal-invasiven Zugang wird eine Schonung der Weichteile sowie eine verkürzte Operationsdauer erreicht.     

Die modifizierte Ureterosigmoidostomie (Mainz Pouch II) als kontinente Form der Harnableitung

ZusammenfassungEinleitung Das Ziel der Untersuchung war, die Ergebnisse nach Mainz-Pouch-II-Harnableitung an zwei unterschiedlichen Zentren (Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Bonn und Klinik für Urologie in Pesaro, Italien) zu evaluieren.Material und Methodik Zwischen März 1995 und Februar 2003 erfolgte die Anlage einer Harnableitung mit Hilfe eines Mainz Pouch II bei 83 Patienten mit 165 renoureteralen Einheiten (RU). Die Harnleiterimplantation erfolgte bei 57 RU mit Hilfe der Goodwin-Hohenfellner-(GH-)Technik, bei 23 RU mit der Abol-Enein-(AE-)Technik und bei 85 RU mit der Le-Duc-(LD-)Technik. Das Follow-up konnte bei 71 Patienten (85%) mit einem Intervall von 1 bis 82 Monaten (Durchschnitt: 19,5 Monate; Median: 12 Monate) erhoben werden. Darüber hinaus wurde zur Evaluation harnableitungsspezifischer Probleme ein nichtvalidierter Fragebogen entwickelt und für die Bonner Patienten ausgewertet.Ergebnisse Frühkomplikationen wurden bei 12% der Patienten (n=10) beobachtet, von denen 3 Patienten offen chirurgisch revidiert werden mussten. Zwei Patienten verstarben innerhalb der ersten 30 Tage. Eine Pyleonephritis zeigte sich bei 10 Patienten bzw. bei 12 RU (14% der Patienten und 8,5% der RU). Eine Harnleiterimplantationsstenose konnte bei 2 RU (je eine GH- und AE-Implantation) diagnostiziert werden. In der Bonner Serie waren alle Patienten tagsüber kontinent. Alle bis auf einen Patienten mussten nachts zur Miktion aufstehen. 63% der Patienten konnten zwischen Stuhl und Urin unterscheiden.Schlussfolgerung Der Mainz Pouch II ist eine schnelle, sichere und reproduzierbare Harnableitung und stellt eine gute Alternative zu den anderen Formen der kontinenten Harnableitung dar. Das Follow-up zeigte bisher eine niedrige Komplikationsrate mit guten Ergebnissen im Hinblick auf die Kontinenz. Es konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Komplikationen zwischen den unterschiedlichen Harnleiterimplantationstechniken nachgewiesen werden. Echte Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.     

Chirurgische Therapieergebnisse beim asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus

Zusammenfassung. Die Behandlung des symptomatischen prim?ren Hyperparathyreoidismus ist die Operation. Ein breiter Einsatz labortechnischer Untersuchungen hat zu einer geh?uften Diagnose eines asymptomatischen prim?ren Hyperparathyreoidismus (pHPT) geführt. Bei diesen Patienten wird die Indikation zum operativen Vorgehen kontrovers diskutiert. Ziel der Studie war eine Morbidit?tsanalyse sowie die potentielle Identifikation prognostischer Parameter in der Gruppe der asymptomatischen Patienten. Im prospektiv erfa?ten HPT-Krankengut unserer Klinik wurden zwischen Januar 1988 und August 1995 243 Patienten an einem pHPT operiert. 76 Patienten erfüllten die Kriterien eines asymptomatischen pHPT. 75 % der Patienten waren weiblich, das Durchschnittsalter lag bei 62 Jahren. Die fakultativ eingesetzte cervicale Sonographie wurde bei 87 % der Patienten zur Lokalisationsdiagnostik durchgeführt. Vor cervicalen Reeingriffen erfolgte eine selektive Halsvenenkatheterisierung zur stufenweisen Parathormonbestimmung. Eine univariate statistische Analyse zur Identifikation von Risikofaktoren für postoperative Komplikationen wurde erstellt. Chirurgisch wurden 68 singul?re Epithelk?rperchenadenome, 3 Doppeladenome und eine prim?re Hyperplasie erfolgreich therapiert (94,7 %). Vier Patienten verblieben hypercalci?misch, die Persistenzrate betrug somit 5,2 %. Eine korrekte Lokalisationsdiagnostik fand sich bei 58 % der cervicalen Sonographien und bei 77 % der selektiven Venenkatheteruntersuchungen. Postoperativ waren eine permanente Recurrensparese und zwei Nachblutungen, welche durch einen Reeingriff kontrolliert werden konnten, zu verzeichnen. 18 Patienten wiesen einen passageren Hypoparathyreoidismus auf, bei einem Patienten erfolgte auch nach zwei Jahren noch eine Medikation zum Ausgleich einer Hypocalci?mie. Eine postoperative Letalit?t trat nicht auf. Die Analyse potentieller Risikofaktoren wies nur für den cervicalen Reeingriff nach vorausgegangener Epithelk?rperchenrevision ein erh?htes operatives Risiko nach (p = 0,02). Die Operation beim asymptomatischen HPT ist von einer geringen Morbidit?t begleitet. Cervicale Reeingriffe bedürfen einer kritischen Indikation bei nachweisbar erh?hter Morbidit?t, abgesehen von dieser kleinen Gruppe aber sollten alle Patienten mit einem asymptomatischen pHPT für eine Operation evaluiert werden.      

Nil nocere: Über die Gefahr eines Behandlungsschadens bei der Gelenkmobilisation in Narkose

Zusammenfassung Es wird der Krankheitsverlauf einer 25jährigen Patientin beschrieben, die beieinem Unfall eine Prellung beider Kniegelenke erlitten hatte. Nach dem weiteren Verlauf zu schließen, war am rechten Kniegelenk ein erheblicher Binnenschaden entstanden, der röntgenologisch zunächst nicht faßbar war, da nicht der Knochen, sondern der Bandapparat und der Gelenkknorpel verletzt worden waren.Durch zahlreiche Mobilisationsversuche, sei es in Narkose oder in Periduralanaesthesie, wurden weitere Schäden gesetzt, so daß schließlich eine schwere, irreversible Deformierung des Kniegelenks, im Sinne einer Myositis ossificans traumatica entstand.Ob wir nun der Ansicht Böhlers sind, der die Entstehung einer Myositis ossificans traumatica nicht als Unfall-, sondern nur als Behandlungsfolge ansieht, mit Lexer sie als Folge eines Blutergusses bei Mitverletzung des Periosts sehen, oder nach Billroth und Sudeck eine vorhandene Disposition mitverantwortlich machen, so scheint uns dies doch nur ein unterschiedlicher Gradmesser des Schadens zu sein, der einem Patienten durch mehrfache unkritische Gelenkmobilisationen in Narkose zugefügt werden kann.Mit 4 Textabbildungen (8 Einzelbilder)     

Lebensqualität nach Behandlung eines Bauchaortenaneurysma

ZusammenfassungFragestellung Die Analyse der klinischen Ergebnisse allein reicht heutzutage nicht mehr aus, um einen Behandlungserfolg zu beurteilen. Immer wichtiger wird die Frage, in welchem Ausmaß die Wahl zwischen konkurrierenden therapeutischen Verfahren die Patientenzufriedenheit in körperlicher, psychomentaler und sozialer Hinsicht beeinflusst.Ziel Ziel dieser prospektiven Studie war es die Langzeitbewertung zweier Operationsverfahren beim Bauchaortenaneurysma und die davon ausgehenden Auswirkungen auf die Lebensqualität zu untersuchen.Methode 40 Patienten, 20 Patienten nach konventioneller und 20 Patienten nach endovaskulärer Ausschaltung (EVAR) des Bauchaortenaneurysmas, die in unserer Klinik in einem Zeitraum vom 01.06.1996 bis zum 31.12.1998 operiert worden waren, wurden präoperativ sowie 3 Tage, 3 Monate und 6 Jahre postoperativ anonym befragt. Der Fragenkatalog umfasste 21 Fragen bezogen auf ihre Lebensqualität und wurde in Anlehnung an den SF-36-Survey-Fragebogen speziell für Aneurysmapatienten modifiziert. Bewertet wurde unter anderem auch die Wirkung der engmaschigen Nachuntersuchungen und der nötigen Reinterventionen als Einflussfaktoren auf die Lebensqualität.Ergebnisse Nach einer durchschnittlichen Follow-up-Zeit von 53 ± 20 Monaten (EVAR) bzw. 62 ± 18 Monaten (konventionell) waren 6 Patienten (EVAR) bzw. 3 (konventionell) verstorben. Kein Patient starb an einer Aneurysmaruptur. Bei 4 Patienten der EVAR-Gruppe (20%) war eine erneute Intervention erforderlich. Direkt postoperativ waren die endovaskulär therapierten Patienten in besserer gesundheitlicher Verfassung. Schmerzen, Narbenbeschwerden, Verdauungsprobleme und Bettlägerigkeit traten signifikant häufiger bei den konventionell operierten Patienen auf. Nach einem Zeitraum von 6 Jahren waren die Angst sich frei zu bewegen, die Schmerzen, die Verdauungsbeschwerden, die Narbenbeschwerden sowie die Beeinträchtigungen der Sexualfunktion signifikant häufiger bei den konventionell operierten Patienten, während die körperliche Belastbarkeit, die Stimmungslage und die Ausübung sozialer Aktivitäten bei beiden Gruppen vergleichbar waren. 92% der Befragten der EVAR-Gruppe (vs. 78% konventionell) hatten das Gefühl das Aneurysma sei beseitigt und würden sich wieder für diese Methode entscheiden (vs. 65% konventionell). Nur ein Patient fühlte sich durch die Kontrolluntersuchung belastet.Zusammenfassung Auch 6 Jahre nach Ausschaltung des Aneurysmas zeigt sich von Seiten des Patienten eine größere Akzeptanz des endovaskulären gegenüber dem konventionellen Vorgehen.     

151. Langzeitergebnisse nach chirurgischen Eingriffen wegen chronischer Pankreatitis

Zusammenfassung Von 126 Patienten wiesen 46% einen Diabetes mellitus auf, der in 27% z. Z. der Nachuntersuchung unbekannt oder schlecht eingestellt war. Eine exokrine Insuffizienz wurde bei 67% der Patienten gesehen, die in 28% der Fälle gar nicht oder unzureichend behandelt wurde. 21% waren Frührentner oder längerdauernd arbeitslos, wobei 7mal eine Frühinvalidisierung nicht gerechtfertigt war. Treten nach Pankreasoperationen Oberbauchbeschwerden auf, so lassen sich mit Hilfe der Computertomographie verläßliche Aussagen über Veränderungen machen. Zur besseren Vergleichbarkeit der OP-Ergebnisse wird ein Punktesystem vorgeschlagen.     

The Innsbruck sentinel lymph node study in colorectal cancer – a pilot study

Zusammenfassung GRUNDLAGEN: Die Lymphknotenmetastasierung zählt beim kolorektalen Karzinom zu den wichtigsten Prognosefaktoren. Das Konzept des Wächterlymphknotens wird aber durch die Variation aberranter Lymphabflusswege und Skip-Metastasen beim kolorektalen Karzinom gestört. Für Patienten mit einem resektablen Kolonkarzinom würde eine verbesserte Identifikation von Lymphknotenmetastasen einen signifikanten Behandlungsbenefit ermöglichen, da die adjuvante Therapie von Vorteil sein würde. METHODIK: In dieser prospektiven Studie werden Patienten mit histologisch verifiziertem kolorektalem Karzinom präoperativ mittels CT abdominal vermessen und anatomische Fixpunkte in einem Bildfusionsprogramm markiert. Anschließend erfolgt kolonoskopisch die peritumorale Radionuklid-Markierung. Eine Stunde danach und präoperativ am nächsten Tag werden zwei SPECT-Untersuchung in derselben reproduzierbaren Position wie für das CT durchgeführt. Durch Bildfusion wird die peritumorale Tracerausbreitung mit Darstellung des Lymphabflussweges und potentieller Skip-Läsionen sichtbar gemacht. Intraoperativ wird mittels einer Gamma-Kamera das Lymphdrainagegebiet identifiziert und damit die Resektionsgrenzen optimiert. Zusätzlich werden Wächterlymphknoten über eine Farbstoffmarkierung dargestellt und im Anschluss an die Resektion gemeinsam mit allen tracermarkierten Lymphknoten immunhistochemisch gezielt auf Mikrometastasen untersucht. ERGEBNISSE: Die Pilotstudie wurde bislang an 11 Patienten durchgeführt. Vorläufige Ergebnisse zeigen, dass mit Ausnahme eines einzigen Patienten, der wegen einer Nadelstichperforation des Tumors bei der Tracermarkierung vorzeitig operiert wurde, alle Schritte des Konzepts studienkonform durchgeführt werden konnten. Über die Bildfusion und die genaue pathologische Aufarbeitung liegen bei noch laufender Studie keine Daten vor. Im Mittel wurden pro Patienten 18,5 (95 % CI, 13,2–23,8) Lymphknoten entfernt. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Das beschriebene Vorgehen ist prinzipiell machbar und durchführbar, obwohl eine schwere Komplikation den Wert dieser aufwendigen Untersuchungskette deutlich schmälert. Eine Aussage bezüglich der weiteren Studienziele (Bildfusion, optimiertes Resektionsausmaß durch Darstellen aberranter Lymphabflusswege, Detektion von Skip-Metastasen und Mikrometastasen) ist bei laufender Studie nicht möglich.     

Die traumatische atlantoaxiale Rotationsfehlstellung mit Gelenkfortsatzfraktur des Axis

Zusammenfassung Die traumatische atlantoaxiale Rotationsfehlstellung (AARF) stellt eine seltene Verletzungsfolge dar, insbesondere in Kombination mit einer Fraktur des Axis. In der wissenschaftlichen Literatur finden sich nur vereinzelte Angaben zu dieser Problematik. Die Fehlstellung beruht regelhaft auf einer Verhakung von Atlas und Axis. Eine traumatische AARF durch eine Beschleunigungsverletzung der HWS bei einer 21-jährigen Patientin wird vorgestellt, unter besonderer Berücksichtigung des diagnostischen und therapeutischen Algorithmus. Die durch einen Verkehrsunfall zugezogene Verletzung war initial richtig erkannt worden, ein erster Repositionsversuch in Analgosedierung fehlgeschlagen und damit eine Verlegung in ein Zentrum erfolgt. Nach CT- und MRT-Diagnostik scheiterte auch hier ein Repositionsversuch über eine Haloextension. Die geschlossene Einrichtung gelang erst in Allgemeinnarkose und bei Relaxierung in Operationsbereitschaft. Die stabile Bruchform und die intakten diskoligamentären Strukturen im verletzten Segment der HWS ermöglichten die konservative Ausbehandlung in einer stabilen Halsorthese.     

126. Therapie und Prognose bei 300 primären extrahepatischen Gallenwegscarcinomen

Zusammenfassung Von 300 Gallenwegscarcinomen entfielen 64% auf die Gallenblase und 36% auf die Gallengänge. 66% der Patienten waren Frauen, 34% Männer. In 77,3% waren die Carcinome bereits metastasiert oder imponierten als Konglomerattumoren. Bei 22,7% war eine kurative Resektion möglich. In 35,3% konnte ein Palliativeingriff mit PE erfolgen. Eine explorative Laparotomie betraf 42%. Innerhalb eines halben Jahres verstarben 75% der Patienten. Die 1-Jahres-Überlebenszeit betrug 10,2%. 46 Patienten überlebten nach kurativer Resektion durchschnittlich 17,6 Monate, während die durchschnittliche Überlebenszeit von 12 noch lebenden Patienten bei 5,1 Jahren liegt.     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Zusammenfassung Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

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Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

23. Präoperative Chemotherapie beim Oesophagus-Carcinom: Vorteile oder Gefahr für den chirurgischen Eingriff?

Zusammenfassung 42 Patienten mit nicht fernmetastasiertem Plattenepithel-Carcinom des Oesophagus wurden präoperativ cytostatisch vorbehandelt (Kelsen-Schema). Bei 18 Patienten kam es zu einer partiellen, bei 2 Patienten zu einer vollständigen Tumorremission. Von 40 Patienten, die sich einem operativen Eingriff unterzogen, waren 4 inoperabel. Bei 14 Patienten konnte der Tumor palliativ und bei 22 potentiell kurativ entfernt werden. Postoperativ verstarben 4 der 36 resezierten Patienten. Eine Anastomoseninsuffizienz trat bei 5 Patienten und schwere kardio-pulmonale Komplikationen bei 4 Patienten postoperativ auf. Die Nebenwirkungen der präoperativen Behandlung waren akzeptabel und werden durch das Ergebnis der Behandlung mit einer hohen Resektabilitätsrate und einer Verbesserung der Überlebenszeit von Patienten, die auf die präoperative Chemotherapie ansprechen, gerechtfertigt.     

Natural course in nailed fractures of the femoral neck

Summary For 5 years following nailing of their cervical hip fractures 40 patients were repeatedly subjected to ⁸⁵Sr-scintimetry, radiography, and clinical examinations. The mean age of the patients was 73 years (range: 38–93); 13 fractures healed without complications, 22 developed necrosis of the femoral head, and five showed non-union. Increasing pain during weight-bearing was an early sign of necrosis or non-union, and it was the main indication for secondary arthroplasty. However, pain upon weight-bearing was not always incapacitating, and five patients with necrosis had no complaints at all. The living situation of patients with development of necrosis proved important for the decision as to whether or not a secondary arthroplasty was needed; those who had partners seemed to avoid a secondary procedure. It is concluded that primary arthroplasty in fracture of the femoral neck should be avoided.

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Zusammenfassung Vierzig Patienten mit einer Oberschenkelhalsfraktur wurden nach der Versorgung mit einem Nagel in den darauffolgenden fünf Jahren wiederholt mit ⁸⁵Strontium-Scintimetrie, Röntgenuntersuchungen und klinischen Befunden kontrolliert. Das Durchschnittsalter der Patienten war 73 (38–93) Jahre. In 13 Fällen heilte die Fraktur ohne Komplikation; in 22 Fällen entwickelte sich eine Oberschenkelkopfnekrose, und in fünf Fällen blieb die Heilung der Fraktur (Pseudoarthrose) aus. Einerseits war zunehmender Schmerz bei der Belastung ein frühes Symptom für die Kopfnekrose oder Pseudoarthrose und stellte die Hauptindikation für einen sekundären Gelenkersatz dar. Andererseits war der Belastungsschmerz nicht immer invalidisierend, und fünf Patienten mit einer Kopfnekrose hatten überhaupt keine Beschwerden. Die soziale Lebenssituation der Patienten mit einer Oberschenkelkopfnekrose war bei der Entscheidung für einen sekundären Gelenkersatz von Bedeutung, denn Patienten mit einem Partner schienen eine zweite Operation eher vermeiden zu wollen. Es wird die Schlußfolgerung gezogen, daß ein primärer Gelenkersatz bei Oberschenkelhalsfrakturen kontraindiziert ist.

     

53. Herztransplantation — Stand und Perspektiven

Zusammenfassung Die Herztransplantation (HTx) ist zu einem realistischen Verfahren in der Behandlung einer terminalen Herzinsuffizienz geworden. Dennoch harren zahlreiche Probleme einer Lösung, die aufgrund einer eigenen Erfahrung bei 160 HTx im einzelnen angesprochen werden. Während eine dramatische Ausweitung der Indikation derzeit nicht zu erwarten ist, verschärft sich bei steigender HTx-Frequenz der Mangel an Spenderorganen und kann nur durch möglichst vollständige Mobilisierung aller Organquellen gemildert werden. Die Langzeitüberlebensrate der HTx-Patienten pendelt sich bei gut 70% ein. Anhaltende Letalität und Morbidität sind im wesentlichen Folge noch unvollkommener Abstossungserkennung und -behandlung bzw. von Infektionen. Der Einsatz von Kreislaufhilfen bei auf die HTx Wartenden und bei HU-Versagen gewinnt an Bedeutung, wirft aber das Problem erhöhter Dringlichkeit der so instrumentierten Patienten auf. Das mittelfristig implantierte Kunstherz mag dieses Dilemma in Zukunft lösen. Der Aufwand der HTx ist beträchtlich. Es wird daher für eine Konzentration von Organverpflanzungen aller Art auf spezielle Zentren plädiert.     

108. Der Stellenwert des Gastrografin-Einlaufs in der Ileusdiagnostik

Zusammenfassung Von 1978–1984 wurden bei 421 Patienten eine Colonkontrastuntersuchung mit Gastrografin durchgeführt. In 246 Fällen wurde die Untersuchung wegen eines unklaren Abdomens vorgenommen, bei 172 Patienten lagen postoperative Fragestellungen vor, 3 Patienten hatten eine gastrointestinale Blutung. Unter 236 pathologischen Befunden befanden sich 81 Patienten mit einem Dickdarmileus, davon wurden 58 Patienten operiert. Ursache des Dickdarmileus waren Colontumoren, extraluminäre Tumoren sowie Perforationen und Entzündungen. In 55 Fällen wurde durch den Operationsbefund die Diagnose des Gastrografineinlaufs bestätigt, je einmal war ein falschnegativer, unsicherer und falschpositiver Befund vorhanden. Die Treffsicherheit der Befunde lag somit bei 96%.     

Fluoroskopiebasierte chirurgische Navigation vs. mechanisches Zielsystem für perkutane Eingriffe

Zusammenfassung Ziel der hier vorgestellten Studie war es, mechanisch basierte Zielsysteme und chirurgische Navigation beim klinischen Einsatz für perkutane Eingriffe direkt miteinander zu vergleichen. Als klinisches Modell für eine prospektive, kontrollierte Studie wurde die distale Verriegelung von Marknägeln gewählt.In 2 Behandlungsgruppen wurden 50 Patienten eingeschlossen: in Gruppe 1 wurde die distale Verriegelung über einen mechanischen Zielbügel vorgenommen, in Gruppe 2 unter Verwendung eines fluoroskopiebasierten chirurgischen Navigationssystems. Zielparameter der Studie waren die erreichte Präzision, die benötigte Operations- und Durchleuchtungszeit sowie Zahl und Schweregrad von intraoperativen Problemen.Mit dem Zielbügel wurde bei einem Patienten und mit dem chirurgischen Navigationssytem wurde bei 2 Patienten eine Fehlbohrung beobachtet. Mit dem mechanischen Zielbügel konnte die distale Verriegelung durchschnittlich in 6.9 min ausgeführt werden, während mit dem chirurgischen Navigationssystem für den gleichen Vorgang 37.6 min benötigt wurden. Zusätzlich wurden in der navigierten Gruppe durchschnittlich 44 min für den Auf- und Abbau des Systems benötigt. Die benötigte Durchleuchtungszeit und die Anzahl der intraoperativen technischen Probleme waren in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.Die chirurgische Navigation führte im Vergleich mit dem mechanischen Zielverfahren zu einem erhöhten Ressourcenbedarf und konnte keine Steigerung der Präzision bewirken. Inwieweit diese—an einem speziellen Modell gewonnenen Resultate—auf andere Anwendungen übertragen werden können, muss in weiteren klinischen Studien untersucht werden.     

Sexualtherapie bei sexuellen Funktionsstörungen des Mannes

Zusammenfassung Die hohe Prävalenz und Inzidenz sexueller Funktionsstörungen sowie die Verfügbarkeit oraler Medikamente lenken das Interesse der Betroffenen auf die Inanspruchnahme professioneller Hilfe. Von entscheidender Bedeutung für die Diagnostik und Therapie der Sexualstörung sind ein biopsychosoziales Verständnis von Sexualität und die Orientierung an den Bedürfnissen des Paares.Die übliche Arzt-Patient-Beziehung erweitert sich speziell bei den sexuellen Funktionsstörungen zu einer Arzt-Paar-Beziehung. Psychosoziale Grundbedürfnisse stehen im Fokus sexualtherapeutischer Arbeit. Diese im konkret sexuellen Miteinander zu erfahren, kann dem Paar eine veränderte Bedeutungszuweisung von Sexualität ermöglichen, die sexuelle Funktionsstörung relativieren und damit Leidensdruck verringern helfen. Mit einer sexualmedizinischen Qualifizierung (seit 1997 in sexualmedizinischen Curricula vermittelbar) besteht auch für Urologen die Möglichkeit, Sexualmedizin in den klinischen Alltag zu integrieren und Patienten(paaren) ein erweitertes Behandlungsangebot zu unterbreiten.In diesem Artikel wird anhand von Fallbeispielen dieser Integrationsprozess dargestellt und auf die Notwendigkeit einer ganzheitsmedizinischen Betrachtung bei sexuellen Funktionsstörungen auch unter gesundheitsökonomischen Aspekten (Ressourcenverbrauch) hingewiesen.     

Stellenwert der autologen Knorpel-Knochentransplantation bei osteochondralen Defekten des Talus

Zusammenfassung Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes hat sich bei der Diagnostik und Therapie der Osteochondrosis dissecans am Talus einen festen Platz. Arthroskopisch finden sich eine mehr oder weniger tamponierende Synoviitis der vorderen Gelenkkammer, sowie chondrale Läsionen bzw. osteochondrale Läsionen am Talus mit begleitenden Knorpelschäden an der tibialen Gelenkfläche. So wurden an der Klinik für Unfallchirurgie des Klinikums Nürnberg Süd in der Zeit vom 1. 1. 1998 bis 31. 12. 2001 an insgesamt 15 Patienten aufgrund einer Osteochondrosis dissecans des Talus eine autologe Knorpelknochentransplantation mittels des OATS-Instrumentariums vorgenommen. 9 Patienten waren voroperiert. Die Indikation zur OATS-Transplantation wurde gestellt, wenn ein Stadium 4 oder Stadium 5 nach Loomer vorlag und/oder ein anderes Behandlungsverfahren erfolglos gewesen war. Die Nachuntersuchungen sahen neben den radiologischen Untersuchungen eine klinische und funktionelle Untersuchung vor. Grundlage der Nachuntersuchung bildete der Score nach Pförringer und Stolz. Es fand sich 4-mal ein sehr gutes und 4-mal ein gutes und 3-mal ein befriedigendes Behandlungsresultat. 3 Patienten klagten über erhebliche Belastungsschmerzen, ein Bewegungsverbesserung konnte nur bei 5 der 11 nachuntersuchten Patienten erreicht werden. Aus unserer Sicht kann das Verfahren bei lokalisierten Herden in fortgeschrittenen Stadien der Osteochondrosis dissecans bei Jugendlichen und Erwachsenen sowohl primär, aber auch sekundär nach Versagen einer antero- oder retrograden Anbohrung eingesetzt, und mit vorsichtigem Optimismus unserer Kurzzeitergebnisse empfohlen werden.