误穿左锁骨下动脉与左上腔静脉影像学鉴别及处理

目的分析左锁骨下静脉穿刺时误入左锁骨下动脉与永存左上腔静脉（PLSVC）的影像学鉴别诊断及处理方法。方法回顾分析7451例射频消融术及1525例永久起搏器植入术中的左锁骨下静脉穿刺患者资料,分析穿刺时导丝走行异常的影像学特点及处理方法。结果78例误穿左锁骨下动脉,77例明确判断,1例误判;23例为PLSVC。误穿左锁骨下动脉被误判为PLSVC而置入鞘管的1例患者,24 h后锁骨上窝按压联合球囊封堵,成功闭合动脉破口。结论进入左锁骨下动脉的导丝易顺畅通过心脏到达膈肌以下;而进入PLSVC的导丝常受阻于右心房下部。误穿左锁骨下动脉时可拔出导丝按压,如误判置鞘则需谨慎,PTCA球囊封堵与锁骨上窝按压止血并用,可安全拔除左锁骨下动脉鞘管。     

微创腔内治疗急性下肢深静脉血栓和髂静脉严重狭窄及闭塞

目的探讨机械性抽吸联合支架植入治疗急性髂、股静脉血栓和闭塞的临床效果及应用价值。方法笔者所在医院自2004年10月至2011年12月期间,收治了273例急性髂、股静脉血栓合并髂静脉狭窄或闭塞患者,左侧235例,右侧38例。局麻下经皮穿刺患侧股静脉入路,对髂、股静脉血栓,在导丝引导下插入8～14F鞘管行机械性抽吸,其中53例插入18～24F特大鞘管行机械性抽吸大块机化性血栓。对股、腘静脉血栓,经健侧股静脉在导丝抓捕技术辅助下,置入翻山鞘管至患侧,在鞘管支撑下导丝轻柔地越过瓣膜插至患侧腘静脉处,沿导丝置入Fogarty球囊导管,在数字减影血管造影（DSA）透视下顺应静脉瓣膜方向将血栓拉至患侧髂静脉内,再经患侧股静脉进行机械性抽吸血栓。在髂静脉血栓机械性清除后,对造影显示的血管狭窄或闭塞段,再进行经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）和支架植入。结果血栓完全清除（Ⅲ级）219例（80.22%）,部分清除（Ⅱ级）49例（17.95%）,清除最少（Ⅰ级）5例（1.83%）。支架植入后,治愈235例（86.08%）,显效29例（10.62%）,好转7例（2.57%）,无效2例（0.73%）。总有效率为99.27%（271/273）,平均住院时间7.5 d,患肢肿胀和疼痛均于介入治疗后1～2 d内开始消退或减轻。随访疗效：3～6个月血流通畅259例（94.87%）;7～12个月血流通畅254例（93.73%）,13～24个月血流通畅236例（87.08%）,25～36个月血流通畅228例（84.13%）。结论机械性抽吸联合支架植入治疗急性深静脉血栓形成和髂静脉闭塞,疗效显著、病程短,是安全有效的方法。     

输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏内小结石

目的评价输尿管软镜联合钬激光治疗肾盏内小结石的效果。方法 2011年5月至2013年1月21例输尿管软镜钬激光碎石病例。术前均行逆行造影检查,明确输尿管及集合系统解剖位置正常。共52枚结石,结石直径0.5~1.5 cm。探查输尿管口置入斑马导丝,导丝引导下置入F12输尿管软镜鞘,经鞘置入日本Olympus URF-V输尿管软镜,抵达目标肾盏行钬激光碎石。留置5F双J管一根4周。结果 2例无法置入输尿管软镜鞘,斑马导丝引导下置入输尿管软镜。钬激光碎石成功率100.0%(21/21)。4周后结石清除率为95.2%(20/21)。总的结石清除率为100.0%(81/86)。平均手术时间为42分钟(18~65分钟)。术后平均住院时间3.8天(3~5天)。无严重并发症。结论输尿管软镜钬激光碎石治疗1.5 cm以下肾多发结石安全有效。其结石排净率高、并发症少,创伤小、住院时间短。可以作为肾多发小结石的首选治疗方式。     

逆行置入D-J管治疗上尿路结石尿源性脓毒败血症的临床观察

目的 探讨如何提高上尿路结石性梗阻引起的尿源性脓毒败血症患者逆行置入D-J管的成功率。方法 回顾性分析2012年12月至2019年11月我科采用逆行置入D-J管内引流治疗上尿路结石合并尿源性脓毒败血症的106例患者的临床资料。比较了导丝硬头与导丝软头置入D-J管、膀胱镜与输尿管镜下置入、病程3d与3d和患者肾积水2cm与2cm的置管成功率。结果 106例患者中100例成功置入D-J管内引流,6例失败改为经皮肾穿刺造瘘引流。在治疗过程中使用导丝软头在输尿管镜下逆行置入D-J管治疗病程短、积水少的患者,疗效更好,差异有统计学意义(P0.05)。结论 治疗上尿路结石尿源性脓毒败血症患者,可优先选择输尿管镜用导丝软头逆行置入D-J管,逆行置管失败时可考虑行经皮肾穿刺造瘘引流。     

经颈内静脉置入肺动脉导管误入腋静脉一例

病人，男性，42岁，身高166cm，体重53kg，因乙型肝炎后肝硬化、原发性肝癌拟行原位肝移植术。麻醉诱导气管插管后接呼吸机控制呼吸。先行右锁骨下静脉穿刺放置三腔导管，随后于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成三角形的顶点为穿刺点行右颈内静脉穿刺，放入引导钢丝并沿引导钢丝将套有导管鞘（型号：1301BP85H，8．5F；批号：955EC703，Edwards生命科学有限公司，美国）的扩张器插入血管腔，拔出钢丝及扩张器，保留导管鞘在静脉内。经鞘管放置肺动脉导管（型号：744HF75，7．5F；批号：155FC445，Edwards生命科学有限公司，美国）至20cm刻度处，中心静脉压为10mmHg（1kPa=7．5mm Hg）。给导管气囊充气后继续置入，在33cm刻度处遇到阻力不能前置，放气后退至30cm刻度处遇到阻力不能后退。回抽血液及输液通畅。     

介入放射法引导严重气道狭窄患者气管插管的效果

严重气道狭窄患者12例,年龄34～87岁,体重50～80kg,ASA分级Ⅳ或Ⅴ级,X线透视下,采用介入放射法引导,经口腔插入导丝.沿导丝置入鞘管与扩张器套装,套上合适型号的气管导管,固定导丝,将鞘管及扩张器越过狭窄气管,插至隆突上方或一侧主支气管内,固定鞘管及扩张器,气管导管顺鞘管越过狭窄的气管段插至狭窄的气道下方,固定气管导管,迅速将鞘管、扩张器和导丝从气管导管内撤出,外固定气管导管.12例严重气道狭窄患者气管插管均成功,插管时间1～5 min,未见相关严重并发症发生.     

胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中贯穿导丝牵张技术的应用

目的：探讨胸主动脉夹层动脉瘤（TAD）腔内隔绝术（EVE）中贯穿导丝牵张技术的应用价值。方法：EVE术中将一根260cm导丝贯穿肱动脉、锁骨下动脉、主动脉、髂股动脉、两端露于体外，沿该导丝导入输送器观察，帮助克服TAD时EVE中导入困难、撤除困难等情况。结果：采用贯穿导丝牵张技术4例，其中1例用于主动脉弓扭曲，2例用于输送器无法通过第一SG内部，1例用于输送器退出困难时，均顺利解决了困难，帮助手术顺利完成，结论：贯穿导丝牵张技术可避免许多并发症，起到事半功倍的效果。     

双极等离子尿道内切开治疗尿道狭窄（附62例报告）

目的 探讨等离子体尿道内切开治疗尿道狭窄的安全性与有效性。方法 采用经尿道等离子体双极柱状电极汽化治疗尿道狭窄62例。均为男性，年龄17—77岁。病程6个月-45年，狭窄长度0．2—3cm，术前在尿道镜下将导丝经尿道狭窄段置入膀胱，沿导丝行放射状多点切开入膀胱。结果 本组62例中3例改行耻骨上膀胱切开联合腔内切开。2例出现尿外渗，行阴囊切开引流。其余均腔内手术1次成功。尿道可顺利置入F18-22导尿管。置管2—4周，拔尿管后均排尿通畅，定期行尿道扩张并随访。结论 双极等离子尿道内切开是治疗尿道狭窄安全、有效的方法。     

重型颅脑损伤肠内营养患者双导丝鼻胃管置入空肠方法的改进

目的提高重型颅脑损伤患者鼻胃管置入空肠的有效率和安全性。方法按时间顺序将264例重型颅脑损伤患者分为对照组109例、观察组155例。对照组采用单导丝鼻胃管盲插置入空肠;观察组采用改进法即单导丝鼻胃管入胃内后再放入第2根导丝,盲插通过幽门后抽出第2根导丝,再用单导丝鼻胃管送入至85~95cm,结束送管。结果两组置入成功率分别为92.7%和94.2%,差异无统计学意义(P0.05);观察组置管耗时显著短于对照组(P0.01);两组均未发生心律失常、消化道出血或穿孔等置管并发症,均未出现堵管现象。结论对重型颅脑损伤肠内营养患者采用改进法双导丝鼻胃管置入空肠,有利于提高置管效率,保障患者安全。     

右房心电图测定中心静脉置管深度的探讨

中心静脉导管置入过深可导致心律失常、心内膜损伤、甚至罕见心脏穿破等并发症。本文测量 10 0例颈内、颈外静脉置管深度 ,供临床应用时参考。资料与方法心功能Ⅰ～Ⅱ级、无房颤、无心血管及颈肩部手术史的中心静脉穿刺 10 0例 ,其中右颈内静脉穿刺置管 82例 ,右颈外静脉穿刺穿刺置管 18例。常规Ⅱ导联心电图监护。患者头偏向左侧 6 0度 ,右颈内静脉穿刺点为锁骨上 3～ 4ｃｍ ,胸锁乳突肌锁骨头内侧缘。右颈外静脉穿刺点为锁骨上 6ｃｍ左右 ,颈外静脉暴露明显处。事先将导引钢丝置入导管并与导管头端平齐 ,在导管末端处钢丝上作一记号。常规…     

输尿管镜术中输尿管口丢失的应对策略

目的探讨输尿管镜术中输尿管口丢失的应对方法。方法报告输尿管镜术中因输尿管口丢失而进镜失败的14例患者的处理过程及结果。先采用斜仰卧截石位,实时超声定位下以G18穿刺针朝向肾盂输尿管连接部穿刺患肾中上盏,从针芯中顺行向输尿管内推置亲水导丝,如可见导丝进入膀胱,则沿导丝径路进镜;如导丝无法顺行进入膀胱,则换用经尿道电切镜,薄层电切患侧输尿管口对应部位,显露输尿管壁内段断端,置入亲水导丝后换用输尿管镜进镜。所有患者术后均留置F7双J管1~2根。结果11例肾穿刺顺行置入导丝可见进入膀胱,沿导丝成功进镜入输尿管;3例此法失败者采用输尿管口部位电切法成功进镜。所有患者肾穿刺针和导丝拔除后无大出血,无输尿管穿孔、撕脱等严重并发症,术后2~3个月拔除双J管后未发生输尿管口狭窄。结论输尿管镜术中发生输尿管口丢失,依次采用肾穿刺顺行导丝置入法和输尿管口部位电切法寻找输尿管口成功率高,创伤小,无严重并发症发生。     

关节镜下射频汽化松解治疗青少年先天性肌斜颈

目的探讨关节镜辅助下射频胸锁乳突肌腱切断治疗青少年先天性斜颈的疗效. 方法本组12例,右侧4例,左侧8例.在胸锁关节以下5 cm,切开皮肤3 ,沿皮下组织插入剥离器进行钝性分离,达胸锁乳突肌的附着点,人工制作工作腔隙3 cm× 3 cm,置入30°广角关节镜.患侧锁骨中段下5 cm处切口置入双极射频电极(Arthrocare 2000).在关节镜监视下逐层切断胸锁乳突肌在胸骨头和锁骨头的附着点. 结果手术时间15～30 min,平均20 min.术中无出血和血管、神经损伤.12例随访5～10个月,平均7个月,斜颈畸形解除,术后无复发,无复视. 结论关节镜辅助下射频治疗先天性斜颈操作简便,创伤小,疗效满意.     

输尿管软镜技术治疗输尿管上段结石手术技巧探讨

目的 探讨输尿管软镜技术治疗输尿管上段结石的手术技巧.方法 96例输尿管上段结石患者接受一期输尿管软镜钬激光碎石治疗,先以Wolf 8.0 ～ 9.8F输尿管镜在镍钛导丝引导下直接扩张输尿管开口进入输尿管,沿导丝放置一次性导引鞘,遇到输尿管节段性狭窄时,在硬镜下直接置入输尿管球囊进行扩张,扩张后再置入输尿管导引鞘,引入输尿管软镜钬激光碎石,并使用套石篮套取出较大的结石碎片.结果 94例患者一期成功置鞘碎石,2例因输尿管狭窄难以置入输尿管软镜鞘.手术时间30～75 min,平均45 min.术后9例患者寒战发热,无其他严重并发症.术后1个月拔除D-J管,复查CT/KUB,结石清除率94.79％ (91/96).结论 输尿管软镜钬激光碎石技术是处理输尿管上段结石的有效手段,熟练掌握手术技巧及灵活采用辅助手段,能够显著提高一期输尿管软镜手术的置管成功率.     

急性下肢深静脉血栓形成的微创治疗

目的探讨微创治疗急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床效果和应用价值。方法回顾性分析我院1998年4月至2011年12月期间的911例急性下肢DVT患者的临床资料,男489例,女422例;年龄(58.72±11.95)岁(23～86岁)。左下肢568例,右下肢343例。中央型487例,周围型166例,混合型258例。局麻下经健侧股静脉植入下腔静脉滤器,患侧股静脉插入8～14 F鞘管机械性抽吸血栓。527例髂静脉合并髋下股静脉急性血栓,经健侧股静脉导丝抓捕技术辅助,在患侧置入翻山鞘管,依托鞘管支撑导丝轻柔地越过瓣膜插至患侧股浅静脉远端或腘静脉处,沿导丝置入直径10 mm球囊导管,DSA监视下将血栓拉至患侧髂静脉内,再经患侧股静脉进行机械性抽吸血栓。球囊拉栓前先经患侧股动脉穿刺,置入直径12 mm球囊至腔、髂静脉汇合处,充胀球囊阻挡回心血流,以防血栓脱落随血流进入腔静脉。结果本组911例中单纯取栓423例,取栓+腔内溶栓275例,取栓+腔内溶栓+PTA 91例,取栓+腔内溶栓+PTA+支架置入122例。平均住院时间为7.5 d。①出院时疗效:总介入治疗有效907例(99.56%),无效4例(0.44%)。911例患者均行机械性血栓抽吸术,疗效Ⅲ级者556例,Ⅱ级者142例,Ⅰ级者213例。213例Ⅰ级患者中91例因经济原因或恶性肿瘤晚期而仅行PTA治疗,122例行PTA+支架置入治疗。出院时患肢膝关节上、下15 cm处周径及健、患肢膝关节上、下15 cm处周径差均明显小于入院时(P<0.01)。27例术后抗凝溶栓治疗时出现轻度皮下瘀血、牙龈出血、鼻出血、血尿,调整药物后消失。全组未出现大出血、血管夹层等并发症。②随访疗效:6～12个月时,优714例(78.38%),良136例(14.92%),中57例(6.26%),差4例(0.44%)。13～24个月时,优691例(76.18%),良151例(16.65%),中65例(7.17%),差0例。65例出现阻塞,经再次PTA和支架置入,58例血流完全恢复,7例血流部分恢复但无对比剂滞留现象。25～36个月时,优681例(75.08%),良128例(14.11%),中98例(10.81%),差0例。98例肢体消肿不满意,行走后仍有胀痛感,但较术前显著好转,嘱患者长期穿血管弹力袜,未再介入性干预。结论急性下肢DVT的微创治疗,能更早解除静脉腔内栓塞,迅速恢复血流通畅,更大程度上保存静脉瓣功能,具有微创优势,并发症少,近、中期疗效显著。     

锁骨下径路行锁骨下静脉置管导管误入颈内静脉二例

例1女,75岁,因呼吸困难、意识不清于2003年12月18日入院。诊断：（1）急性左心衰、肺水肿;（2）肺部感染、呼吸衰竭。在局麻下经右锁骨下径路行锁骨下静脉穿刺置管（舒贝康中心静脉导管,佛山特种医用导管有限公司生产）。穿刺成功后用Selldinger法置入导管,当J型导丝进入约15cm时感阻力稍大,置人中心静脉导管15cm,回血良好,测CVP为25cmH2O。术毕摄床边胸部x线平片显示中心静脉导管位于右颈内静脉内,即再行左锁骨下静脉穿刺置管,置管成功后摄胸部x线片证实左侧导管位于上腔静脉内。然后以第4肋间腋中线为“O”点,同步测量两侧静脉压,右管静脉压为23．5cmH2O,左管CVP为16cmH2O,即拔除右侧导管。     

两种长期留置导管置入方法在临床应用中的探讨

目的 比较撕脱鞘导入法与改良导丝引导法留置Palindrome导管的安全性及易用性.方法 选择2011年9月至2013年12月我院透析中心拟行Palindrome导管置管术的血液透析患者36例,按置管方法分为撕脱鞘导入组（撕脱鞘组）和改良导丝引导组（导丝组）,每组18例,辅以术前彩色多普勒超声定位,了解有无血栓形成以及血管狭窄等,并行血常规、凝血功能检查,如有凝血功能异常者在术前予以纠正.所有长期留置导管均在手术室完成,术中予以心电监护.收集2组患者基线资料,置管后观察24 h,主要终点为置管术中出血量,次要终点为整个置管术的操作时间和置管术后24 h置管伤口出血事件发生率.结果 撕脱鞘组共入组18例患者,导丝组共入组18例患者,2组基本一致.导丝组较撕脱鞘组在术中出血量[（4.0±2.1）ml vs （12.9±3.3）ml,P＜0.01]、置管时间[（26.3±3.2）min vs（34.4±3.0）min,P＜0.01]及术后24 h出血事件发生率（4.3％ vs 27.3％,P＜0.05）的差异均有统计学意义.同时在彩色多普勒超声定位下,导丝引导法留置导管,降低了误穿动脉、穿刺失败等多种并发症的发生.结论 辅以术前彩色多普勒超声定位,直接导丝导入法比撕脱鞘导入法显著减少术中出血量、置管时间及术后24 h出血事件发生率,提高了手术的安全性和成功率,值得在临床应用中推广.     

Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术中主动脉内膜脱套中转开腹1例

患者男, 42岁, 因"突发背部及腹部疼痛不适9 h"入院。CTA示:B型主动脉夹层(图1)。1周后在全身麻醉下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术。沿左侧股动脉入路送入猪尾导管, 沿途逐段造影明确位于真腔, 将猪尾导管送至升主动脉(图2A), 交换8F长鞘至主动脉弓部。沿长鞘送入抓捕器捕获左侧肱动脉泥鳅导丝经左股动脉鞘管引出建立导丝轨道, 沿长鞘送入超硬导丝至升主动脉。沿左侧股动脉入路导入单内嵌分支覆膜支架(34-28-200 mm), 紧贴左颈总动脉远心端释放, 完全释放后回撤输送系统至支架下端。此时DSA透视下见支架逐渐向远端移动(图2B), 支架下端移位至第一腰椎水平后支架固定。左侧肱动脉入路引入导管造影示:支架内血流淤滞, 支架远端不显影, 考虑术中主动脉内膜脱套堆积于支架下端, 堵塞腹主动脉及内脏动脉(图2C)。与家属沟通后决定中转开腹, 采用腹部正中切口, 腹腔探查见肠管及肝脏颜色暗淡。将小肠推向右侧, 打开后腹膜, 显露腹主动脉, 离断左肾静脉, 游离肠系膜上动脉及双肾动脉, 分别套带控制。将肾动脉上方、下方腹主动脉套带控制, 阻断腹主动脉及双侧肾动脉后, 于腹主动脉前壁纵行切...     

自制简易扩张管在输尿管肾镜的应用

我院于1986年10月开始用输尿管肾镜套取或钳取输尿管中、下段结石的6例中,4例将结石顺利取出。使用的输尿管肾镜(西德,Storz)为 F11,长60cm;窥镜为0~0,3mm;输尿管扩张器为 F9、10.5、12、13.5、15的金属橄榄头连有可弯曲的导管,内腔可通过 F3导丝。在置入输尿管肾镜前,先经 F21膀胱镜将金属导丝插入输尿管口,再循导丝将上述不同粗细的橄榄头由小到大依次扩张输尿管口。这套与输尿管肾镜配套的扩张器在使用中有     

介入尿道会师术治疗男性尿道断裂

目的:探讨用介入方法对尿道断裂的患者行急诊尿道会师治疗.方法对17例骨盆骨折和骑跨伤伴尿道断裂患者,采用经尿道外口送入超滑导丝,或经耻骨上膀胱穿刺置入导管鞘,自导管鞘逆入超滑导丝,送至尿道外口;不能通过者通过尿道外口送入抓捕器,将导丝自尿道外口抓出.沿导丝送入尿管,行尿道会师牵引术,通过随访1、3、6、12个月至3年.结果术后3～4周拔除导尿管,17例患者中5例患者出现尿道狭窄,术后3例使用尿道金属探子扩张,2例使用球囊扩张尿道,保留导尿管3～4周,随访1～3年患者均自行排尿通畅.结论介入尿道会师术,操作简便,创伤小,并发症少,可重复操作,康复快等优点.     

球囊扩张加双重双J管置入治疗良性输尿管狭窄18例报告

目的观察通过膀胱镜、输尿管镜或经皮肾镜引导下使用输尿管球囊扩张导管加双重双J管置入治疗输尿管良性狭窄的疗效。方法用双腔直头球囊扩张管（头端球囊长4cm）“珠头”导丝、镍钛导丝、高压注射器等设备对18例输尿管良性狭窄的患者进行扩张,扩张后放置双重双J管。结果术后随访6～48个月,术后6～9个月经造影证实肾积水减轻、输尿管扩张部位无狭窄为有效,有效率为66．7oA。按有无手术病史将患者分成两组,统计学检验两组疗效无显著性差异（P〉0．05）。结论球囊扩张治疗输尿管良性狭窄（〈2cm）效果满意。术中放置2根双J管支撑,既有管内引流又有管外引流,对抑制远期输尿管挛缩可能起到了一定作用。但此方法可能对移植肾输尿管膀胱吻合口狭窄治疗效果不满意,需结合腔镜下内切开治疗。