护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士对其护理对象所进行的病情观察、医嘱执行等一系列护理活动的真实记录 ,是病历中不可缺少的组成部分。在最高人民法院关于”举证责任倒置”及《医疗事故处理条例》颁发后 ,护理记录便成为医疗纠纷处理过程中提供实质证据之一。但在我院护理部对护理记录质控抽查中 ,发现护理记录还存在着书写不规范和疏漏等问题。对此 ,我院从对护理人员增强服务意识和强化法律意识教育着手 ,同时健全质控组织并严格质量检查制度。目前 ,护理工作和护理记录书写质量均有明显提高。现将体会介绍如下。1　护理记录书写中存在的问题1.1　护理记录…     

护理记录书写存在的问题与对策

目的分析护理记录书写问题，采取相应对策，提高书写合格率。方法随机抽取2005年度出院病历1315份和2006年度出院病历2195份，统计护理记录书写中存在的问题，计算出合格率。结果2005年护理书写病历合格率为89．35％，2006年为95.31％，p〈0．01（u=6．696），通过采取相应的对策，护理记录书写合格率明显提高。结论加强培训，制定规范，反馈整改有利于提高护理记录书写合格率。     

护理记录书写中存在的问题与对策

通过对我院护理记录的分析，存在的问题为护理记录与交班报告相混淆；记录缺乏连贯性；护理记录偏重医疗内容；护理记录与其他医疗文件记录不一致；量化内容不具体；护理记录重点不突出。采取的对策为规范护理记录书写标准；加强专业知识培训；加强护理人员法律观念，提高法律意识；严格质量监控。     

精神科护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是护士对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是患者病历的重要组成部分,同时又是重要的法律文书.国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时,患者有权复印包括护理记录在内的病历资料.护理书写是医疗诉讼中最重要的证据之一，应引起护士的足够重视。由于精神病的特殊性，传统的精神病房不留陪人，对精神患者的护理记录更具有具体完整真实性的特点，在记录中如果忽视了有关问题,有可能导致不必要的医疗纠纷。为此笔者对我院护理记录存在的一些问题作如下探讨。     

护理记录书写存在的问题与对策

目的通过积极采取一系列措施来提高护理病历书写质量。方法从2006年11月至2009年11月的存档病历及在架病历中抽样检查,查出问题经过汇总、分析,再把问题反馈与护士长,质控员;加强专业思想学习及业务知识学习。结果护理病历书写质量在以往的基础上有较大的提高。结论只有护士明确了职业责任感,护理队伍整体素质提高,才能保证护理记录的内涵质量。     

护理记录书写存在问题的原因分析及对策

目的 分析护理记录书写存在的问题及原因,采取相应对策,提高书写合格率.方法 随机抽取2008年度出院病历1500份和2009年度出院病历1895份及平时随机抽查在架病历,统计护理记录书写中存在的问题,计算出合格率.结果 2008年护理病历书写合格率为89.33%,2009年为95.30%,p＜0.01(u:6.696),通过采取相应的对策,护理记录书写合格率明显提高.结论 加强培训,制定规范,反馈整改有利于提高护理记录书写合格率.     

浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

基层医院护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观、真实记录.其质量的好坏不仅反映出护士的理论、技术水平和工作责任心,也反映出医院的整体管理水平.在基层医院,由于护士学历层次较低以及低年资护士比例较大,在护理文书书写过程中常出现许多问题,成为护理管理中的难点.     

护理记录中存在问题及其管理对策

我院自2002年底开始，书写护理记录并随病历一起归档，但由于受传统护理习惯、护理记录模式等因素的影响，实际工作中存在诸多问题，现将我们的管理体会介绍如下。     

护理记录书写存在的问题与对策

护理记录是病历的重要组成部分，是指护士在执行医疗护理活动中，对患者生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录，它不仅真实反映医院医疗护理质量、学术水平及管理水平，而且为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷中，又是重要的举证资料，是判断法律责任的重要依据。通过对本科1400份病历的检查，发现护理记录存在较多的问题，并针对存在的问题提出改进措施。     

基层医院护理记录存在的问题与对策

分析了360份护理记录中存在的问题及其原因,提出增强护理人员法律观念,提高法律意识;加强书写规范学习,提高护士书写质量;规范管理,严格质量监控;加强专业知识的学习,提高护士综合素质;加强沟通,确保医护记录一致;保证临床护士编制,合理利用人才资源等相应管理对策.     

重症护理记录存在的问题与书写对策

<正>重症护理记录单是患者病情危重时所做的护理记录,一般用于危重、大手术后、抢救或特殊检查、治疗后的患者。重症护理记录单应详细、及时记录患者的主要症状、体征的变化、治疗、护理措施及其效果、饮食、出入液体量等,以便及时进行抢救。这些都是护士对患者病情观察和实施护理的原     

眼科护理记录书写存在问题及对策

眼科护理记录作为一门专科护理文件,要求书写及时、准确、完整、清晰.医疗纠纷一旦产生,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实过程,并以此为证据进行正当辩解,禁止护理记录被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁.护理记录目前已成为医疗纠纷处理中的法律依据.     

患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求.     

护理记录存在的问题及对策

目的 报道护理记录中存在的问题，分析原因，主动干预，避免医疗纠纷。方法 组织学习《病历书写基本规范（试行）》及《医疗事故处理条列》的有关规定，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；建立《护理文件质控本》和《周三护理记录点评本》，分层把关，全层控制。结果 增强了护理人员的法律意识和自我保护意识，避免了医疗纠纷，提高了医疗护理质量。结论 护理记录的改进对策能有效地预防医疗纠纷的发生。     

基层医院护理记录存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》的出台，既是保护患者合法权益、维护医疗秩序的文字依据，又是规范医疗护理行为、防范医疗事故、保障医疗安全的法律条文。《医疗事故处理条例》中将护理记录从以前的只是衡量住院病人护理质量的依据，提升为医疗纠纷举证倒置的法律依据，这对于护理工作者来说，     

护理记录书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析护理病历公开后护理记录书写中潜在法律责任问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为和过程的举证不力。方法通过对护理记录书写质量的检查，对书写过程中所涉及的法律责任问题作进一步规范。结果认为护理记录书写和管理是履行法律责任；是保证护理记录书写质量的前提。结论加强法律知识学习和书写技能的规范化培训，是保证护理记录质量的关键。     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

基层医院护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录直接反映日常工作的内容、步骤、质量与效果，并为医疗工作提供第一手资料。也是重要的法律文书，护理记录中的每个字，每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏忽便会酿成无法挽回的损失。因此，临床护士必须明确自己的责任，规范护理记录的书写，避免潜在性法律问题的发生，维护自己的合法权益。     

基层医院护理文书书写中存在的问题与对策

目的 分析基层医院在新形势下护理文书书写中潜在的护理安全隐患问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为的举证不力。方法 通过对在架与出院病历各100份，护理文书书写质量进行调查，并对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步探讨。结果出院病历合格率87％，高于在架病历70％，p〈0．05（x^2=4．281），均低于二甲医院≥90％的标准。结论 护理文书书写和管理是履行法律责任，保证护理文书书写质量的前提；加强法律知识的学习，重视护士整体素质和综合素质的培训以及文书书写各个环节的质量控制，是保证护理文书书写质量的关键。