如何提高护理交班报告的书写质量

护理交班报告(以下简称交班报告)是值班护士就病区内的病人动态、病情变化及护理过程所作的文字记录，是护士日常工作中最常用的一种护理文书。本文就提高交班报告的书写质量提出以下几点对策。     

怎样在护理交班报告中突出中医术语

整体护理是以现代护理为指导 ,以护理程序为核心 ,将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的模式。随着医学模式的转变及护理学的发展 ,把病人看作是生物的心理 ,文化发展 ,从病人身心社会的需要出发 ,去考虑病人的健康及护理措施 ,能解除病人的疾病及实际需要。护理交班报告 (又称病情交班报告 ) ,是医疗文件的一个组成部分 ,也是护理工作的检查内容 ,是反映护理质量依据之一 ,通过报告的连续性 ,可以系统的观察病情。正确书写为诊断、治疗提供可靠的护理依据。1　护理交班内容要点护理交班内容 ,一般要求详细记录患者的生命体征 (Ｔ ,…     

护理英语交班模式的探讨与建立

目的：为探讨一种适合国情，有专科特色的护理英语交班模式。方法：重点抓了以下四个环节，模式的吸引力、医护的配合力、英语角推动力、信息的反馈力。结果：实施后英语口语水平与书写水平有显著提高，两组对比有显著差异（Ｐ〈０．００５），说明一闪性的学校学习英语不能适应医院发展的需要，护士应通过英语交班形式在听力、阅读、书写方面下功夫提高英语水平。结论：英语交班模式的建立是护士学习英语的重要途径，也是有效方法。     

完善护理记录书写的探讨

护理记录是患者接受医疗护理的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据，特别是在《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此护理记录书写好，也为医疗护理纠纷“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并提升到一个讲法律的高度来认识。鉴于护士以往在书写护理记录时存在的问题，如记录不及时、不准确、有涂改，     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

提示性床边交班本在骨科的应用

交接班制度能保证临床医疗护理工作的连续性,预防事故的发生[1]。床边交接班是病区常规工作之一,是实施整体护理的重要环节,也是确保护理质量的重要手段。护理工作比较繁琐,细节较多,易遗漏,出现护理过失或差错。这些细节交班,又不能尽入护理记录。以往多采用口头形式交班,不但缺乏条理性、规范性,而且个人交班习     

病历中护理记录存在的潜在法律问题与对策

1资料与方法1.1一般资料我院从2005年6月开始,病区护士根据护理级别书写护理记录,将以往的交班报告变为记事本。抽查全院中医、内、外、妇科4个病区2005年6月至2006年6月1000份出院病历中的护理记录,其中危重患者记录107份,占10.7%,一般患者护理记录893份,占89.3%。1.2方法按照     

护士交班报告存在的问题及对策

护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。可在实际护理工作中，我们发现病室交班报告普通存在一些问题。     

病房早交班风险点评在普外科护理管理中的应用

目的:规范交班制度,完善交班内容,加强对病区的安全管理,确保患者安全。方法:与医生共同交班,脱稿交班,做到重点突出、简明扼要,并注重特殊手术、特殊患者、特殊需求的交班,交班时间不超过15min。结果:保证了护理工作的连续性,避免差误的发生,提高了优质护理服务的质量。结论:与传统交班方法比较,护理质量有明显的提高,患者及医生的满意度都得到了提高。     

护理记录中潜在的法律问题与防范措施

目的 增强护理人员的法律意识,提高护理记录的书写水平,降低护士的执业风险.方法 根据《医疗事故处理条例》及广东省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对出院的100份护理记录进行分析.结果 存在护理记录重点不突出,效果评价不及时,护理记录不完整,护理记录与其它文书记录不一致,主客观不清、漏记、涂改等潜在的法律责任问题.结论 防范措施:提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士临床护理观察能力和记录水平及加强医护间交流.     

解读《重庆市医院管理评价指南实施细则》在护理管理中的应用

卫生部2005年制定的《医院管理评价指南（试行）》已正式实施，重庆市卫生局根据该指南出台了相应的《重庆市医院管理评价指南实施细则》（以下简称《细则》），加强了对医院的指导与监督，提高了管理统筹协调医院工作的能力，起到了加强医院内部管理。促进医院逐步向法制化、规范化、科学化、标准化方向的迈进，以便为公众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

护理文书的书写质量控制之我见

护理文书书写是护理人员实施治疗护理过程的真实记录，它反映了护士在观察治疗过程中的行为，是衡量护士工作好坏、责任心和技术水平的主要依据，特别是《医疗事故处理条例》实施后，护理文书成为举证倒置的客观资料。本院的外科自2006年以来，采取了全员参与管理的手段，使护理文书缺陷大大减少，有效地提高了护理书写质量。     

我院护理不良事件报告表的设计与应用

《医院管理年评价指南（2008版）》和中国医师协会（2008患者十大安全目标》中明确要求各卫生医疗机构：主动报告护理不良事件,能够对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。因此,建立一个有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统成为护理管理工作探索的重点。本院护理部查阅相关文献及结合其他医院的实际做法,于2009年1月制定了《护理不良事件报告制度》并自行设计了《护理不良事件报告表》（见附表）,经过9个临床科室3个月的试行,     

开展质量管理小组活动提高护理病历书写规范

通过组织质量管理小组，以小组为单位开展活动，提高护理病历书写质量，对护理文书描述不准确、不及时等问题进行总结及原因分析，制定并实施相应的改进对策，建立护理文书书写模板，进行护理病历书写培训，提高了整体护理人员书写护理文书的水平，实现了护理文书质量管理达标。     

护理记录书写现状剖析与对策

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，规定了护理记录纳入病历作为法律条文，病人有复印权，显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。根据卫生部精神，河南省卫生厅下发了《病历书写基本规范》。针对我科两年来住院病人护理记录书写中存在的问题及原因进行剖析，发现有必要做进一步探讨，以提高护理质量。     

护理英语交班模式的探讨与建立

目的 :为探讨一种适合国情 ,有专科特色的护理英语交班模式。方法 :重点抓了以下四个环节 ,模式的吸引力、医护的配合力、英语角推动力、信息的反馈力。结果 :实施后英语口语水平与书写水平有显著提高 ,两组对比有显著差异(P <0 .0 0 5 ) ,说明一次性的学校学习英语不能适应医院发展的需要 ,护士应通过英语交班形式在听力、阅读、书写方面下功夫提高英语水平。结论 :英语交班模式的建立是护士学习英语的重要途径 ,也是有效方法。     

浅谈护理病历书写存在的问题

《护理病历书写模板及质量标准》自发布实施以来，护理病历的书写成为我院广大护士关注的焦点，并在不断的学习、领会、培训过程中，探索着较为规范的病历书写。但由于认识观念在深层理解的不足，护理病历的书写尚存在一些迷芒和困惑之处。现对护理病历书写过程中不同问题进行分析，并结合临床实际予以探讨。     

如何提高基层医院护理文书质量

护理文件书写是对患者住院的检查，治疗、护理及病情变化的重要记载，供医护人员全面地了解病情，是日常护理工作的交接和检查核对的依据。完整的病案记录，可反映出医院的军风、医院的服务质量、技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是临床教学、护理科研及卫生统计的资料。在医院管理护理评审标准中，要求二级医院4种护理表格书写合格≥90％，如何提高护理文件书写质量，借鉴上级医院经验总结如下。     

五表书写质量缺陷及纠正体会

护理五种表格包括病室交班报告、医嘱、医嘱记录、体温记录、特护记录。以下简称“五表”。一九九一年以来,通过每年的目标检查,我们发现五表书写质量是质量管理与护理达标的重难点之一。现就护理五表书写的缺陷及纠正谈谈体会。 一、主要缺陷 依据四川省卫生厅《医院护理质量标准》,对1995年八月至十月的五表记录单进行了随机抽查,结果依次为:1.体温记录缺陷占12％。主要为体温单上点圆大小不一,连线不直,出入量记录有缺漏,体温纸有涂