从病历评比透视病历书写质量

为严格病历书写规范，提高医院病历书写质量，我院对2002年8月～2003年8月的住院病历书写情况进行了检查和评比。     

1486份出院病历缺陷分析及防范方法

为了提高医院住院病历质量，我们对2002年元月-12月归档前出院病历随机抽查了1486份，按卫生部《病历书写基本规范》进行了检查，通过对病历中出现的缺陷类型和原因进行分析，提出减少和杜绝病历缺陷的方法。     

2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

出院病历护理记录836份撰写质量分析

2002 年9 月开始实施的<医疗事故处理条例>第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为提供患者复印的法律记录,为护患双方提供了法律保护及举证依据.这也提示了护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整.为符合<病历书写规范>的要求,我们对本科室所有出院病历进行检查后再送交病案室存档.     

实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响分析

目的我院自2006年起开始实施运行病历质量监控,通过比较2006年前后三年的终末病案质量指标,分析实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。方法随机抽取病案,专家分组,根据《中山大学住院运行病历评价标准》对环节病历进行评分,计算合格率,提取终末甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率等统计数据,采用SPSS13.0统计软件进行分析。结果 2006年前后三年各科室的平均终末甲级病案率、病案缺陷率、病案回收率的差值有统计学意义;2006～2008年终末甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线,并且与同期环节病历合格率递增趋势一致。结论实施运行病历质量监控对终末病案质量的提高有促进作用。     

398份输血病历记录缺陷分析及对策

从2005年起，我院质控办开始对所有出院病历进行筛查，并按照《病历书写规范》要求，凡是输血的病历应将输血同意书、输血申请单、血型单、配血单、不良反应单（简称“一书四单”）完整归入病历档案，现将2005年1月至6月筛查的398份输血病历记录存在的问题进行分析，提出干预措施。     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

探讨环节质控对终末病历质量的影响

目的针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组,对四个科室分别随机抽取病历资料各150份,并且实施环节质量监控,分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高,然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态,在八院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用,完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞     

终末病历质量评价信息系统的研究

目的通过对终末病历质量评价的系统化管理，及时反馈终末病历评价信息。方法使用信息系统对终末病历质量进行评价管理。结果对终末病历评分标准，评级准确。结论有效纠正临床医生病历书写中的缺陷，可提升病历文书书写质量，减少医疗纠纷。     

本院病历质量存在的问题与解决对策

医疗质量是医院的生命线,是医院的核心竞争力,而病历质量在较大程度上反映了医院医疗质量管理的水平和存在的问题,从中可查找出质量管理的薄弱环节。现就我院近几年来在创"三甲"医院、医院管理年活动和日常检查中发现的病历质量问题     

护理记录存在的问题分析及对策

我院护理部对护理记录实行三级质控,质控方式一是每位护士长对所在病房的护理病历进行质控,二是由护理部每月抽调护士长对病房病历书写质量进行检查,三是每季度对出院病历进行抽查。笔者将临床常见的护理病历书写中存在的问题作以总结(?)分析如下     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

护理文件书写质量改进

我院护理部对出院病历和在院病历进行检查和质量分析。现总结如下：     

充分发挥专家对病历内涵质量的监控作用

目的发挥医院专家的优势资源,促进病案内涵质量的提高。方法建立专家监控的长效机制,包括终末病历质控专家库成员对终末病历质量的监控作用以及病历质量核心专家组成员对重大缺陷病历、典型问题病历的监控作用。结果通过整合医院优势资源,形成了多元化、规范化、标准化,制度化的质量控制管理体系,对病历内涵质量的提高发挥了重要作用。结论整合临床专家优势资源、改进管理手段、优化管理流程,可以有效的提高病历内涵质量。     

762份住院病历用药医嘱点评及分析

目的：了解我院住院病历用药医嘱书写及合理用药状况。方法：分析2011年1月—2012年12月我院开展住院病历用药点评抽查的住院病历共762份,对病历用药医嘱书写的规范性及药物临床使用的合理性进行统计、分析。结果：抽查的762份病历中有529份存在不同程度的书写不规范、用药不合理现象。书写不规范主要包括药品名称、剂型规格及用法与用量书写不规范。不合理用药主要包括药物选择不合理、用法与用量不合理、给药途径错误、联合用药不合理、溶剂选择不合理及抗菌药物使用不规范。结论：我院住院病历存在诸多的用药合理性及用药医嘱书写规范性的缺陷,有待医疗质控管理部门和临床药师的密切配合,加大考核力度,促进临床合理用药及病历用药医嘱书写质量的提高。     

住院医师与主治医师病历书写质量分析比较

目的通过住院医师与主治医师病历质量的比较,找出两者之间的异同点,提高病历书写质量,减少医疗纠纷。方法抽查2001年1月～2004年12月住院医师与主治医师书写的病历,进行统一评分、比较、分析。结果住院医师在病历书写项目及内在质量缺陷较多,主治医师在病历一般项目缺、漏较常见。结论加强住院医师基础知识的培训,加强主治医师书写病历的责任心,是提高病历书写质量的关健。     

病历质量现状分析

笔者从我院的出院病人病历调查分析中发现，病历存在的问题主要表现在不能按规范完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性降低，失去了病历在医、教、研、法律、医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量监控管理办法是改善现状的关键。     

提高病历书写质量的措施

目的提高病历书写质量。方法加强新毕业医师岗前培训,提高上级医师查房水平,完善三级质控网,实施最优化病历质控环节。结果病历书写质量得到了提高。结论要提高病历书写的质量,必须从源头抓起,抓好病历形成过程中的每个环节,并实施最优化的病历质控环节。     

900例住院病历用药医嘱点评与分析

目的：了解焦作市第二人民医院住院病历医嘱书写及合理用药情况,为临床合理用药提供参考。方法：抽查我院2010年1月-2012年6月住院病历900份,对医嘱书写的规范性及临床用药的合理性进行统计、分析。结果：抽查900份病历中,141份病历存在不同程度的医嘱书写不规范、不合理用药问题。结论：需进一步规范住院病历的医嘱书写,提高合理用药水平。     

终末病历护理文件书写质量分析

随着经济发展和人民生活水平的不断提高,人们对医疗护理质量要求越来越高,法律意识也不断的增强。在解决医疗纠纷案件中扮演着重要的角色[1]。而大多数纠纷发生在医疗行为后的一段时间,如何证明当时诊疗情况,护理文件起着举足轻重的作用[2],加强护理文件写质量的管理,严肃护理行为,提高护士业务能力及抢救技术是必要的,尤其,《关