精神科住院病历50年的变化——广州市精神病医院住院病历格式调查

通过对广州市精神病医院50年来(1948年2月-1998年2月)住院病历格式变化的调查，反映出精神科病历表格项目和内容的设计，是随着社会和精神医学的发展而变化，且日趋完善。同时还讨论了表格病历的利与弊，肯定了表格病历是目前精神科住院病历的主流形式，但还有待今后进一步的改进和完善。表格病历为将来实现电脑化病历打下基础。     

骨科表格式电子版一般护理记录单的设计与临床应用

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录[1],本医疗文书的重要组成部分,也是作为处理医疗事故及医疗纠纷的法律依据,所以如何客观、真实、准确、及时、完整地守成护理记录是护理管理者关注的问题,本院结合2008年江苏省卫生厅<关于推行表格式护理文件的实施意见>,2009年7月设计了骨科表格式一般护理记录单电子版,并进行了临床应用,现报告如下.     

临床路径在轮状病毒肠炎患儿中的应用及效果观察

[目的]探讨临床路径在轮状病毒肠炎患儿中应用的效果.[方法]将2010年7月-2011年7月收治的轮状病毒性肠炎50例患儿随机分为观察组和对照组.对照组24例,采用传统的治疗与护理,观察组26例,采用临床路径的方法,包括组建临床路径发展小组、设计并制订表格、实施临床路径、资料收集等.[结果]与对照组比较,观察组患儿住院天时间缩短,住院费用降低,患儿家长满意度增加,差异均有统计学意义（P＆lt;0.05）.[结论]应用临床路径可减少轮状病毒肠炎患儿住院时间和住院费用,提高护理质量,增加患儿家长的满意度.     

住院患者抗生素应用与医院感染的关系

为了探讨住院患者抗生素应用与医院感染的关系 ,现对我院 1 997年 7月至 1 2月收住院的 6 84例患者进行了回顾性分析。1　方法与诊断标准1 1　方法　采用回顾性调查方法对我院 1 997年 7月至 1 2月的住院病历逐项查阅 ,并按照统一设计的表格分类登记。1 2　医院感染诊断标准　以全国感染监测网规定的诊断标准为依据[1] 。2　调查结果2 1　一般情况　调查住院患者 6 84例 ,其中男 386例 ,女 2 98例 ,1 4～86岁 ,平均 43岁 ,平均住院 46 5ｄ。2 2　感染率及感染部位分布　 6 84例中医院感染 6 1例 ,感染率为 8 91 % ,其中两个部位…     

计算机设计的《压疮风险评估、治疗监控表》在预防压疮环节管理中的应用

目前,国内各家医院对住院危重病人进行压疮的管理方法、手段各不相同,对压疮病人的管理多建立在应用现成打印表格,缺乏对压疮的监控和数据管理。结合卫生部2011年提出的加快医院的信息化建设相关要求,2012年7月我们联合医院信息科开发计算机设计的《压疮风险评估与预防表》《压疮治疗监控记录表》上报系统并在预防压疮环节管理中应用,收到良好的效果。现报告如下。     

基于移动终端智慧护理信息系统在儿科临床护理工作中的应用实践

目的 探讨移动终端智慧护理信息系统各模块功能的应用,对提高儿科护士临床工作质量的效果.方法 选取某三甲综合性医院2019年5-7月在儿科住院的患儿699例设为对照组,运用传统的移动护理工作站核对患儿信息、人工采集生命体征并录入电脑、使用表格清点记录急救设备等;选取2019年8-10月在儿科住院的患儿671例设为观察组,...     

表格式专科护理记录单在优质护理示范病区中的应用效果,

目的 设计泌尿外科表格式专科护理记录单并探讨其应用效果.方法 根据泌尿外科专科特色设计表格武护理记录单,对98例住院患者同期使用新旧两种护理记录单进行书写记录,比较两种护理记录单所用的时间、纸张页数及质量评分差异.结果98例住院患者表格武专科护理记录所用时间、纸张页数比原护理记录明显减少,质量评分明显提高.结论表格武专科护理记录单可大大减少护理记录时间及记录纸张页数,提高护理记录质量,且更能体现专科护理观察重点,利于了解患者的病情及诊疗护理进展,书写界面简洁明了,值得推广.     

表格式护理记录书写指南在耳鼻咽喉科的应用探讨

目的 探讨表格式护理记录书写指南在五官科的应用效果.方法 对照组资料选定2007年10月～2009年2月在我科住院的120例病人的护理记录,实验组资料选定2009年3月～2010年5月在我科住院的120例病人的护理记录,两组病人的护理记录均采用我科自行设计表格式护理记录,对照组护理记录由责任护士常规记录,实验组护理记录组织学习并应用表格式护理记录书写指南由责任护士进行记录.结果 应用表格式护理记录书写指南前后,两组护理记录书写质量比较,经统计学分析,P值均＜0.05,差异具有统计学意义.结论 应用表格式护理记录书写指南来指导临床护士书写护理记录是可以保证书写的完整性、及时性、动态性和规范性,从而提高了表格式护理记录的书写质量.     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多，在书写护理病历过程中，深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用，设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念，提高护理服务意识及服务质量的同时，对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结，学习国内外护理病历格式及书写的经验，根据国情取长补短，设计一套具有特色的表格及记录方法，引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用，结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中，体现护理专业独立性、科学性、应用性，书写简便、省时…     

表格式护理记录单在骨科血栓患者抗凝溶栓治疗中的应用

目的：探讨表格式抗凝溶栓药物护理记录单的使用在发现骨科血栓患者用药后出血并发症的临床意义。方法选取宝鸡市中医医院骨科2012年3～10月住院的35例应用普通护理记录单的血栓高危患者作为对照组,另选取2012年10月至2013年5月住院的33例应用表格式抗凝溶栓药物护理记录单的血栓高危患者作为观察组,对比两组患者在用药后出血并发症的发生率及处理的及时性、有效性。结果表格式抗凝溶栓药物护理记录单的使用显著提高了护士主动、及时、有效观察患者出血并发症的百分率,与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论表格式抗凝溶栓药物护理记录单在骨科血栓患者中的应用能更加客观及时地反映用药后的出血倾向,有效保证及时干预,提高护理质量,规避医疗风险。     

眼科表格式护理记录单的设计和应用

目的 设计眼科适用的表格式护理记录单,并探讨其应用效果.方法 结合眼科特色和临床路径,设计眼科表格式护理记录单,并同期使用新旧两种护理记录单,对109例住院病例的护理记录进行差异性比较.结果 表格式护理记录单节省了书写时间(P＜0.01),提高了护理文件书写质量(P＜0.01).护士对表格式护理记录单给予充分肯定,认可度和满意度达100％.结论 表格式护理记录单结合专科特色和临床路径,既规范准确、重点突出、内容全面,又减少书写时间,提高护理记录质量和工作效率.     

责任护士分管患者自查记录表在胸心外科护理工作中的应用

目的:探讨护士使用病区责任护士分管患者自查记录表在护理工作中应用效果。方法:选取2015年2~7月我科住院患者600例,随机等分为观察组和对照组,对照组采用常规护理方法护理;观察组根据专科特点设计病区责任护士分管患者自查记录表,将患者每日护理重点全部列入表格中,每日下班前查看医嘱执行情况,自查完成情况。结果:使用此表格后能有效督促护士行为,减少护理差错发生;方便护理人员交班;快速掌握患者的病情;有效提高患者及医师满意度。结论:病区责任护士分管患者自查记录表便于护士查看各治疗、护理、健康教育落实情况,保证护理安全,按时执行医嘱;提高了患者及医师的满意度,提高了护理质量。     

表格式护理记录单在眼科的应用

目的探讨表格式护理记录单在眼科的临床应用效果。方法 2010年5-6月,采用传统和表格式记录单对我院眼外伤科住院患者50例,同时病情变化及护理的相关内容等进行记录,比较采用不同记录单进行记录所用的时间及效果。结果应用表格式护理记录单进行记录的时间明显短于传统护理记录单(P<0.05),漏记率明显低于传统护理记录单(P<0.05)。结论表格式护理记录单的应用,有利于缩短护理人员的书写时间、提高工作效率及工作质量,值得在临床推广应用。     

支助中心工作登记本的设计与应用

我院自2003年成立支助中心以来,工作内容越来越繁多,包括陪检陪送、标本送检、拿药、记账、借仪器等,因没有规范的表格登记,经常出现标本、药物去向不清,申请单漏盖记账专用章,交接人签字不清,查找不便、责任不清等问题,不能使临床科室完全满意。为此,我科于2009年7月设计了支助中心工作登记本(下称登记本),经应用9个月,效果满意。现报告如下。设计方法:根据我科工作内容和性质,设计为横向表格,依次为日期、接听电话时间、工作内容、是否紧急、委托科室、     

表格式护理记录单在儿科的应用与体会

总结了2011年7月～2012年11月正在开展的160份儿科护理记录单质控检查存在的问题及缺陷。分析儿科推行新的表格式护理记录单后记录过程中存在的问题,提出管理对策。主要包括：加强表格式护理记录单书写规范的培训,制定儿科护理记录单的模版,提高护士专科知识及业务水平;落实护理文书书写三级质控管理;完善表格式护理记录单,设计并使用儿科专科表格式护理记录单。认为表格式护理记录单的规范使用能充分体现其优越性,有助于简化书写,使护理记录真正体现客观、真实、及时、完整、规范的原则。     

表格式病情评估方法在病毒性脑炎患儿护理中的应用

[目的]探讨表格式病情评估系统在病毒性脑炎患儿临床护理工作中的应用效果。[方法]选取2014年12月—2016年12月儿科病房收治的100例病毒性脑炎患儿,根据患儿入院时间分为对照组(2014年12月—2015年11月)及观察组(2015年12月—2016年12月)各50例,对照组住院期间应用常规性护理,观察组住院期间应用表格式病情评估表对患儿病情进行评估,早期识别出病毒性脑炎中危重症患儿,并对其进行对症干预,比较两组患儿并发症发生情况及预后情况。[结果]观察组患儿神经源性肺水肿、肝损害、神经功能损害、心肌功能损伤等并发症发生率低于对照组(P0.05)。观察组患儿退热时间、头痛消退时间、呕吐消退时间、意识障碍消失时间及住院时间均短于对照组(P0.05)。[结论]对病毒性脑炎患儿治疗期间应用表格式病情评估系统将有助于尽早识别危重症脑炎患儿及尽早进行干预,可降低患儿并发症发生率,促进患儿预后。     

影响胰岛素治疗效果的原因分析及护理对策

胰岛素是治疗糖尿病的主要措施之一，目前临床上应用时使用不当的现象非常普遍，笔者对2007年7月2008年7月在我院门诊和住院83例糖尿病病人因使用胰岛素治疗而血糖控制不好的原因进行分析，现报告如下。     

护理论文的表格设计及注意事项

表格作为论文的重要组成部分，若设计不当，则发挥不出表格应有的作用。现将护理论文中的表格设计及应注意的问题介绍如下。     

精神科住院评估表的应用与探索

1997年底我科开始实施系统化整体护理,在运行过程中,设计一套科学性强、具有专科特点、操作简便的护理表格是至关重要的,既能为护士收集资料节省时间,又能抽出更多的时间服务于病人。现就这三套住院表格在设计中存在的问题及设计思路做一介绍。 1、设计表格的依据及其内容: 在精神专科相关资料较少的情况下,全体护理人员集思广义,以马斯洛的需要层次理论、Gordon的功能健康型和精神疾病症状     

市三级甲等医院医保病人住院证的改进

病人在门诊或急诊室经医生初步诊断后，确定需要住院时，由医生签发住院证，病人或家属持住院证到住院处办理入院手续。参加医保职工、城镇居民二档的病人住院时医生必须填写医保病人住院审批表，病人或家属拿着住院证和住院审批袁及相关证件到不同的窗口办理审批、入院缴费手续，住院审批表填写完整后，先由医保局保管。病人出院后，医院医保科的工作人员再将住院审批袁与出院病历中的发票及相关表格归类后送医保局审核结账。我院每月大约有1000例病人出院，根据住院号查找住院审批表，由于各表格均为纸质，此流程查找信息繁琐，费时费力，为简化操作流程，我院对医保病人住院证进行了改进，经过6个月的使用，效果满意。现介绍如下。