护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，而护理病历是病历的一个重要组成部分，它是护士通过观察，实施治疗、护理等活动获取的服务对象的有关资料，这些资料需要护士进行归纳、整理和分析，然后以字或表格形式记录下来，它反映了一个医院的整体护理水平，更是一种重要的法律证据。因此，对护理病历书写过程中存在的问题及加强其管理等问题不可忽视。     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

整体护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理这一先进护理模式在我院的推广和普及,护理病历的书写格式也随之发生很大变化。现将我们2年来整体护理病历书写中遇到的问题及实施对策,介绍如下。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

护理文件书写质量存在问题原因分析及对策

护理文件包括护理记录单、病区交班报告、体温图绘制、液体出入量记录、医嘱处理等。护理文件作为医疗文件的重要组成部分，记录了病人的病情发生、发展、康复或死亡的全过程所采取的护理措施，是护理科研和教育及有关法律事务上的重要资料之一：因此正确的、规范的书写护理就显得非常重要。在近几年的护理实践中．我院针对护理文书书写中存在的一些问题，采取了相应的措施使护理文书质量有了明显的提高。     

护理病历书写中存在的问题与对策

目的探讨护理病历书写中存在的问题的成因,及分析减少或避免护理纠纷的对策。方法通过提高护理人员对护理病历书写重要性的认识,加强书写技能及加大护理病例质量的监控力度。结果笔者所在医院护理病例的书写质量得到提高。结论高质量的护理病例书写,可以极大的降低护理纠纷发生率。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

在对我院 2 0 0 2年新制定的《护理文件书写标准》实施过程中 ,对检查出的护理病历存在的问题进行原因分析 ,并采取相应的对策 ,以强化质量、法律意识 ,认真做好护理病历的书写 ,加强护理病历的质量监控等措施 ,提高了护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,促进了我院护理病历书写质量的提高。     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

从2002年9月1日起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包扩护理记录在内的病历资料。而护理记录作为对病人病情观察和实施护理措施及结果的护理过程的原始记载，它一方面具有医、教、研的意义，更是举证倒置的直接法律依据。所以，如何按规范书写好护理记录，是我们亟待解决的问题。我院自执行新的《文书书写要求及格式》以来，由于受多种因素的影响，     

护士在书写PIO表格中存在问题的分析

自从整体护理的理论引入国内护理界以来 ,整体护理的观念被广泛接受 ,并在全国各大医院普遍推广。整体护理的基础框架为护理程序[1] ,而贯穿护理程序的护理记录 ,特别是病情记录 ,由于它能准确直接地反映着护士在护理病人过程中所遇到的各种护理问题及所采取的护理措施 ,显得尤为突出。医院实施护理程序中病情记录按照ＰＩＯ表格式进行记录。ＰＩＯ是问题 (Ｐｒｏｂｌｅｍ) ,措施 (Ｉｍｐｌｅｍｅｎ ｔａｔｉｏｎ) ,结果 (Ｏｕｔｃｏｍｅ)的英文缩写 ,它是随着护理理论和临床应用的变化经过ＳＯＡＰ ,ＳＯＡＰＩＥ ,ＤＡＲ三个阶段演变而来…     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用.护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低.笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量.     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

病历书写中存在的问题及对策

病历书写是临床医生的一项基本功。其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平，敬业态度，同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据，特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历、这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，同时也对病历书写提出了更高的要求。     

中医护理病历书写的问题与对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容,也是中医院开展整体护理,实行辨证施护的真实记录,随着医院管理的法制化、规范化,护理病历在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据,中医护理病历书写质量的好坏也直接反映了一个医院的整体护理水平的高低,现根据多年的临床实践,对于护理病历书写中存在的问题提出如下看法.     

对护理文件存在问题的思考

护理文件是护理病历的组成部分，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。根据2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》的规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录。这些护理文件是护士在医疗护理过程中形成的书面记录，记载着病人接受治疗和护理的全过程，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗措施的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。     

整体护理病历书写中的问题及分析

在整体化护理模式病房建设中 ,护理病历不仅是护士运用护理程序的工作方法、为护理对象解决实际健康问题的凭证和护理结果的具体体现 ,而且具有相互沟通、资源共享、法律依据、质量监控、科学研究、临床教学以及效益评估等重要作用。所以应以严肃认真的态度书写护理病历 ,并努力提高写作水平。笔者对本院 1999年 3月～ 2 0 0 0年 3月出院病人的护理病历随机抽样 10 0份进行分析 ,发现诸多问题 ,现分析如下 :1　一般资料本院采用的整体护理标准护理病历由入院评估基础资料、住院评估基础资料、护理问题项目单、标准护理计划单、护理问题评价…