护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

对护理文件存在问题的思考

护理文件是护理病历的组成部分，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。根据2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》的规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录。这些护理文件是护士在医疗护理过程中形成的书面记录，记载着病人接受治疗和护理的全过程，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗措施的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。     

850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

强化护理文书的规范性是提高护士法律意识的保证

《医疗事故处理条例》的实施，举证倒置的实行，使医护人员感到风险和压力越来越大。在医疗事故争议中，病历成为医患双方关注的焦点，在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色。护理记录是病历的组成部分，是随医疗病历共入病案，具有很强的法律效应，特别是危重病人的护理记录，更是判定医疗责任的重要依据之一。     

关于护理专业学生增设医疗实习课程的建议

1护理现状 2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律及举证依据,因此自从《医疗事故处理条例》实施以来,各医院的管理者都非常重视医疗护理质量,各级护理管理者也加强了护士的法律知识,病历书写知识,专业知识,质量监控知识的培训与学习,通过学习护理人员也能意识到自己的护理行为,护理文书,护理质量等合法的重要性,但是在医院评审中护理记录这一块总还是会暴露出它的不尽人意的地方:(1)护理记录内容与医嘱、医疗记录不相符,如在护理记录中病历记录中,病人呈昏睡状态,而在护理记录中病人呈昏迷状态.     

规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

提高病历质量 杜绝医疗纠纷

医疗质量是医院的生命。病历质量全面体现了医疗质量、技术水平、管理水平的高低，同时也是对患者进行医疗活动的真实记录，特别是新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施，为病历赋予了新的内涵。病历作为处理医疗事故的法律依据，它为医患双方提供了法律保护和举证依据。因此提高病历质量对维护医患双方利益是必不可少的。     

加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

新形势下护理记录缺陷分析及管理思考

护理记录属于病历的组成部分之一，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后。医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，为适应新形势，迎接病历公开对护理学带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对1475份护理文件进行质量检查，分析现阶段护理记录中的缺陷并探讨缺陷的成因与管理。     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

提高护理记录书写质量的探讨

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确规定，患者有权复印或复制护理记录，经过一年多的临床实践，我们深刻体会到，护理记录书写质量的好坏，不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗护理纠纷的“举证倒置责任”提供有力的法律证据，因此，如同规范护理记录，做到客     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

基层医院护理记录存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》的出台，既是保护患者合法权益、维护医疗秩序的文字依据，又是规范医疗护理行为、防范医疗事故、保障医疗安全的法律条文。《医疗事故处理条例》中将护理记录从以前的只是衡量住院病人护理质量的依据，提升为医疗纠纷举证倒置的法律依据，这对于护理工作者来说，     

手术护理记录对"举证责任倒置"的意义

《医疗事故处理条例》的出台和实施,使医疗和护理工作面临新的挑战。在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中,病历是医患双方关注的焦点之一,是判断责任的重要依据。而手术护理记录单是病历中的重要组成部分,是记录患者进入手术室这个特殊治疗场所的全部护理过程,是保证患者手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或复制手术麻醉记录单、护理记录单等,医院不得拒绝”[1]。因此,保证手术护理记录客观、真实、完整,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写规范(试行)…     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。