临床医生肿瘤诊断编码填写准确性影响因素分析:基于上海市某三级甲等综合性医院的实证研究

目的:基于上海市某三级甲等综合性医院的临床数据,分析临床医生肿瘤诊断编码填写准确性的影响因素,探讨有效的应对策略及实证效果。方法:结合我院《病案首页检索系统》与《病理报告系统》,筛查出2019年1月至2019年7月医院住院病案首页中主要诊断ICD-10编码为C00-D48的病例,并对应核查病理报告结果,根据对应发现的肿瘤诊断编码错漏病例,分析问题产生的原因,用同样的筛查方式,检索医院制定并实施质量改进措施后2020年1月至2020年7月住院病案首页中肿瘤诊断编码错漏例数。结果:2019年1月至7月,共采集12 382份病例,其中存在病理诊断编码错漏的病例有2 712份,错漏率在21.92%。2020年1月至7月11 872份病例中,错漏病例为1 272份,错漏率在10.70%,两组间差异有统计学意义(P0.05),肿瘤诊断编码错漏率低于改进前,改善幅度11%。2019年病例数中,临床编码原则错误、病理结果不确定以及病理报告时间滞后产生的错漏合计为2 712份,分别占病例统计总量的12%、6%、4%。2020年因临床编码原则错误、病理结果不确定及病理报告时间滞后产生错误的情况都出现较明显的改善(P0.05)。其中,临床编码原则错误率减少了7%,因病理结果不确定、病理报告时间滞后产生错误率分别减少了3%、2%。结论:基于上海市某三级甲等综合性医院的实证研究数据表明,通过对临床医生肿瘤诊断编码质量的一系列改进措施实施,能明显提高肿瘤诊断编码的质量。     

PDCA在改善疾病诊断相关分组护理病案数据质量的应用效果

目的探讨PDCA在改善疾病诊断相关分组(DRGs)护理病案数据质量中的应用效果。方法对医院2017年6月—2019年1月15500份病案填写存在的问题进行分析,制订出符合医院实际情况的PDCA循环管理措施,并通过不断改善病案首页填写质量提高DRGs的数据质量。抽取2019年2月—2020年7月实施PDCA循环管理后病案数据15500份,从病案管理情况、病历质量评分、发生的主要问题及DRGs数据变化情况进行分析。结果PDCA循环理论实施后,病案管理治疗甲级占比为95%,相比于实施前呈现上升趋势,乙级占比为2.28%,不合格(含丙级)占比为2.21%,返修占0.51%,均比实施前呈现下降趋势;PDCA实施后病案质量评分高于实施前(P<0.05);PDCA实施后,护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致发生率低于实施前(P<0.05);PDCA实施后,内科DRGs总量、组数、入组病例数及外科DRGs总量、组数、入组病例数均高于实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论运用PDCA循环管理模式通过对病例书写规范进行培训可以提高病历首页的书写质量,从而对DGRs护理病案的数据质量起到改善作用。     

基于MDT模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响

目的 探讨基于多学科团队诊疗（MDT）模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响。方法 根据本院住院病案信息填写规范,由专职人员按专科每月15%的比例在基于MDT模式的病案管理方案实施前的2020年1月至6月和实施后的2020年7月至12月,随机抽取住院病案,进行质量的考核工作,共计抽取实施前6 358份,实施后6 507份。比较实施前、后的住院病案管理质量、等级及缺陷情况。结果 实施后,病案首页、病程记录、辅助检查评分均高于实施前,整体病案等级情况明显优于实施前,主要诊断填写错误、其他诊断遗漏、主要手术和操作填写错误、联系人填写错误、地址不精确、身份证号缺失、职业填写错误及重要指标漏填的占比均低于实施前（P<0.05）。结论 基于MDT模式的病案管理方案有助于提高住院病案管理质量,降低病案缺陷率。     

某精神专科医院550份住院病案首页质量缺陷影响因素与措施

目的调查分析某精神专科医院住院病案首页质量缺陷及影响因素,依此制定合理措施。方法从该院2015年1月1日至2017年12月31日2644份出院病历中检出缺陷病案首页550份,采用《住院病案首页数据填写质量规范》(暂行)进行效果评价,分析常见质量缺陷及影响因素。结果550份病案首页填写缺陷前4位分别是个人基本信息(流浪精神障碍患者缺陷70%),诊疗信息缺陷中尸检记录(流浪精神障碍患者49%),签名与质控缺陷(流浪精神障碍患者42.60%),出院诊断及编码缺陷(普通精神障碍患者16%)。结论改善病案首页质量缺陷,需完善病案管理体系、规范病案书写,强化法律意识,提高数据质量。     

FOCUS-PDCA循环在提高住院病案首页填写完整率中的应用效果

目的探讨FOCUS-PDCA循环在提高住院病案首页填写完整率中的应用效果。方法选取2017年1月16日至2017年1月22日(改善前)西安市某三级医院全院住院病案首页584份,另选取2017年6月5日至2017年6月11日(改善后)全院住院病案首页510份作为研究对象,按照《住院病案首页必填项目列表》进行填写完整率现况调查。应用FOCUS-PDCA循环,针对住院病案首页填写完整率低的现象,进行根因分析,制定措施,从而提高住院病案首页填写完整率。结果质量改善后,内科、外科、全院的住院病案首页填写完整率均高于改善前(P<0.05)。质量改善后,住院病案首页的邮编、电话、临床路径、地址、缺签字、手术操作填写完整率均高于改善前(P<0.05)。结论采用FOCUS-PDCA循环管理工具可显著提高住院病案首页填写完整率。     

病案首页主要疾病诊断编码错误分析

目的:分析病案首页主要疾病诊断编码错误的原因及对策。方法:抽取本院2018年2月至2019年4月编制的出院病案2486份,参照国际疾病分类(ICD-10)编码原则对病案首页主要疾病诊断编码错误问题进行调查,分析规范病案编码的管理对策。结果:首页存在主要疾病诊断编码错误问题病案共352份(14.16%),主要由病案编码摘录错误、医生填写错误、未按ICD-10编码原则编码所致。其中,诊断编码错误的主要类型为主要与次要诊断的顺序颠倒、合并编码原则的应用意识薄弱等。结论:临床医师正确掌握病案填写的要领,管理人员遵照ICD-10编码原则编码,是确保主要疾病诊断编码科学性及准确性的关键。     

我国康复医学科住院病案首页诊断情况调查

摘要 目的：分析目前我国康复医学科住院重点病种病案首页的主要诊断及ICD-10编码填写情况,提出病案首页主要诊断的国家质控填写标准。 方法：制定并通过各省级康复医学医疗质控中心发放康复医学科住院病案首页填写情况调查表,对全国共计271家医院的康复医学科病案首页中疾病诊断填写情况进行汇总和分析。 结果：调查国家康复医学质控纳入的5个重点病种的主要诊断情况如下：①骨折与运动损伤术后最常见的诊断依次为“骨折术后”,占49.8%,“骨折术后恢复期”占33.2%、“韧带术后”占27.3%;②人工关节置换术后常见诊断为“髋关节置换术后”（57.6%）、“人工关节置换术后”（32.8%）;③脊髓损伤最常见的诊断为“脊髓损伤”（76.8%）、“颈/胸/腰部脊髓损伤”（74.2%/64.9%/28.0%）、“马尾综合征”（46.9%）、“脊髓损伤后遗症”（38.0%）;④脑卒中最常见的诊断依次为“脑梗死（责任血管）”（72.7%）、“脑出血（部位）”（55.0%）;⑤脑外伤常见诊断为“（开放/闭合性）颅脑损伤”（59.8%）、“脑外伤恢复期”（48.3%）、“脑外伤后遗症”（46.5%）。根据调查结果,2019年国家康复医学质控中心专家委员会讨论制定了共6个住院重点病种的病案首页主要诊断填写标准。 结论：应当加强康复医学科住院病案首页的质量控制,制定主要诊断的填写规范,实现我国康复医疗质量控制与持续改进,稳步提升医疗质量。     

2019—2021年度南通市肿瘤医院病理报告延迟分析

目的：调查南通市肿瘤医院病理报告的延迟情况,分析造成病理报告延迟的原因,为病理报告质量控制及持续改进提供参考。方法：调取2019—2021年南通市肿瘤医院病理科所有病理检查标本共48 698例,其中手术标本21 953例,活体组织检查标本26 745例,分别统计2种标本病理报告延迟发出的例数,并分析病理报告延迟的原因。结果：26 745例活体组织检查标本中,自收到标本起3个工作日内发出报告例数为26 550例,占99.27%,超过3个工作日发出例数为195例,占0.73%;21 953例手术标本中,自收到标本起4个工作日内发出报告例数为21 669例,占98.71%,超过4个工作日发出例数为284例,占1.29%。经统计分析,导致病理报告延迟的常见原因包括组织脱钙、进一步行免疫组织化学检查、疑难病例需全科会诊、补取标本、技术员输入送检日期错误、与临床进一步沟通、需要重取标本等。结论：99.34%的病理报告能够在规定时间内及时发出,超过推荐标准。部分延迟病理报告可以定期进行统计汇总,并开展原因分析,从而针对性地解决延迟现象,实现病理报告质量的持续改进,推动病理工作质量长效、稳步发展。     

基于疾病诊断相关分类的病案首页缺陷分析与对策

目的规范病案首页数据填写,提高数据质量,为疾病诊断相关分类(DRGs)的开展提供相应对策。方法随机抽取2017年下半年至2018年上半年该院终末病历2176份,根据《住院病案首页数据填写质量规范》国卫办医办〔2016〕24号文件要求进行督导检查,对存在的缺陷进行分析,以问题为导向,利用PDCA方法持续改进。结果2176份病案首页总缺陷率为13.04%,其中入院病情评估缺陷率为5.15%,其他诊断缺陷率为2.39%,主要疾病诊断编码缺陷率为1.92%,有创操作缺陷率为1.52%,主要疾病诊断缺陷率为1.38%。结论医院领导高度重视,职能科室强化培训和督导,强化医生意识,多部门联合,持续改进,为推行DRGs付费改革和绩效评价打下了较好的基础。     

根因分析法在电子病案首页管理中的应用效果

目的 探究根因分析法在电子病案首页管理中的应用效果.方法 将我院2019年7至12月实施根因分析法前的444例病案作为对照组,将2020年1至6月实施实施根因分析法后的444例病案作为观察组.分析对照组病案超期未归档的发生原因,比较两组电子病案归档情况、首页错误发生情况和首页质量评分.结果 对照组电子病案超期未归档的发...     

Nursing Attitudes and Practices in Code Documentation Employing a New Electronic Health Record

Objective  Based on feedback from nurses regarding the challenges of code documentation following the implementation of a new electronic health record (EHR), we sought to better understand inpatient nurse attitudes and practices in code documentation and to identify opportunities for improvement. Methods  An anonymous electronic survey was distributed to all inpatient nurses working at a single, 999-bed, university-based, and quaternary care hospital. Participation in the study was voluntary and consent was implied by survey completion. Results  Overall, 432 (14%) of 3,121 inpatient nurses completed the survey. While nearly 80% of respondents indicated feeling very comfortable using computers for personal use, only 5% felt very comfortable navigating the EHR to document codes in real time. While 53% had documented codes in the new EHR, most admitted to documenting on paper with retroactive entry into the EHR. About 25% reported having participated in a code that was not accurately documented in the new EHR. All respondents provided specific suggestions for improving the EHR interface, and over 90% expressed interest in having opportunities to practice code documentation using simulated code events. Conclusion  Despite completion of training modules in code documentation in a new EHR, many inpatient nurses in a single institution feel uncomfortable documenting codes directly into the EHR, and some question the accuracy of this documentation. Improving EHR functionality based on specific recommendations from end-users coupled with more practice documenting simulated codes may ease EHR navigation, leading to nurses'' acceptance of the EHR tool, more accurate and efficient documentation, greater nurse satisfaction and more appropriate quality improvement measures.     

实验室检验报告不正确率调查及质量持续改进

目的 通过对实验室检验报告不正确率进行监测、分析,探讨如何降低实验室检验报告不正确率,以达到质量持续改进的目的.方法 通过实验室信息管理系统(LIS)回顾性统计福建中医药大学附属人民医院检验科2019年的检验报告不正确率,对检验前、中、后阶段导致检验报告不正确的原因进行分类,针对导致错误的原因拟定标本采集培训、优化标本...     

Are VHA administrative location codes valid indicators of specialty substance use disorder treatment?

Healthcare quality managers and researchers often need to identify specific healthcare events from administrative data. In this study, we examined whether Veterans Health Administration (VHA) clinic stop and bed section codes are reliable indicators of substance use disorder (SUD) treatment as documented in clinical progress notes. For outpatient records with a progress note, SUD clinic stop code, SUD diagnosis code, and mental health procedure code, we found chart documentation of SUD care in 92.0% of 601 records: 82.5% of 372 records with a SUD clinic stop code and SUD diagnosis code but no mental health procedure code, 21.9% of 379 records with a SUD clinic stop code and mental health procedure code but no SUD diagnosis code, and 55.3% of 318 records with a SUD clinic stop code but no SUD diagnosis or mental health procedure code. For inpatient stays with a SUD bed section code and a progress note, we found chart documentation of SUD care in 99.0% of 699 records accompanied by a SUD diagnosis but 0% of 39 records without a SUD diagnosis. These results provide validity evidence and caveats to researchers and VHA quality managers who might use SUD specialty location codes as indicators of SUD specialty care.     

1824份疗养档案首页质量分析

目的 调查疗案首页质量现状,分析缺陷原因,提出改善疗案书写质量措施.方法 随机抽取某康复疗养中心2019年10月至2020年10月80％归档的疗案首页1824份,由质控小组根据《军队疗养机构疗案书写与管理规则》进行质控检查,对缺陷问题进行分类统计.结果 在随机抽查的1824份疗案中,数据漏填共4720项,数据错填共74...     

Accuracy of E-codes Assigned to Emergency Department Records

Objective: To determine the accuracy of ICD-9-CM external-cause-of-injury codes (e-codes) assigned to the medical records of injured patients treated in an ED and released.
Methods: A comparison was made of routine coding and expert recoding of medical records generated in the ED for a convenience sample of patients treated for injuries within 24 hours of injury occurrence and subsequently released from the ED. The medical record was handwritten and subsequently coded by three medical records coders (MRCs). The e-coded charts were sent to an external medical record consultant (expert), who was blinded to the codes previously assigned. The expert reading was used as the criterion standard. Accuracy was measured using a kappa statistic, and errors were described.
Results: Of 126 available patient charts, 108 (85.7%) were assigned e-codes by MRCs. The expert assigned two codes to (double-coded) 67 patients, while the MRCs double-coded only one patient. The additional code was usually a "place of occurrence code." In 60 cases (55.6%), the expert code exactly matched the MRC code; kappa = 0.462. Of the 48 mismatches (44.4%), 20 (41.7%) were e-coded in the wrong category, 20 (41.7%) were e-coded in the correct category but with incorrect specificity of information, either too specific or not specific enough, and eight (16.6%) had combined coding errors.
Conclusion: The accuracy of e-codes assigned to ED records was moderate in this single institution analysis. Errors were predominantly related to the specificity of the code, but some e-codes were in the wrong category. There are implications for injury surveillance and research. E-code assignment must be standardized and applied uniformly to obtain accurate codes. Automation of e-coding could improve accuracy and consistency of codes. National and international epidemiologic studies of cause of injury among ED patients will be severely hampered until e-code assignment can be better standardized.     

甘肃省庆阳市3家医疗机构丙型肝炎诊断与报告质量核查分析

目的了解甘肃省庆阳市丙型肝炎(丙肝)监测报告质量及报告管理中存在的问题。方法选取庆阳市3家医疗机构,从传染病报告信息管理系统采集3家医疗机构2018年8月1日至2019年7月31日丙肝报告病例信息,现场核查数据质量,并对相关工作人员开展问卷调查,采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。结果有检测能力的A机构HCV RNA检测阳性率(89.51%)明显高于其他两家机构(χ^2=176.87,P<0.01);漏报率36.91%,门诊病例漏报率(89.96%)高于住院病例(48.54%),差异有统计学意义(χ^2=123.799, P<0.01);诊断分类正确率69.44%,分期正确率66.67%;丙肝知识知晓率53.81%。结论应提高庆阳市医疗机构实验室核酸检测能力,提高诊断正确率,减少丙肝病例漏报率。     

品管圈在超声诊断新生儿胆道闭锁持续质量改进中的应用效果

目的探讨品管圈在提高超声诊断新生儿胆道闭锁符合率中的应用效果。 方法于2019年4月至2019年11月开展品管圈活动，通过确定活动主题、计划拟定，收集2018年4月至2018年11月在广东省妇幼保健院超声诊断科进行新生儿胆道闭锁筛查的283例患者进行回顾性分析；以手术结果或胆道造影结果为"金标准"，进行超声诊断符合率调查和漏误诊原因分析；设定活动目标并拟定对策，于2019年4月至11月实施拟定对策、确认效果并持续实施；对2018年4月至2018年11月（改善前）与2019年8月至11月（改善后）的超声诊断符合率进行比较，采用χ²检验。 结果开展品管圈活动后发现，超声报告有对应病理或胆道造影的病例数为35人次，其中超声诊断与病理或胆道造影符合的病例数27人次，超声诊断与手术或胆道造影不符合的病例数8人次，胆道闭锁的超声诊断符合率为77%，超声诊断新生儿胆道闭锁中符合率由品管圈活动改善前的43%升至改善后的77%，差异有统计学意义（χ²=6.810，P<0.05）。 结论品管圈可有效提升超声诊断新生儿胆道闭锁符合率，提升超声医学专业质量管理能力。