肝外胆道及肝外动脉解剖变异与手术防范

肝外胆道及肝外动脉的解剖变异较为常见,尤其是胆道系统。许多胆道术中的意外损伤和术后并发症都与解剖关系的复杂和上述的变异有关。手术中稍有疏忽或失误均可引起胆管血管的损伤,一旦发生,若不及时发现和正确处理将会给病人带来严重后果。因此,仅对正常解剖知识的掌握是不够的,还应对不同的解剖变异进行充分了解和研究,这对防止肝胆手术中的意外损伤及术后并发症有极其重要的意义。1　胆囊与胆囊管的变异(1)胆囊的变异较少见,儿童占0.37%,成人占0.03～0.07%。胆囊的变异表现在形态和位置两个方面[1],形态变异比较少见:1可有双胆囊;2憩室胆…     

肝动脉外科解剖在肝动脉置管术中的应用及意义

目的 目前术中肝动脉置管术(IHAC)已广泛应用于肝脏恶性肿瘤的综合治疗，但多采用盲目插管的方法，影响了IHAC的疗效。通过术中肝动脉的外科解剖结合肝动脉造影，了解肝总动脉及其主要分支的行径及相互关系，证明肝动脉外科解剖在IHAC中的意义。方法 采用电凝锐性解剖技术对116例肝脏或胆道疾病患者行肝动脉外科解剖，详细记录肝总动脉(CHA)、肝固有动脉(PHA)、肝左、右动脉(LHA、RHA)及胃十二指肠动脉(GDA)的位置和相互间的成角(锐角或钝角)，并在术中观察自然状态下导管经胃网膜右动脉插入后的走向。部分病例结合肝动脉造影资料进行分析。结果 (1)GDA与CHA呈水平或钝角72例(62％)。其中20例行IHAC，导管经胃网膜右动脉插入时全部进入CHA；(2)GDA与CHA呈锐角，而与PHA呈水平或钝角36例(31％)，13例行IHAC，导管或进入PHA或RHA；(3)PHA缺如8例(7％)。此外，116例中RHA起源于肠系膜上动脉9例(7．7％)，肝左动脉源于胃左动脉7例(6．0％)，肝左、右动脉之间在肝门部存在明显异常交通支2例(1．7％)。结论 影响IHAC准确性的关键是GDA与CHA的成角，以及肝动脉解剖异常。由于绝大多数GDA与CHA成角为钝角，加上一定比例的肝动脉解剖异常，因此，非肝动脉外科解剖的盲目插管其成功率不足25％，应引起临床的高度重视。     

肝动脉解剖变异在肝癌介入治疗中的临床意义

目的探讨肝动脉解剖变异的DSA表现及其在肝癌肝动脉栓塞化疗（TACE）中的临床意义。方法回顾分析223例肝癌患者的DSA资料，对存在解剖变异的肝动脉进一步分析其起源、走行、分布及对TACE的影响，统计每组变异肝动脉的发生率。结果223例中，32例存在肝动脉解剖变异，占14．34％，共40支变异肝动脉，其中变异肝总动脉2支（5％，2／40），变异肝固有动脉1支（2．5％，I／40），变异肝右动脉24支（60％，24／40），变异肝左动脉13支（32．5，13／40），有30支变异肝动脉直接参与肿瘤供血，其中24支行TACE治疗，6支行肝动脉化疗（TAI）。结论正确认识肝动脉的解剖变异特征对提高TACE的成功率、降低手术风险有极其重要的意义。     

肝动脉解剖变异影像学研究

目的用数字减影血管造影(DSA)和CT血管造影(CTA)进一步探讨肝动脉解剖变异的种类、发生率及特点。方法回顾分析1000例因肝脏疾病而行DSA检查患者的临床资料、肝动脉的DSA,以及其中的32例肝动脉解剖变异的CTA表现。观察肝动脉的起源、走行、分布情况,并分别统计其变异类型和发生率。结果1000例肝动脉造影中,正常型727例,占72.7%;肝动脉变异273例,占27.3%。273例肝动脉变异中属于Michels分型的148例,占14.8%。Michels分型未包括在内者为125例,占12.5%。其中肝总动脉分叉变异54例,占5.4%,肝动脉起源变异214例,占21.4%,肝总动脉分叉 肝动脉起源变异5例,占0.5%。以上变异合并多种变异共存21例,占2.1%。结论肝动脉解剖变异的种类具有多样性、复杂性。除DSA外,CTA亦可显示肝动脉解剖变异。肝胆外科和影像科医师了解肝动脉解剖变异对于术前制定手术方案、提高诊断准确性等有重要意义。     

CT血管成像对胰十二指肠切除术前肝动脉变异的检出价值

目的 评价多层螺旋CT血管成像(MSCTA)对胰十二指肠切除术前肝动脉的检出价值.方法 胰腺癌和壶腹周围肿瘤患者术前均行腹部CT血管成像(CTA),以数字减影血管造影(DSA)和术中所见的肝动脉解剖为金标准进行比较.结果 81例患者纳入本研究,其中29例行DSA评估肿瘤可切除性和动脉灌注化疗,66接受了手术治疗.CTA检测到17例(21％)患者有变异的肝动脉,13例(16.0％)为一根动脉变异,4例(4.9％)为两根动脉变异.按Michels分型,Ⅳ型、Ⅶ和Ⅷ型各1例,MichelsⅢ型和Ⅴ型各2例,5例为MichelsⅥ型,4例为MichelsⅪ型,1例为罕见变异,未包括在Michels分型里.MSCTA的准确率、灵敏度和特异度均为100％.对于每根肝动脉的清晰度评分,MSCTA与DSA的差异无统计学意义.结论 MSCTA可有效评估胰头周围动脉的解剖变异,为胰十二指肠切除术前了解胰周血管结构提供有价值的信息.     

肝总动脉与副左肝动脉变异一例北大核心CSCD

患者男,74岁,因“间断上腹不适5年”入院,诊断“胃近端癌”.术中未见肝、胆、脾、胰腺及大网膜转移,决定行胃癌根治加食管-胃吻合术.显露腹腔动脉干,起点外径约为11 mm,距起点1.5 cm处分为胃左动脉和脾动脉,外径分别约3 mm和6.5 mm.沿动脉干向中心侧解剖,切开肝胰皱襞被膜,发现脾动脉走行异常,于小网膜区形成一襻状,先向右下,然后转向左侧沿胃后壁走向胰腺上缘,走行约6 cm发出肝总动脉.结扎胃左动脉,处理胃小弯侧胃前、胃后壁相应分支.胃左动脉上方约4 cm处发出1支动脉,外径约2mm,向右走行于肝胃韧带的较高处,至尾状叶左侧肝左纵沟而入肝,确定左、右半肝均有完整的肝动脉血供后予以切断、结扎.完成第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结清扫,在肿瘤下缘5 cm处离断胃体,完成消化道重建.术后患者恢复良好,肝功能及腹部彩超正常,术前螺旋CT检查见图1,2.     

肠系膜上动脉变异肝动脉在肝癌及胃癌手术中的意义

目的 了解源自肠系膜上动脉的变异肝动脉走行特征,指导肝癌及胃癌手术操作.方法 研究选择广西医科大学第一附属医院2008年6月至2010年6月间400例经数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及多层螺旋CT血管造影(multislice spiral computed tomography angiography,MSCTA)检查的肝癌患者以及86例术前经MSCTA检查的胃癌患者.术前通过影像学资料了解源自肠系膜上动脉的变异肝动脉的走行情况.将胃癌根治术中变异肝动脉周围组织分离后,行重组人细胞角蛋白20(recombinant human cytokeratin 20,CK20)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)免疫组化判断淋巴结转移的发生.结果 全组486例患者中存在源自肠系膜上动脉变异者63例(12.96％),肝癌患者49例、胃癌患者14例.变异肝动脉走行于胰腺前方的2例(3.17％)、胰腺后方的61例(96.83％).胃癌患者变异肝动脉周围组织CK20、CEA免疫组化均为阴性,提示无转移发生.结论 源自肠系膜上动脉的变异肝动脉走行可分为胰前型和胰后型,以后者占多数.术前了解变异肝动脉的走行对于需行肝门部淋巴结清扫的肝癌及胃癌患者具有一定临床意义.     

多层螺旋CT追踪触发技术在颅内动脉成像中的应用

目的评价多层螺旋CT追踪触发技术在颅内动脉成像中的应用价值及触发阈值的设定。方法将120例两种不同颅内动脉成像方法分成4组,所得数据采用容积显示,最大密度投影和薄层3种后处理技术。重建图像经过质量比较,评价出优、良、差3个级别。结果多层螺旋CT追踪触发技术较单纯时间设定扫描方式效果较好。结论多层螺旋CT追踪触发技术有助于提高颅内动脉成像质量。阈值为75HU触发扫描图像质量最好。     

肝外胆道血管解剖变异与手术防范

肝外胆道血管的解剖变异较为常见,许多胆道术中的意外损伤和术后并发症都与解剖关系的复杂和变异有关,研究不同的解剖变异,对防止肝胆术中的意外损伤及术后并发症有极其重要的意义。一、胆囊与胆囊管的变异1．胆囊的变异较少见,儿童占0．37％,成人占O．03～O．07％。胆囊的变异表现在形态和位置两个方面“’,形态变异比较少见,可有双胆囊、想室胆囊、中隔胆囊、二裂胆囊、胆囊缺如或只有指甲大小的囊状结构。胆囊的位置变异种类较多,有：（l）肝内胆囊,即胆囊部分或全部位于肝实质内;（2）胆囊位于肝右叶后面;（3）胆囊位于肝左…     

16排螺旋CT在颅内动脉瘤术前诊断中的应用

CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）是螺旋CT问世后逐渐发展起来的一种无创性血管检查方法，其适应证及应用范围越来越广。近年来，随着多排螺旋CT的问世，其应用前景更为乐观，应用范围也进一步扩大。我院2002年7月～2004年12月对24例自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的患者术前进行了16排螺旋CT的CTA检查，发现17例存在明确的颅内动脉瘤，2例无法确定，5例为阴性。17例诊断明确的动脉瘤，后均经手术证实。现报告如下。     

肝移植术中复杂的肝动脉重建

目的 探讨供肝肝动脉解剖变异的整形重建方式及对移植后肝动脉血栓形成（HAT）、胆道并发症及移植疗效的影响。方法 回顾性分析1999年5月至2005年9月完成的330例原位肝移植临床资料。应用显微外科技术对变异肝动脉进行整形。供肝肝动脉整形、重建及供受者问动脉的吻合在2．5倍放大镜下以7-0、8-0 Prolene或Vascufil缝线完成。术后每日用多普勒超声检查肝动脉血流1周，其后定期监测。结果 67例供肝肝动脉存在解剖变异，占20．5%（67／327），实施血管重建性吻合79例次。存在动脉变异供肝附加血管整形重建组围手术期HAT发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组围手术期HAT发生率比较（1．5％7351．15％）；随访期内胆道并发症发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组发生率比较（9．0％vs7．7%），均无显著差异（P〉0．05）。两组受者比较，1、3年生存率无显著差异（91．3％vs90．7％，86．7％vs88．2％）（P〉0．05）。结论 应用存在肝动脉变异并血管整形的供肝，实施肝移植不增加HAT及胆道并发症发生率，并可取得与无变异肝动脉供肝相同的远期疗效。     

肝移植术中复杂的肝动脉重建

目的探讨供肝肝动脉解剖变异的整形重建方式及对移植后肝动脉血栓形成(HAT)、胆道并发症及移植疗效的影响。方法回顾性分析1999年5月至2005年9月完成的330例原位肝移植临床资料。应用显微外科技术对变异肝动脉进行整形。供肝肝动脉整形、重建及供受者间动脉的吻合在2.5倍放大镜下以7-0、8-0 Prolene或Vascufil缝线完成。术后每日用多普勒超声检查肝动脉血流1周,其后定期监测。结果67例供肝肝动脉存在解剖变异,占20.5%(67/327),实施血管重建性吻合79例次。存在动脉变异供肝附加血管整形重建组围手术期HAT发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组围手术期HAT发生率比较(1.5%vs1.15%);随访期内胆道并发症发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组发生率比较(9.0%vs7.7%),均无显著差异(P>0.05)。两组受者比较,1、3年生存率无显著差异(91.3%vs90.7%,86.7%vs88.2%)(P>0.05)。结论应用存在肝动脉变异并血管整形的供肝,实施肝移植不增加HAT及胆道并发症发生率,并可取得与无变异肝动脉供肝相同的远期疗效。     

Investigation of proper hepatic artery and gastroduodenal artery variations by multidetector computed tomography angiography method

Abstract

Purpose: The purpose of this study is to evaluate the clinical anatomic variations of the proper hepatic artery (PHA) and the gastroduodenal artery (GDA). For this purpose, angiographic images of patients were evaluated.

Materials and methods: We retrospectively reviewed the multiple-detector computed tomography angiography images of 671 patients.

Results: In this retrospective study, 35 different types were identified as associated with PHA and GDA. There were 292 patients (43.52%; 175 females and 117 males) included in normal anatomical classification. Different anatomic variations were detected in 300 patients (44.71%; 129 females and 171 males). In 79 patients, arterial branch follow-up failed. These patients were evaluated as an unidentified group.

Conclusion: We described different vascular variations in the PHAs and GDAs of our patients.     

下颌矢状劈开截骨术相关颌内动脉的CTA研究

目的:通过CTA影像测量颌内动脉及其分支下牙槽动脉的位置,避免在双侧下颌骨矢状劈开截骨术(bilateral sagittal split ramus osteotomy,BSSRO)时损伤颌内动脉及下牙槽动脉。方法:随机选择60例(男38例,女22例)正常成年人(平均年龄31岁)的颌面部CTA扫描图像,应用ADW4.2图像处理软件测量颌内动脉、下牙槽动脉及下颌小舌的三维位置关系。结果:通过测量显示下牙槽动脉起始处距下颌小舌的距离为颌内动脉距下颌小舌的最近距离,该空间距离的平均值为14.83mm。颌内动脉在正中矢状面的投影离下颌平面的最小距离为11.91mm,下颌小舌在正中矢状面的投影离下颌平面的平均距离为2.62mm。结论:①在距下颌小舌12～14mm内剥离下颌骨内侧面软组织,可以降低损伤颌内动脉的可能;②行水平骨劈开时,器械距颌平面的高度至少控制在11mm内,避免直接损伤颌内动脉。     

超声造影在儿童肝移植术后肝动脉血栓中的临床应用价值

目的  探讨超声造影（CEUS）在儿童肝移植术后肝动脉血栓（HAT）中的临床应用价值。方法  回顾性分析126例儿童肝移植受者的临床资料,总结儿童肝移植术后HAT发生情况,比较HAT的彩色多普勒超声和CEUS表现。结果  彩色多普勒超声高度怀疑HAT者17例,CEUS诊断HAT者9例,其中CEUS提示HAT的9例受者均经CT血管造影（CTA）或手术证实诊断。HAT的CEUS表现为肝动脉在动脉期乃至门静脉期在门静脉周围未见显影,4例HAT患者发生肝细胞坏死,CEUS表现为肝内造影剂无灌注。结论  CEUS在儿童肝移植术后HAT的诊断中有较高的临床应用价值,与传统CTA相比优势明显,可以在临床广泛推广。     

供肝127例变异肝动脉修整和重建技术体会

目的探讨在供肝修整中防止变异性肝动脉损伤的注意事项。方法总结598例供肝修整中127例肝动脉变异发生率、类型;动脉误伤和重建前后情况。并对供肝修整的技巧进行回顾性分析。结果在598例供肝中按Hiatt分型Ⅰ型471例（75．7％,471／598）,Ⅱ型51例（9．7％．51／598）,Ⅲ型57例（10．6％,57／598）,Ⅳ型8例（2.3％,8／598）,Ⅴ型7例（1．5％,7／598）,Ⅵ型4例（0．2％,4／598）;其中供肝动脉变异127例（21．2％,127／598）,供肝获取、修整时动脉损伤25例（4．2％,25／598,正常肝动脉损伤5例,变异肝动脉损伤20例）;动脉重建共75例（12．5％．75／598）,其中变异动脉70例。动脉重建方法选择变异或损伤动脉合适部位整形,尽量单次吻合完成植入前重建,包括变异动脉与脾动脉（52／127）、胃十二指肠动脉（18／127）、腹腔干（3／127）及肝总动脉（2／127）吻分。结论在供肝修整中应高度重视肝动脉变异问题;注重供肝修整顺序和方法;掌握好解剖学特点,辨别动脉变异、小心细致地选择适宜的方式修整和重建;才是肝移植术中防止动脉并发症发生的技术关键。     

肝移植中肝动脉变异的重建

目的进一步探讨和总结供肝肝动脉的解剖变异及整形重建经验.方法回顾性分析1998年4月～2005年12月本组430例原位肝移植中供肝肝动脉的解剖类型和变异肝动脉的重建方式.应用显微外科技术对变异肝动脉进行整形然后再吻合.总结肝动脉变异情况及肝动脉的重建方法.结果430例供肝中,肝动脉解剖正常的为338例(78.6%,338/430),肝动脉解剖变异者92例(21.4%,92/430),其中48例(52.2%,48/92)需血管重建.此48例中异常的肝右或肝左动脉与胃十二指肠动脉吻合32例(67%,32/48),异常肝右动脉与脾动脉吻合16例(33%,16/48).变异肝动脉合理整形后再行肝移植,其动脉血管并发症的发生率并未升高.结论供肝肝动脉变异较为常见,因其是唯一的吻合血管,故修肝时对变异肝动脉进行显微重建是非常重要的.     

肝移植中变异肝动脉的处理

目的探讨肝移植中变异肝动脉的保护及重建方法。方法回顾性分析2005年6月至2013年12月进行的340例肝移植的临床资料,着重分析变异肝动脉的保护及重建方法。取修肝过程注意保护变异的肝动脉,变异的肝动脉采用显微缝合技术与供受体腹腔动脉干的分支行端端吻合,术中根据变异动脉的条件,选择管径相互匹配、位置合适的腹腔动脉干的属支进行吻合,其中管径≧3 mm采用连续缝合;3 mm采用间断缝合。术后常规多普勒超声监测肝动脉血流情况,肝素+低分子右旋糖酐抗凝。结果 340例中出现肝动脉变异64例,其中左肝动脉变异33例,来源于胃左动脉20例、腹腔动脉干11例,腹主动脉2例;右肝动脉变异30例,来源于肠系膜上动脉19例,胃十二指肠动脉10例,腹主动脉1例;肝总动脉变异1例,来源于腹主动脉。误扎变异左肝动脉2例,术后出现左肝管缺血坏死2例。结论供肝肝动脉变异率高,取修肝过程中应注意对变异肝动脉的保护,选择供受体合适的腹腔动脉干分支与变异肝动脉吻合是处理肝动脉变异的良好方法。     

可视化3D影像在发现肝右动脉变异及其术前规划中的应用

目的研究可视化3D影像在发现肝右动脉变异及术前规划中的价值。方法分析2014年4月至2016年4月我院收治的41例涉及肝十二指肠韧带骨骼化清扫的患者腹部薄层CT,将原始资料以DICOM格式存储,进行3D转化,在3D模型中提取肝动脉,观察肝右动脉的起源、走形,了解其立体解剖关系,制定术前规划,最后将术前3D影像发现的变异情况与术中探查结果对照。结果通过可视化3D影像,本组41例中术前共发现肝右动脉变异8例,术前规划时提前预警了外科医师,术中注意肝右动脉的走形。术中探查结果发现可视化3D影像对变异肝右动脉诊断准确率为100%,避免了误判误伤肝右动脉的发生。结论可视化3D影像可在术前对变异的肝右动脉做出准确判断,对个体化手术方案的制定提供详实的术前规划,避免了术中的误判,增加了手术成功率,减少术后并发症的发生。