腹腔镜、机器人辅助行胰腺消化道重建策略及技术

<正>胰腺消化道重建是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)、胰腺中段切除术和保留十二指肠胰头切除术的关键步骤,技术要求高,重建质量和方法与术后胰瘘发生关系密切。2014年,中华医学会外科学分会发布了《胰腺切除术后消化道重建技术专家共识》,强调选择临床医师自身熟悉的术式并提高吻合质量是减少胰瘘发生的关键[1]。近年的腹腔镜和达芬奇外科机器人PD单中心大     

胰腺-胃吻合术在胰十二指肠切除术中的应用(附24例报告)

目的研究胰腺-胃吻合术在胰十二指肠切除术消化道重建中的合理性。方法对2002年3月至2004年10月期间实施胰十二指肠切除和胰腺-胃吻合术重建消化道的24例壶腹周围癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果所有患者均顺利完成胰腺-胃吻合手术,胰瘘的发生率为8.3%(2/24),通过保守治疗均痊愈。结论胰腺-胃吻合术是胰十二指肠切除术后一种安全的消化道重建方法。     

胰十二指肠切除术中胰消化道吻合的演变

胰腺残端处理方法与胰十二指肠切除术（PD）后胰瘘发生密切相关，胰管闭塞法导致胰腺功能不全、胰瘘而淘汰。胰消化道吻合包括胰空肠、胰胃和胰十二指肠吻合，吻合方法的改进使胰瘘发生率明显下降，甚至为零。     

预防胰十二指肠切除术后胰瘘的进展

目的 探讨降低胰十二指肠切除术后胰瘘方法。方法 在复习有关预防胰十二指肠切除术后胰瘘文献的基础上进行综述报告。结果 胰瘘仍是胰十二指肠切除术后的主要并发症之一。胰腺残端的处理方法仍以胰肠（胃）吻合重建为主,胰管结扎及全胰切除术的应用已越来越少。围术期应用生长抑素以预防胰瘘的发生尚无定论。结论 预防胰十二指肠切除术后的胰瘘发生关键在于熟练掌握各种胰腺残端的处理方法。     

胰腺残端处理方式对胰体尾切除术后胰瘘的影响

目的探讨预防胰体尾切除术后胰瘘的胰腺残端处理方式。方法回顾性分析我院1996至2008年186例因胰腺或胰外病变行胰体尾切除术患者的临床资料,胰腺残端处理方法分别为：结扎主胰管、残端结扎、间断缝合、Prolene线连续缝合、胰腺空肠吻合及闭合器钉合六种方式,比较上述六种方式对术后胰瘘的影响并行统计学分析。结果186例患者中围手术期死亡5例（2．7％）,术后总并发症发生率34．9％（65／186）,胰瘘发生率21．0％（39／186）。8例胰腺残端结扎术后4例发生胰瘘,11例胰腺空肠吻合患者无胰瘘发生;17例Endo—GIA关闭胰腺残端者有胰瘘4例;结扎主胰管组、连续缝合组、间断缝合组胰瘘发生率分别为13．9％（5／36）、15．6％（10／64）、32．0％（16／50）,前两者与后者差别具有统计学意义（P〈0．05）。结论胰体尾切除术中残端结扎和间断缝合容易发生胰瘘,选择性缝扎主胰管或Prolene线连续缝合能降低胰瘘发生率,尤其后者更简单易行。近端胰管梗阻患者可选用胰肠吻合预防胰瘘;闭合器钉和胰腺残端要根据胰腺大小和质地选择性使用。     

胰十二指肠切除胰腺空肠端侧吻合156例分析

目的:探讨胰十二指肠切除术中胰腺空肠端侧吻合技术。方法:回顾性分析山东大学齐鲁医院肝胆外科2004年3月—2012年6月156例胰十二指肠切除术行胰腺空肠端侧吻合患者的临床资料。根据胰腺的质地、厚度、胰管直径、胰管后壁胰腺组织的厚度、有无炎症,结合空肠的直径、空肠壁的厚度选择胰管-空肠黏膜-黏膜吻合、端侧套入式吻合等不同的吻合方式。结果:术中胰肠重新吻合8例。术后胰瘘3例、胆瘘2例、死亡2例。结论:胰十二指肠切除术中胰腺空肠吻合应根据患者的胰腺和空肠情况进行个体化选择。     

胰腺次全切除预防术后胰瘘的疗效观察(附17例报告)

胰十二指肠切除是治疗胰头壶腹部肿瘤的传统术式,但术后胰瘘等并发症直接影响着手术效果.为此我们1994年7月～1998年8月开展了胰头体部切除的胰腺次全切除术,治疗胰头壶腹部肿瘤17例,取得了满意的临床效果,报告如下.1 材料和方法1.1 一般资料 男11例,女6例,年龄40～77岁.胰头癌7例(均为Ⅰ、Ⅱ期),胰头囊肿1例,壶腹部癌9例.1.2 手术方法 进腹探查肿瘤能够切除后,切除胃远端50%,胆总管下段及胆囊、全部十二指肠及十二指肠韧带下10cm空肠、胰腺大部,仅保留胰尾5cm.在切除胰腺时,要特别注意钩突及胰体近胰尾处的小血管,仔细分离逐次切断结扎,避免损伤脾静脉造成大出血.常规横断胰颈,向两侧分离胰头体部,同时清除相应区域的淋巴结.Machad ofkasai消化道重建术,即将近段空肠与残胰于结肠后做对端套迭吻合,再于吻合口的远端25cm处截断空肠,将胆总管与空肠远切端于结肠后做对端或端侧吻合,然后将空肠近切端与距胆肠吻合口远侧25cm的肠管做Y型端侧吻合,残胃再与此Y型吻合远侧20cm处的空肠做结肠后吻合完成消化道重建.于胰肠胆肠吻合口处放引流管于侧腹壁引出.     

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胰瘘是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)后最常见的一种并发症,发生率为10%~15%[1],是导致术后死亡的主要原因。如何防止胰瘘发生一直是腹部外科医师所关注的重要问题,而胰腺残端的处理和胰肠吻合的牢固程度则直接关系到胰瘘的发生。笔者回顾性分析我院自2005年1月至2010年12月共行80例PD中胰腺残端处理方式。报告如下。     

胰十二指肠切除术中胰肠吻合口的重建

胰肠吻合口的重建是胰十二指肠切除术中重要的组成步骤,也是影响其成败的关键。根据重建方式的不同,主要分为胰腺-空肠吻合和胰胃吻合。根据胰腺残端与空肠吻合位置的不同,分为端端吻合和端侧吻合。在目前的随机对照研究中,胰腺-空肠吻合和胰胃吻合在胰漏的发生率方面无明显的差异。捆绑式胰肠和捆绑式胰胃吻合分别建立在经典胰肠（胃）吻合的基础上,操作简便,预防胰肠吻合口瘘效果确切。胰肠吻合口成功与否的影响因素包括胰腺质地和胰管大小等,胰管支撑管的放置可能有助于减少胰肠吻合口瘘的发生。胰十二指肠切除术中的消化道重建,应遵循简单、有效的原则,才能将胰肠吻合口瘘的发生减至最低。     

预防胰十二指肠切除术后胰瘘的若干技术改进

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围癌的最佳治疗方法。长期以来,术后胰肠吻合口胰瘘是最常见的严重并发症,亦是术后早期死亡的主要原因。为防止胰瘘的发生。作对Whipple手术中消化道重建进行了改进。称之为胰腺残端闭锁Child套入式吻合加空肠减压术。,现已在62例胰十二指肠切除中实施,其术后胰瘘发生率由原来的14.3%降至3.2%,无1例因胰瘘并发症死亡,本重点详细介绍了手术步骤和方式。并就术式理论依据、临床意义进行了探讨,本术式操作简便,安全而具有实用价值。     

双荷包插入式胰胃吻合术在胰十二指肠切除术中的应用

胰瘘是胰十二指肠切除术后严重的并发症和导致死亡的主要原因,发生率为10%～20%,而其引起患者的死亡率为20%～40%[1].因此,胰十二指肠切除术胰腺残端处理仍是一个十分值得关注的问题.虽然胰空肠吻合是最常用的胰腺残端重建方式,但胰胃吻合作为另外一种重建方式正越来越受到关注.     

胰胃吻合术临床应用的研究进展

胰胃吻合术作为胰十二指肠切除术后胰腺残端与消化道重建的一种方法.对其研究主要涉及手术方法、术后胰瘘的发病率及残胰的内外分泌功能及对消化道的影响,并往往与胰肠吻合作对比研究.本文结合胰胃吻合术的应用历史就上述相关方面的研究进展作一综述.     

福爱乐医用胶在胰腺切除术中的应用

胃上部癌常浸润胰体尾 ,治疗往往须采用全胃联合脾、胰体尾切除术 ;胃下部癌如浸润胰头 ,须联合行胰头十二指肠切除术。此类手术的术后常见并发症是胰腺残端瘘。其渗漏的胰液中含有多种消化酶 ,与腹腔渗液混合造成化学性腹膜炎及腹腔感染。经多种治疗往往长期不愈 ,为控制感染而置放腹腔的引流管也长期不能拔去 ,给病人带来很大的精神负担。既往 ,为预防术后胰腺瘘的发生 ,临床医生多把注意力集中在胰腺断端的缝合上。有学者主张严密缝合胰腺残端 ,预防胰液渗漏 ;也有学者认为 ,严密缝合胰腺残端更易使缝扎处的胰腺组织坏死脱落 ,增加胰瘘发…     

基于"洪氏胰肠吻合一针法"理念的改良胰胃吻合在胰腺手术消化道重建中的应用

目的探讨将基于"洪氏胰肠吻合一针法"理念的改良胰胃吻合应用于胰腺手术消化道重建的安全性及疗效。方法回顾性分析2022年5月至2022年10月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的44例采用改良胰胃吻合手术的胰腺肿瘤患者的临床资料, 其中男性23例, 女性21例, 中位年龄54岁, 年龄范围18～70岁。总结患者的手术时间、术中出血量、术后一般情况及并发症发生情况等。结果 44例患者均顺利完成手术, 其中行腹腔镜胰十二指肠切除术患者29例, 腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术11例, 腹腔镜胰腺中段切除术1例, 行开腹胰十二指肠切除术3例。腹腔镜手术胰胃吻合时间(15.4±1.0)min, 开腹手术胰胃吻合时间(9.1±0.5)min。44例患者中术后发生A级胰瘘2例(4.55%)、胃排空障碍7例(15.91%), 无B、C级胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔感染、术后出血及围手术期死亡发生。结论将改良胰胃吻合用于胰腺手术消化道重建安全可靠, 可以有效降低术后胰瘘发生率, 改善患者预后。     

胰腺残端吻合方法的发展与创新

<正>消化道重建手术作为腹部外科的重要组成部分,在肝胆胰手术中的应用充满着挑战与机遇。其中,胰腺相关重建吻合术后胰瘘是引起感染、腹腔出血、假性囊肿甚至二次手术的主要原因,也是包括胰十二指肠切除术等手术后死亡的主要始动因素。因此肝胆胰外科中消化道重建已成为评估手术风险、成功率及影响远期预后的重要因素之一。肝胆胰外科中的消化道重建可粗略分为两类,一是涉及空腔脏器的吻合,主要包括胰肠吻合、胰胃吻合、胆肠吻合、肠肠吻合等,另一类则是涉及实质脏器管道的修     

依据胰腺残端形态选择适当胰肠吻合方式的探讨

目的 从残端胰腺组织形态角度思考目前所采用的胰肠吻合方式存在的风险,探讨依据胰腺组织形态不同选择适当胰肠吻合方式的临床效果.方法 研究为准实验设计,将行胰十二指肠切除术的病例,依据术前影像学资料和术中观察将胰腺组织情况分为三种：胰腺组织呈慢性炎症改变,胰腺萎缩;胰腺组织呈慢性炎症改变,胰腺未出现萎缩;胰腺组织正常.针对这三种情况分别采取相应的胰肠吻合方式,第一种情况行经典胰肠套入式吻合,第二种情况行空肠U形半包入胰肠套入式吻合,第三种情况行空肠完全套入式胰肠吻合.结果 连续行胰十二指肠切除术70例,其中行经典胰肠套入式吻合12例,行空肠U形半包入胰肠套入式吻合34例,行空肠完全套入式胰肠吻合24例;术后发生B级胰瘘1例,发生率为1.4％;死亡1例,病死率为1.4％;总并发症发生率为57.1％.结论 针对不同残端胰腺组织形态情况,选择适当的胰肠吻合方式有助于降低术后临床胰瘘的发生.     

胰体尾切除术中残端闭合与胰肠吻合的疗效对比

目的 对比胰体尾切除术（distal pancreatectomy,DP）中胰腺残端切闭联合手工缝合与胰腺-空肠端端吻合的疗效。方法 回顾性分析2017年9月至2019年3月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区收治的64例行胰体尾切除术患者的临床资料。根据胰腺残端处理方式分为两组：残端闭合组：DP术中胰腺使用切割闭合器切闭后联合手工加强缝合（n=30）;胰肠吻合组：DP术中胰腺残端与空肠端端套入式吻合（n=34）。观察指标包括两组的一般资料、胰腺质地、手术时间、术中出血量、术后胰瘘发生率、出血等并发症、总住院天数、费用。结果 64例均手术成功。胰肠吻合组中术后发生胰瘘5例,且均为软胰腺患者;而残端闭合组术后发生胰瘘11例,其中软胰腺7例,硬胰腺4例;胰肠吻合组术后胰瘘发生率明显低于残端闭合组,差异有统计学意义（P＜0.05）;比较两组胰瘘分级、术中出血量、术后出血等并发症,差异无统计学意义（P＞0.05）;另对于两组手术时间、总住院时间、住院总费用的比较,胰肠吻合组均大于残端闭合组,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 DP术中胰腺残端使用胰肠-空肠端端吻合可有效降低术后胰瘘发生率,且对于胰腺质地硬者效果更佳,安全可行,值得推广。     

胰管空肠吻合胰腺残端套入法预防Whipple术后胰瘘

采用胰管空肠吻合胰腺残端套入法预防Whipple术后胰瘘12例，其中胰头癌5例，Water氏壶腹癌3例，十二指肠乳头癌2例，胆总管下段癌及慢性阻塞性胰腺炎各1例。经临床观察，效果尚满意，无1例并发胰腺疾。作者认为，胰腺瘘的发生同术式和操作技术有一定关系。采用胰管空肠吻合及胰腺残端套入法，对防止胰腺瘘有重要作用，加之置管引流，不仅使胰管内减压，而且有支撑管的作用和使胰液远离吻合口，有助于胰腺空肠吻合口的愈合。     

胰腺中段切除术后胰瘘分析

目的 分析胰腺中段切除术对胰瘘发生的影响,并总结胰腺残端处理经验.方法 对2003年4月至2009年12月共40例行胰腺中段切除术的胰腺肿瘤患者资料进行回顾性分析,其中良性肿瘤36例(MSP组)、恶性肿瘤4例.并与同期行胰十二指肠切除术的44例(PD组)和行胰颈体尾切除术的26例(EDP组)患者进行疗效及胰瘘对照分析.结果 MSP组患者平均手术时间为222 min,明显短于PD组(P＜0.05);术中平均出血量316 ml,明显少于其他两组(P＜0.05).MSP组在术后营养状况、血糖控制方面均占优势(P＜0.05).通过术后随访,MSP组患者的内外分泌功能保留更为良好,仅出现新发糖尿病1例,无需要补充胰酶病例,且无肿瘤复发.虽然MSP组胰瘘发生率最高(42%),但与PD组和EDP组相比,患者的总体住院时间并未延长;其胰瘘程度及胰瘘患者的住院时间与另两组的差异无统计学意义(P＞0.05).结论 对于胰腺中段的良性或低度恶性肿瘤,胰腺中段切除术是一种安全可行的手术方式.虽然双残端引起胰瘘发生率升高,但其显著的临床疗效降低了高胰瘘风险.合理的残端处理至关重要.     

胰腺癌外科治疗的困惑与思考

近年来胰腺外科取得了长足的发展,胰腺手术的并发症、手术死亡率显著下降.但是胰腺癌患者的5年生存率并未有明显提高.胰腺癌外科治疗方面还存在许多困惑和争议.本文从胰腺癌治疗效果差这一临床现状开始讨论,试图从肿瘤生物学的角度给出可能的答案；并就胰腺癌手术中存在的一些技术层面问题,包括胰头肿块的鉴别诊断、胰头癌的术前减轻黄疸治疗、胰腺癌患者行R0/R1手术的价值、消化道重建和胰肠吻合技术与胰瘘、胰十二指肠切除术后胃排空障碍等进行了探讨.同时笔者介绍了临床工作中的一些体会和思考.