颈动脉粥样硬化疾病的处理:美国血管外科学会临床实践指南

美国血管外科学会(SVS)任命了一个专家委员会制定颈动脉狭窄处理的循证临床指南.在制定临床实践推荐意见过程中,该委员会使用系统评价对当前最佳的证据进行了总结,采用GRADE标准对推荐意见的强度(强烈推荇为GRADE Ⅰ级,一般推荐为GRADE Ⅱ级)和证据的质量(高、中、低和极低)进行了分级.对于轻度颈动脉狭窄患者(有症状患者狭窄程度<50%和无症状患者狭窄程度<60%),推荐进行最佳的内科治疗而非血管重建术(Ⅰ级推荐,高质量证据).对于有症状中到重度狭窄患荇(狭窄程度≥50%),推荐行颈动脉内膜切除术(CEA)+最佳的内科治疗(Ⅰ级推荐,高质量证据).对于围手术期风险高的有症状中到重度狭窄患者(狭窄程度≥50%),建议采用颈动脉支架置入术作为其替代治疗手段(Ⅱ级推荐,低质量证据).对于中到重度狭窄的无症状患者(狭窄程度≥60%),只要围手术期风险较低,就推荐行CEA+内科治疗(Ⅰ级推荐,高质量证据).对于中到重度狭窄的无症状患者(狭窄程度≥60%),小推荐行颈动脉支架置入术(Ⅰ级推荐,低质量证据).颈动脉狭窄≥80%但存在CEA高危解剖学风险的患者可能是一个例外.     

无症状重度颈动脉狭窄应是血管重建术的适应证吗?

随着卒中药物预防的不断改善,无症状颈动脉狭窄患者同侧卒中风险已等于甚至低于随机对照试验中的血管重建术组.在这种情况下,无症状重度颈动脉狭窄还是血管重建术的适应证吗?文章介绍了不同学者的观点.     

微栓子监测判断无症状颈动脉狭窄患者的卒中风险

尽管无症状颈动脉外科手术(AsymptomaticCarotidArterySurgery,ACAS)试验证实,颈动脉狭窄>60%的无症状患者能从外科手术中受益,但在2年内为了预防1例缺血事件需要治疗的病例数非常高(约67例)。另外,临床实践中的手术风险和并发症发生率要远远高于这些试验,从而可能使得外科手术不能给无症状颈动脉狭窄患者带来益处。对于颈动脉支架置入术也是如此。因此,进一步确定卒中风险最高的无症状颈动脉狭窄患者有助于临床决策。据最近出版的Stroke报道,加拿大西安大略大学卒中预防与动脉粥样硬化研究中心的Spence等进行的一项研究表明,应用经颅多…     

颈动脉粥样硬化疾病的处理美国血管外科学会临床实践指南

美国血管外科学会（SVS）任命了一个专家委员会制定颈动脉狭窄处理的循证临床指南。在制定临床实践推荐意见过程中，该委员会使用系统评价对当前最件的证据进行了总结，采用GRADE标准对推荐意见的强度（强烈推荐为GRADEI级，一般推荐为GRADEⅡ级）和证据的质量（高、中、低和极低）进行了分级。对于轻度颈动脉狭窄患者（有症状患者狭窄程度〈50％和无症状患者狭窄程度〈60％），推荐进行最佳的内科治疗而非血管重建术（I级推荐，高质量证据）。对于有症状中到重度狭窄患者（狭窄程度≥50％），推荐行颈动脉内膜切除术（CEA）＋最佳的内科治疗（I级推荐，高质量证据）。对于围手术期风险高的有症状巾到重度狭窄患者（狭窄程度≥50％），建议采用颈动脉支架置入术作为其替代治疗手段（Ⅱ级推荐，低质量证据）。对于中到重度狭窄的无症状患者（狭窄程度≥60％），只要围手术期风险较低，就推荐行CEA＋内科治疗（I级推荐，高质量证据）。对于中到重度狭窄的尢症状患者（狭窄稗度≥60％），不推荐行颈动脉支架置入术（I级推荐，低质量证据）。颈动脉狭窄≥80％但存在CEA高危解剖学风险的患者可能是一个例外。     

老年无症状颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗

正颈动脉粥样硬化性狭窄是脑卒中的重要危险因素。药物治疗、颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架成形术是主要的治疗手段。不过,相对于症状颈动脉狭窄,无症状颈动脉狭窄尤其是老年无症状颈动脉狭窄治疗的临床研究和证据,相对较少。如何指导老年无症状颈动脉狭窄患者的治疗,值得探讨。1无症状颈动脉粥样硬化性狭窄治疗原则无症状颈动脉粥样硬化性狭窄是指既往无脑卒中或短暂性脑缺血发作史或在180d内没有脑卒中     

老年高血压患者颈动脉颅外段硬化与无症状性脑梗死

目的探讨老年原发性高血压无症状性脑梗死与颈动脉颅外段狭窄的关系。方法应用彩色多普勒超声检查仪检测老年原发性高血压合并无症状性脑梗死组(n=50)和无无症状性脑梗死组(n=114)患者的颈动脉颅外段血管管腔直径、内膜中层厚度、斑块及狭窄程度。结果老年高血压合并无症状性脑梗死组患者颈动脉颅外段狭窄的发生率及粥样硬化斑块发生率分别为92.0%和82.0%,显著高于没有无症状性脑梗死组(64.9%和58.8%;P=0.000和P=0.004);不稳定斑块发生率为38.0%,亦显著高于无无症状性脑梗死组(7.0%,P=0.000)。与脑梗死病灶同侧的颈动脉颅外段狭窄发生率为69.8%,显著高于非梗死侧(35.1%,P=0.001)。结论老年原发性高血压病合并无症状性脑梗死患者颈动脉颅外段狭窄和粥样硬化斑块,尤其是不稳定斑块有较高的发生率;颈动脉颅外段狭窄与颅内梗死病灶有同侧相关性。对老年原发性高血压病患者定期进行颈动脉彩色多谱勒超声检查,及早期发现颈动脉颅外段狭窄并采取相应措施,对预防缺血性脑血管病的发生有重要意义。     

老年高血压患者颈动脉颅外段硬化与无症状性脑梗死

目的探讨老年原发性高血压无症状性脑梗死与颈动脉颅外段狭窄的关系.方法应用彩色多普勒超声检查仪检测老年原发性高血压合并无症状性脑梗死组(n=50)和无无症状性脑梗死组(n=114)患者的颈动脉颅外段血管管腔直径、内膜-中层厚度、斑块及狭窄程度.结果老年高血压合并无症状性脑梗死组患者颈动脉颅外段狭窄的发生率及粥样硬化斑块发生率分别为92.0%和82.0%,显著高于没有无症状性脑梗死组(64.9%和58.8%;P=0.000和P=0.004);不稳定斑块发生率为38.0%,亦显著高于无无症状性脑梗死组(7.0%,P=0.000).与脑梗死病灶同侧的颈动脉颅外段狭窄发生率为69.8%,显著高于非梗死侧(35.1%,P=0.001).结论老年原发性高血压病合并无症状性脑梗死患者颈动脉颅外段狭窄和粥样硬化斑块,尤其是不稳定斑块有较高的发生率;颈动脉颅外段狭窄与颅内梗死病灶有同侧相关性.对老年原发性高血压病患者定期进行颈动脉彩色多谱勒超声检查,及早期发现颈动脉颅外段狭窄并采取相应措施,对预防缺血性脑血管病的发生有重要意义.     

颈动脉狭窄的筛查美国预防服务工作组推荐声明

说明:对1996年美国预防服务工作组关于在一般人群中筛查无症状颈动脉狭窄(carotid artery stenosis,CAS)的声明进行更新.方法 :美国预防服务工作组回顾了有关CAS自然史的证据、筛查试验准确性的系统评价、无症状CAS筛查和治疗害处的观察性研究以及颈动脉内膜切除术治疗CAS益处的随机对照试验.推荐:在一般成年人群中,不必对无症状CAS进行筛查(D级推荐).     

无症状颈动脉狭窄患者治疗的争论

对有症状颈动脉狭窄患者的外科治疗,包括颈动脉内膜切除术和支架置入术治疗,以预防缺血性卒中的发生或复发,业已取得较为肯定的结论。但这些结论作为无症状颈动脉狭窄患者的预防策略是否适当,以及这些干预治疗如何在风险一效益和成本一效益上进行平衡,目前还存在许多争论。     

有症状和无症状性颈动脉窄病人行血管和冠状动脉手术围手术期卒中的危险性

对病人在行血管或冠状动脉手术之前就存在的无症状性颈动脉狭窄的处理,文献上没有明确的记载。为了找出围手术期卒中与颈动脉狭窄的关系,以便确定无症状性颈动脉狭窄病人术前处理原则,作者对所有行周围血管重建或冠状动脉搭桥术病人(既包括有脑缺血症状病人,也包括无脑缺血症状患者),进行前瞻性临床和多普勒超声研究。在研究期间对无症状性预动脉狭窄病人延期行预防性动脉内膜切除术。     

欧洲血管外科学会指南:第1部分——颈动脉狭窄患者的预防

在此,我们呈献颈动脉狭窄患者脑血管事件二级预防的欧洲血管外科学会指南,包括降脂治疗、抗血小板治疗以及其他危险因素控制.这些推荐均基于现有的临床试验证据.对颈动脉疾病患者需要采取积极的预防性治疗.我们还讨论了颈动脉狭窄的诊断和分级.     

颈动脉超声检查对无症状脑梗死病人的防治意义

无症状脑梗死在临床上并不少见。但由于临床表现的隐蔽性，常常使患者失去最好的预防机会，再次发作，使致残率明显上升。我们通过对本院经颅脑CT确诊的76例无症状脯梗死患者进行颈动脉彩超检查。对颈动脉粥样硬化斑块类型及分布，以及颈动脉管腔的狭窄等情况进行测量、分析，以期进一步寻找在临床上预防与治疗的方法。     

无冠状动脉病史的颈动脉狭窄患者的心脏预测

颈动脉狭窄患者具有较高的无症状性冠状动脉疾病(CAD)发病率。本文对无症状性颈动脉狭窄患者研究目的是检验无症状性CAD病史的患者和有CAD病史患者有相同心脏预后的假设。     

欧洲血管外科学会指南：第二部分——颈动脉狭窄患者的诊断和检查

在此,我们呈献颈动脉狭窄患者脑血管事件二级预防的欧洲血管外科学会指南,包括降脂治疗、抗血小板治疗以及其他危险因素控制。这些推荐均基于现有的临床试验证据。对颈动脉病患者需要采取积极的预防性治疗。我们还讨论了颈动脉狭窄的诊断和分级。     

微栓子监测判断无症状颈动脉狭窄患者的卒中风险

尽管无症状颈动脉外科手术（Asymptomatic Carotid Artery Surgery，ACAS）试验证实，颈动脉狭窄〉60％的无症状患者能从外科手术中受益，但在2年内为了预防1例缺血事件需要治疗的病例数非常高（约67例）。另外，临床实践中的手术风险和并发症发生率要远远高于这些试验，从而可能使得外科手术不能给无症状颈动脉狭窄患者带来益处。对于颈动脉支架置入术也是如此。     

内膜切除还是支架成形:颈动脉狭窄外科治疗的"金标准"之争

颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是导致缺血性卒中发作最常见的原因之一。据国外文献报道，症状性颈动脉重度狭窄患者年卒中发生率高达10％～17％，而无症状颈动脉中度以上狭窄患者年卒中发生率也可达2％。提示颈动脉狭窄的早期诊治对预防缺血性卒中的发生至关重要。     

ESVS指南:颈动脉狭窄有创性治疗的适应证和技术

欧洲血管外科学会召集颈动脉疾病领域的专家制定了关于颈动脉疾病有创性治疗的最新指南.根据证据级别对推荐意见进行分级.对于狭窄程度50%的有症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<6%,则推荐行颈动脉内膜切除术(carotid endarterctomy,CEA)(A级推荐),最好在患者最近发作的2周内进行(A级推荐).对于狭窄程度为70%～99%并且年龄在75岁以下的男性无症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<3%,也推荐行CEA(A级推荐).女性无症状患者从CEA中获得的益处明显不如男性患者(A级推荐).因此,只有年龄较小的合适的女性患者才考虑行CEA(A级推荐).颈动脉补片血管成形术优于直接缝合(A级推荐).在CEA术前、术中和术后均应给予阿司匹林(75～325 mg/d)和他汀类药物治疗(A级推荐).颈动脉支架置入术(carotid arterystenting,CAS)仅适用于CEA高危患者,并且应在围手术期卒中/死亡发生率较低的大型中心或是在随机对照试验中进行(C级推荐).在CAS治疗的同时,应使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗(A级推荐).使用颈动脉保护装置可能有益(C级推荐).     

ESVS指南:颈动脉狭窄有创性治疗的适应证和技术

欧洲血管外科学会召集颈动脉疾病领域的专家制定了关于颈动脉疾病有创性治疗的最新指南.根据证据级别对推荐意见进行分级.对于狭窄程度50%的有症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<6%,则推荐行颈动脉内膜切除术(carotid endarterctomy,CEA)(A级推荐),最好在患者最近发作的2周内进行(A级推荐).对于狭窄程度为70%～99%并且年龄在75岁以下的男性无症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<3%,也推荐行CEA(A级推荐).女性无症状患者从CEA中获得的益处明显不如男性患者(A级推荐).因此,只有年龄较小的合适的女性患者才考虑行CEA(A级推荐).颈动脉补片血管成形术优于直接缝合(A级推荐).在CEA术前、术中和术后均应给予阿司匹林(75～325 mg/d)和他汀类药物治疗(A级推荐).颈动脉支架置入术(carotid arterystenting,CAS)仅适用于CEA高危患者,并且应在围手术期卒中/死亡发生率较低的大型中心或是在随机对照试验中进行(C级推荐).在CAS治疗的同时,应使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗(A级推荐).使用颈动脉保护装置可能有益(C级推荐).     

ESVS指南:颈动脉狭窄有创性治疗的适应证和技术

欧洲血管外科学会召集颈动脉疾病领域的专家制定了关于颈动脉疾病有创性治疗的最新指南.根据证据级别对推荐意见进行分级.对于狭窄程度50%的有症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<6%,则推荐行颈动脉内膜切除术(carotid endarterctomy,CEA)(A级推荐),最好在患者最近发作的2周内进行(A级推荐).对于狭窄程度为70%～99%并且年龄在75岁以下的男性无症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<3%,也推荐行CEA(A级推荐).女性无症状患者从CEA中获得的益处明显不如男性患者(A级推荐).因此,只有年龄较小的合适的女性患者才考虑行CEA(A级推荐).颈动脉补片血管成形术优于直接缝合(A级推荐).在CEA术前、术中和术后均应给予阿司匹林(75～325 mg/d)和他汀类药物治疗(A级推荐).颈动脉支架置入术(carotid arterystenting,CAS)仅适用于CEA高危患者,并且应在围手术期卒中/死亡发生率较低的大型中心或是在随机对照试验中进行(C级推荐).在CAS治疗的同时,应使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗(A级推荐).使用颈动脉保护装置可能有益(C级推荐).     

ESVS指南:颈动脉狭窄有创性治疗的适应证和技术

欧洲血管外科学会召集颈动脉疾病领域的专家制定了关于颈动脉疾病有创性治疗的最新指南.根据证据级别对推荐意见进行分级.对于狭窄程度50%的有症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<6%,则推荐行颈动脉内膜切除术(carotid endarterctomy,CEA)(A级推荐),最好在患者最近发作的2周内进行(A级推荐).对于狭窄程度为70%～99%并且年龄在75岁以下的男性无症状患者,如果围手术期卒中/死亡发生率<3%,也推荐行CEA(A级推荐).女性无症状患者从CEA中获得的益处明显不如男性患者(A级推荐).因此,只有年龄较小的合适的女性患者才考虑行CEA(A级推荐).颈动脉补片血管成形术优于直接缝合(A级推荐).在CEA术前、术中和术后均应给予阿司匹林(75～325 mg/d)和他汀类药物治疗(A级推荐).颈动脉支架置入术(carotid arterystenting,CAS)仅适用于CEA高危患者,并且应在围手术期卒中/死亡发生率较低的大型中心或是在随机对照试验中进行(C级推荐).在CAS治疗的同时,应使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗(A级推荐).使用颈动脉保护装置可能有益(C级推荐).