主要诊断选择与编码存在的问题及分析

目的：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4942份,分析临床医师对主要诊断的选择与书写,依照ICD-10编码原则,对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选择和书写不够重视,没有充分的认识;病案管理人员对编码原则掌握不全面,导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

提高死亡病案主要诊断准确性的探讨

通过对某院2013年1-9月315份住院死亡病历主要诊断书写的监控,了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系,分析造成错误的原因,是临床医师对病案首页主要诊断的选择重视不够;医学院校从根本上忽视了对医师的教育培训;编码人员对病案首页主要诊断选择的原则掌握不够熟练。文章提出重视对医院每年新毕业的毕业生,新调来院的医师,实习医师,进修医师的上岗前培训;加强临床医师和编码人员的定期培训,及时了解疾病分类和主要诊断选择的最新动态;加强运行病历和终末病历的质控力度,督促临床医师正确、规范地书写病案首页中的每一个诊断。     

产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响

产科疾病情况复杂,疾病编码的准确性需依赖于临床医师规范化的病历书写。通过结合某院产科住院病案首页诊断填写、既往史、现病史、流产个人史、病程记录、手术操作记录以及各种体格检查的量化程度等内容描述不详尽、书写不规范等病历书写缺陷情况,分析病历书写质量对产科疾病编码以及对病案数据信息上报准确性造成的影响,产科疾病编码的准确性不仅取决于编码员、病历书写质量,而且也是影响编码准确性的主要因素。要落实产科病历规范化书写的知识培训,加强产科医师对ICD-10疾病分类知识的了解,及时将病历书写质量问题向临床医师反馈,以促进病历书写质量提升,不断提高产科编码准确性。     

疾病诊断书写与分类编码的关系

临床医师是疾病诊断及病案资料的主要书写者,而且临床医师正确书写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键环节,只有他们最了解病情,深知什麽样的诊断名称才符合标准要求.如何正确书写疾病诊断及主要诊断的选择,对于进一步提高医疗质量,满足医、教、研等方面的需要,具有不可估量的作用.     

先天性肛门直肠畸形症

先天性肛门直肠畸形症是常见的病症,它关系於孩子一身的幸福甚至於生命,每个产科,儿科以及每个外科医师都应当熟悉掌握它的诊断和治疗原则,这是外科手术治疗的病种之一,要在手术之前作出正确的诊断,给外科医师指示出正确的方向,这个任务是要放射科医师来担负的,每位放射科医师对於这类畸形的检查技术和诊断原则是必须熟练掌握的。     

做好产科疾病ICD-10编码的几点体会

产科疾病的编码比起其他病种的编码相对比较难,其原因就在产科并发症涉及范围较广.包括产前、产时和产后的并发症,有母亲的情况,还有婴儿的情况.加之临床医师对ICD-10不够了解,主要诊断选择不准确,编码员又缺乏产科知识,因此就容易造成编码错误.根据多年工作实践,对产科情况正确编码首先要确定主要诊断,根据个案内容不同,加以分析,选择出主要诊断,其他问题就会迎刃而解.     

剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码

目的调查我院剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码情况，更好地促进出院诊断书写规范化、科学化，提高分类编码准确率。方法对我院2005年1月～2008年6月间经剖宫产分娩病例共2152例出院主要诊断及其ICD-10编码进行统计分析。结果剖宫产主要诊断以064．0为主（占79．93％），对064．-与032．-不能正确区分和对080．-～084．-不能正确应用是主要的编码错误；容易出现错误的原因有临床医师出院诊断书写不规范，将-些作为剖宫产的主要原因列入了其他诊断；编码员对专科知识掌握不够，不按照先了解病情后编码的分类原则及方法，工作责任心不强，凭经验编码等。结论加强临床医生ICD知识培训及规范诊断书写，提高编码员专业知识水平及加强其责任心，才能提高剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD—10编码准确性。     

7例宫颈环扎术ICD编码案例分析

产科疾病涉及女性妊娠期、分娩期及产褥期的母体和胎儿的情况,在国际疾病分类中规则复杂,影响编码的因素多,错误率高。并且产科诊断的书写有其特点,有时相同的临床诊断,在不同情况下,疾病编码不同。本文以某产科7例行宫颈环扎术的病例为例,探讨习惯性流产、宫颈功能不全或异常的宫颈疾患在非妊娠期、妊娠期及分娩期诊疗目的和具体情形不同时如何正确分类编码,分析产科编码错误原因,并从临床医师和编码员的角度提出提高编码正确率的措施。只有医师了解疾病分类的规则和相关要点,规范书写病历内容和病案首页诊断信息的填写,编码员的专业理论水平提高,熟练掌握产科编码规则,养成良好的编码习惯,才能对相关病例进行准确完整的分类。     

谈老年病区病案首页中疾病诊断相关项缺陷管理

对2013年3月304份住院病案首页中的疾病诊断相关项进行检查,发现病案首页填写的主要缺陷以出院主要诊断选择错误、出院诊断和医院感染漏填为主。增强医师责任心、加强医师主要诊断选择原则及病历书写的培训、加强编码员与临床医师的沟通,充分利用三级查房制度及病历质量监控等措施,才能提高老年病区病案首页填写的质量。     

正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习

病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库茫总形成的数据就不会准确。其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如。应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真。     

医学英语写作的选词造句原则

医学英语写作在选词造句上有其特定的原则。词语选择要求简洁必要和清楚明了,而句子表达则注重句子长度适中、动词表达有力、主题重点突出。了解这些原则对中国医学论文作者具有实际的帮助。     

女性肛提肌损伤的影像学研究进展

肛提肌是盆底的主要肌肉,盆底功能障碍性疾病与肛提肌的损伤密切相关,而肛提肌的损伤主要与女性妊娠及分娩相关.影像学检查对于肛提肌损伤的诊断有十分重要的作用,因此本文就女性肛提肌损伤的产科因素及影像学研究进展做一综述.     

产妇急症子宫切除36例的原因分析和手术时机选择

目的分析产妇急症子宫切除的原因和手术时机以及降低产科子宫切除发生率的有效措施。方法对急症子宫切除36例的相关因素进行回顾性分析。结果急症子宫切除的原因主要为胎盘因素、肌瘤、产后感染等。结论急症子宫切除术对不能控制的子宫出血、挽救产妇的生命虽是行之有效的措施,但应严格掌握适应症。加强计划生育教育、严格剖宫产指征是减少产科急症子宫切除的措施。     

英文医学论文写作中非医学词语的选择原则

英文医学文献区别于其它文献的一个重要特征是医学词语,正确表达医学词语对医学信息传递至关重要。然而就整个语篇而言,更多部分仍然属于非医学词语。对非医学词语如何选择是论文作者同样应该重视的一个问题。英文医学论文写作中非医学词语的选择应遵循准确性、简洁性、可读性原则,使论文表达更符合国际写作规范,从而更好达到交流目的。     

表格式产科电子护理病历平台的构建及应用研究

目的探讨表格式产科电子病历平台的构建及应用效果。方法 2012年3月~2013年3月期间抽取我院产科200份护理病历,随机将其分为对照组(传统手工记录)和观察组(表格式电子记录)各100份,对两组病历书写质量评分、记录时间以及体温表绘制、医嘱处理耗时进行评估和比较。结果与对照组相比,观察组病历书写质量评分明显提高(94.0±2.0 vs 89.5±2.0),记录时间显著缩短(4.8±1.5 vs 10.0±3.5),体温表绘制耗时(15.0±0.5 vs83.0±2.0;0.2±0.0 vs 1.2±0.1)及医嘱处理耗时(80.5±3.0 vs 188.0±6.0;1.1±0.1 vs 2.8±0.1)均明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论表格式电子护理病历有效提高产科护理病历的质量,明显提高护理满意度,值得临床推广应用。     

关于产妇生产两难问题及伦理原则的探讨

在产妇的生产方式中,一方面不符合手术指征却滥用剖腹产手术的现状令人堪忧;另一方面在低收入和文化水平较低的家庭中由于经济和传统观念等因素影响,产妇难产却因拒绝剖腹产术而导致死亡的现象也在一定程度存在。总结了产妇生产中医生面临的三种伦理难题,指出临床医生既不能无视剖腹产手术的风险和危害滥施剖腹产手术。也不能盲目迁就失去理性的病人或家属,错失剖腹产抢救手术的最佳时机,置病人或胎儿的健康利益于不顾。而应在有利无伤、尊重患方理性的医学伦理学原则指导下,理性地分析产妇情况,为其提供科学合理的生产方式,以求最大限度地保障母婴的生命健康利益和生活幸福。     

层次分析法耦合德尔菲法构建高校设计性实验考核指标体系

根据设计性实验考核指标体系的构建原则,运用层次分析法耦合德尔菲法,研究制定体系的考核指标内容及权重,并构建高校设计性实验考核指标体系,综合评定学生的认知和态度、创新能力、实践能力、团队协作能力和科研写作能力,为设计性实验考核提供客观、系统的评价标准。     

医学研究生论文关键词常见问题及质量控制

医学研究生工作重点集中于科研工作本身,往往忽视研究论文写作技巧的掌握,因而造成较多论文关键词的标引错误。文中通过总结医学研究生论文中关键词标引常见问题,归纳提高关键词标引质量方法,以期为广大医学研究生正确抽取关键词、提高论文写作质量提供参考。     

产科子宫切除的相关因素分析

目的探讨降低产科子宫切除术及并发症发生的可能性.方法对我院近3年做产科子宫切除的孕产妇资料作回顾性分析.结果产科子宫切除发生率的高低与产前保健预防、产时产后的处理密切相关;宫缩乏力、胎盘因素、子宫破裂引起的失血性休克和DIC是产科急诊子宫切除的主要原因.结论做好孕产妇监测和计划生育,正确掌握剖宫产手术指征,对存在高危因素的产妇提高警惕做好抢救的相关准备,可以有效地降低产科子宫切除术发生率及并发症的发生.