国际社会医疗保险给付管理经验

介绍了国际上医疗保险给付管理的经验，为国内加强医疗保险给付管理和内涵建设提供借鉴。     

国内基本医疗保险给付管理经验及借鉴

介绍了国内基本医疗保险服务项目给付管理的经验,为上海加强医疗保险服务项目给付管理工作提供借鉴。     

完善上海基本医疗保险给付管理的政策建议

提出了上海医保给付目录和给付标准的制定原则、程序以及建立项目和材料医保结算库的设想,建议采用准入法制定医保给付项目目录,用准入结合排除的方法制定材料目录。     

医院医保管理中存在的问题和对策

医疗保险是当今社会保障体系的一个重要组成部分,随着我国城镇居民基本医疗保险制度的全面推行,医疗保险对医疗服务机构的方方面面都产生了深远而广泛的影响。在医疗保险体系中医、患、保三方中,医院作为一个重要的环节是联结保方和需方的桥梁,要加强医保管理,只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制,才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道,促进基本医疗保险工作健康持续发展。     

我国医保制度整合的相关问题探讨

针对我国目前医疗保险制度存在碎片化状况,提出了医保制度整合中需要重点关注的几个问题：整合应以总体规划分步实施、立法保障稳步推进、公平优先兼顾效率为原则,分三个步骤进行;在筹资方面,应逐步实现强制参保,以家庭为参保单位,并以法律形式明确各级政府的筹资责任,设置分档次的居民筹资方式及合理的补偿机制;在管理上,应妥善整合经办管理机构,并通过立法明确基金监管和服务质量保障机制,确保监管有效、得力。     

关于加强医保住院费用管理的探讨

昆山市作为全国首批４０个扩大试点市之一 ,从１９９７年３月正式启动 ,至今已４年 ,２０００年是形势最好的一年 ,标志之一是覆盖率大幅度提高 ,覆盖面从事业单位扩展至企业 ,覆盖人数从２．５万人 ,上升到９．５万人 (其中外企职工１．３万人 ) ;标志之二是统筹基金首次出现了较多的结余 ,年结余７８５．６万元 ,结余率达２６%。医疗保险统筹基金之所以出现结余，全赖年初出台的调整政策。一是为参保的退休职工按退休工资的６%建立了个人账户 ;二是结付方式由直通式改为板块式，即个人账户与统筹基金分开运作。门诊费用从参保者个人账户支…     

基本医疗保险用药管理的问题思考

该文通过对基本医疗保险用药管理外部和内部有关问题的分析与思考,分别从实践与理论上提 出了相应的对策与建议,并结合上海现状阐述了实施相关对策的必要性和可行性。     

医保管理工作中精细化管理的应用

随着我国医疗体系的不断完善,医疗保险的范围也越来越广,如果想要让人们能够更好地享受医疗保险所带来的好处,就应该积极应用精细化管理,有效提升医疗保险工作水平.医院应制定相应完善的制度,提升医保管理工作效率,推动医院向更好的方向发展.该文阐述医保管理工作中精细化管理的重要性,说明为何要在医保管理工作中应用精细化管理的原因,...     

医保管理中的问题及对策分析

政府提出了＂病有所医＂的社会发展目标,医保管理部门出台了各项新政策,全民医保时代即将来临,给医院医保管理工作带来了巨大的挑战。医院应如何应对,如何提升医院医疗保险管理绩效水平,是医院管理的重要工作。     

新医改形势下专科医院医保管理创新探讨

随着公立医院改革的不断推进,医保管理在医院的地位日益显著;同时,医药卫生体制改革及医保制度改革对医疗机构的影响和制约也日趋明显。精神病院作为一个比较特殊的医疗机构,无论从服务对象、管理模式,还是社会地位等诸多方面,都显示出不同于综合性医院和其他医疗机构的特点,其能否与时俱进实现医疗保险的管理创新,对医保制度的健康运行以及精神病院的可持续发展意义重大。笔者从如何实施管理创新的角度出发,指出新医改形势下精神病院医保管理所涉及的四个方面,探讨了如何实施医保管理和服务创新的措施与策略。     

医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨

本文从医疗卫生服务供方、需方和费用支付方分析了影响医疗保险制度的因素。论述了医疗保险支付制度改革方向的特点，即医疗保险费用支付将从开放式向封闭式发展、费用支付组合从单一支付方式向多元化混合支付方式发展、医疗保险控费主体由费用控制中心向以资源控制中心发展。因此，我国现行医疗保险必须改革单一的按服务项日付费的支付方式，采取多种付费方式，并建立相应的配套措施。同时，医院医疗成本核算应建立包括科室成本核算、医疗项目成本核算和病种成本核算在内的医疗成本核算体系。     

规范医保管理 降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务。医保拒付成为当今医院的热点问题,笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失。     

医保支付方式改革实践与启示——基于卫十一项目探索

医保支付方式改革是我国医疗卫生体制改革的重要内容。本文基于世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目(卫十一项目)2009—2014年在8个省40个项目县所开展的医保支付方式改革相关研究与探索实践,通过回顾医保支付方式政策演变、系统总结项目地区所经历的"单一支付方式改革—混合支付方式改革—支付制度综合改革"过程,分析了支付方式改革的优劣势和作用。在此基础上,提出了我国深化医保支付方式综合协同发展的改革原则和可行的政策路径。     

试论医疗保险的动态管理

该从医疗保险的特点分析入手，在对广东省医疗保险管理中存在的问题进行剖析的基础上论述了医疗保险实行动态管理的必然性，并提出了医疗保险动态管理的具体内容与对策。     

DIP支付方式下新生儿科医保结算影响因素分析

目的：分析新生儿科DIP医保结算情况及其影响因素,优化新生儿科医保结算规则,推进支付方式改革精细化管理。方法：选择国家DIP支付方式试点城市Y市为案例地区,结合定性资料分析与访谈研究,采用描述性分析、四象限气泡图、多元线性回归方法,对Y市新生儿科全样本患者数据进行分析。结果：Y市2022年有1 372例新生儿,医保结算率为84.82%,其中三级医疗机构为81.10%。未入组718例,占比52.33%。三级医疗机构、未入组、低体重儿、住院天数越高、出生天数越低、结算分值越低的病例,医保结算率越低（P<0.05）。结论：新生儿科医保结算率显著低于全市水平,三级医疗机构亏损程度更高,易引致推诿危重新生儿患者风险;新生儿科存在分组精细化不足、分值失真的问题。建议：完善核心要素管理与调整机制,优化新生儿科DIP病种分组;综合考虑新生儿资源消耗特征、合理动态调整新生儿医疗服务价格、科学设置新生儿科加成系数;做到新生儿科发展与医保协同改进,推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。     

政策工具视角下我国医保支付体系政策文本分析

目的：分析我国医保支付体系相关政策的发布情况及特点,为我国医保支付建设未来的政策制定提供参考。方法：采用内容分析法构建“政策目标—政策工具”二维框架,将检索纳入的63份政策文件进行文本分析。结果：共完成政策编码493条,从政策目标维度看,我国医保支付政策目标主要集中在提高保障水平、优化医保环境、规范监督条例三大方面;从政策工具维度看,环境型政策工具使用最多,其次是供给型,需求型工具使用较少;各政策目标中财政投入和人才培养缺位严重,示范试点和支付范畴应加强重视。结论：我国着力构建完善的医保支付体系,但在减轻就医负担、满足患者诊疗需求和推动支付体系建设方面应进一步加强政策内容补充,优化政策工具结构,充分提高医保支付能力。