临床病例讨论第343例——休克、发热、多浆膜腔积液、咯血

患者男，31岁。2005年12月17日在网吧内感胸闷，就诊过程中突然意识丧失，血压40／20mmHg（1mmHg=0．133kPa），予血管活性药物后几小时内血压逐渐恢复正常，随后4d尿量减少至200ml／d，伴四肢水肿。外院化验：WUC8．0×10^9／L、中性0．8，Hb132g／L，PIJT143×10^12／L，肌酐（Cr）810μmol／L，ALT5700U／L，谷氨酰转肽酶（GGT）246U／L，乳酸脱氢酶（LDH）6672U／L，总胆红素（TBIL）75μmol／L，直接胆红素（DBIL）46．5μmol／L，肌酸激酶（CZ）26U／L，肌酸激酶同工酶（CK—MB）391U／L，     

第268例——发热、休克

病历摘要 患者女,22岁。因发热11天,喘憋3天,于1999年7月8日入院。11天前因手指及腕关节肿胀,抗“O”高,外院诊断为“类风湿性关节炎”,予青霉素治疗过程中出现发热,开始 T38℃,有口腔溃疡,无皮疹。体温渐升至40℃,发热无明显规律。胸片正常。5天前应用氟美松10 mg/d后,发热时间缩短,峰值降至38℃。就诊我院在抽血时突然出现头晕、大汗及心悸,当时查BP 80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。予吸氧、输液等治疗。胸片示双肺间质性病变。心电图：窦性心动过速。考虑急性左心衰竭,给予强心利尿,并转抢救室辅以吸氧、抗生素等处理症状未缓解,气短渐加重,即送入CCU治疗。发病以来进食少,二便尚可,无脱发、光过敏。1998年2月曾诊断为“甲状腺功能低下”,服用L甲状腺素片,1片／d(剂量不详)。同时发现血小板减少,最低40×109/L左右。1999年4月出现双腕、双踝关节痛,外院考虑类风湿性关节炎,服用中药治疗。无糖尿病、高血压史。个人史、月经史无特殊。入院查体：T 37.2℃,P 150次/min,R 28次/min,BP 84/48 mm Hg。平车入室,神志清,查体合作,急性病容,略苍白。皮肤无黄染及皮疹,有肝掌。浅表淋巴结不大。眼睑无水肿,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。咽无充血,扁桃腺不大。颈无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺Ⅱ度大,质软、无结节和杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性音。心前区无隆起,心界不大,心率150次/min,律齐,心音较弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音,A2=P2,未见周围血管征。腹平软、无压痛,肝肋下2指,脾未及。无移动性浊音。手背及踝部轻度指凹性水肿。四肢关节无畸形,无肿痛及活动障碍,生理反射存在,病理反射未引出。入院诊断：发热、休克原因待查,肺部感染？系统性红斑狼疮(SLE)？病毒性心肌炎？辅助检查：血常规： WBC 21.4×109/L,中性0.82,淋巴0.15,单核细胞0.3。血红蛋白 91 g/L,血小板144×109/L。尿常规：pH6.5 ,蛋白0.3 g/L,Ery 250/μl。血生化：肌酐 71～406.64 μmol/L,尿素氮3.57～20.3 mmol/ L,ALT 60～1059 U/L;心肌酶谱：肌酸磷酸激酶(CK) 229～859 U/L,CK-同工酶(MB) 22.6～85 μg/L, 乳酸脱氢酶 494～547 U/L;甲状腺功能基本正常。血气分析：pH 7.5,动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 13.9 mm Hg,动脉血氧分压(PaO2 )60.5 mm Hg,碳酸氢根10.5 mmol/L,标准碱过剩12.6 mmol/L。血液动力学检测：肺动脉压 24～30/10～15 mm Hg,肺毛细血管楔压（PCWP） 8～12 mm Hg,中心静脉压 6 ～18 mm H2O,心脏排血指数（CI） 46.7～58.3 ml*s-1*m-2 。病毒抗体：柯萨奇Ⅴ B2 IgM（+）, B1 、B3 ～6均（-）。巨细胞病毒IgG 1∶16,单纯疱疹病毒 IgG 1∶128,风疹病毒Ⅴ Ig 1∶80,乙型肝炎病毒标记物：HbsAb （+）,余无异常;血清蛋白电泳：白蛋白0.479,球蛋白0.155,0.236,β 0.91,γ 0.32免疫球蛋白：IgG 18.6 g/L,IgA 1.77 g/L,IgM 2.22 g/L。C-反应蛋白29.5 g/L,抗“O” 42.5 IU/ml,抗磷脂因子、风湿因子、抗中性粒细胞抗体(-),抗核抗体（ANA） 1∶320,抗dsDNA 抗体TE-IF法（-）、Farr 法16.8%,核糖核抗体∶免疫双扩散法,抗Sm抗体(-),抗核糖核蛋白抗体1∶1,抗SSA抗体1∶4。免疫印迹法均阴性。床旁超声心动图（UCG）：7月8日左心室室壁运动普遍减低,左室收缩功能减低,轻度二尖瓣前叶脱垂,左室射血分数（EF）43%。12日复查左室收缩功能重度减低,EF 32%。胸片:双肺间质性改变,心影增大,双肺透光度减低。心电图(ECG)：窦性心律,电轴右偏,ST-T普遍改变。 诊治经过：入院后给予补液、抗感染、强心、利尿、血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等治疗。考虑免疫病继续应用激素治疗。入院当天患者胸闷、憋气明显,不能平卧,不停变换体位,口渴,极度烦躁,双肺呼吸音渐变粗,可闻及细小水泡音。BP 80/50 mm Hg左右,23∶00 BP曾降为0,加强补液、升压处理后恢复。7月9日出现尿潴留,导尿时血压再次下降,继之意识丧失,心率70次/min,为结性心律,应用肾上腺素等后心率115次/min,恢复窦性。BP 70/0 mm Hg,血气分析PaO244 mm Hg,PaCO232.7 mm Hg。立即予气管插管,呼吸机辅助呼吸,此后意识未恢复。至7月10日凌晨心跳再次停止,复苏20 min后心率恢复,并插漂浮导管行床旁血流动力学监测。ECG为窦速,心率120～150次/min,继续应用肾上腺素及主动脉球囊反搏术循环辅助。虽经上述积极抢救,BP仅勉强维持在25～35/14～20 mm Hg,且呈下降趋势,颜面渐出现水肿,血肌酐升高。7月12日抗ANA回报阳性,给予甲泼尼龙1g冲击无效,于0∶45呼吸、心跳停止。     

第15例——发热、乏力、咯血、进行性血红蛋白下降

1　病历摘要患者 :女性 ,17岁。因反复发热、乏力 0 5年 ,咯血 1个月于 2 0 0 1年 9月 17日入院。患者于 2 0 0 1年 4月出现中、低度发热 ,体温波动在 37 5～ 38 5℃ ,午后为重 ,无关节肌肉疼痛、皮疹和盗汗。 2 0 0 1年 9月 17日上体育课时突感头晕、恶心、心慌和双眼发黑 ,急查血红蛋白 (Ｈｂ)为 6 0 ｇ/Ｌ ,遂收入我院呼吸科进一步诊治。入院第 2天体温达 39℃ ,伴有轻度咳嗽和咯血 ,为鲜红色 ,量约 5 0ｍｌ,有时为痰中带血 ,Ｈｂ下降至 47ｇ/Ｌ ,无胸痛、气短和喘憋 ,给予输血、补液和应用地塞米松等药物治疗 ,患者体温降至正常 ,未再…     

临床病理讨论 第355例——发热、全血细胞减少

病历摘要 患者男，64岁。因血糖升高8年，发热1个月，于2005年5月22日入我院内分泌科。入院后查血常规示三系减少于5月24日转入血液科。患者于1997年发现血糖增高，诊断为糖尿病，经饮食控制及长期口服“参花降糖茶”，血糖控制平稳。入院前1个月，无明显诱因出现发热，     

临床病理讨论：第316例——发热、反复口腔溃疡、皮疹、腹泻

患者男，22岁。主因不规则发热伴反复口腔溃疡8个月，腹泻1个月，一过性皮疹1周，于2003年3月28日以发热待查收住入院。患者于2002年8月中旬无诱因出现间断发热，体温最高39℃，以晚间高热为主，经常自服维C银翘片病情好转，同年8月底再次发热，体温波动在38～39℃，静脉滴注青霉素治疗，体温正常数日后又出现间歇不规则发热。同年10月初体温逐渐降至正常。     

幼年系统性红斑狼疮并发急性心肌梗死一例

近年来 ,在系统性红斑狼疮 (ＳＬＥ)患者发生急性心肌梗死 (ＡＭＩ)越来越受到人们的关注 ,在这方面 ,国外报道较多 ,而国内则鲜有报道[1,2 ] 。Ｍａｎｚｉ等[3 ] 调查提示ＳＬＥ病人心肌梗死的发生率要比同年龄组的正常人高 5 0倍。我院遇 1例ＳＬＥ并发ＡＭＩ患者 ,现报道如下。患者 :女 ,15岁。因反复发热、皮疹 3年 ,胸闷、双下肢浮肿 3个月于 1998年 2月入院。患者 3年前始出现双侧胫前、肘后散在性皮疹 ,大小不一 ,呈紫红色 ,压之褪色 ,不高出皮面 ,并伴有发热 ,体温高达 42℃。其后又出现双手近端指间关节、双膝关节肿痛 ,蛋白尿和高…     

系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎完全缓解近六年一例

阅读近期本刊对系统性红斑狼疮(SLE)治疗的有关论文，联想到本人用综合疗法治疗的SLE及其并发的狼疮性肾炎(LN)病例。今择其中临床观察已9年、完全缓解近6年、病史较完整的1例报告如下。     

临床病理讨论：第326例——口眼干、发热、黄疸

病历摘要患者女,48岁。因“眼干6年,发热、皮肤黄染3个月”于2004年9月26日入院。患者于1998年无诱因出现眼干、牙块脱落及反复腮腺肿大,未就诊。2004年6月不洁饮食后出现低热、食欲不振、乏力、皮肤及巩膜黄染。无厌油、腹痛。大小便正常。外院查肝功能:ALT927U/L,AST1446U/L,     

临床病例讨论 第36例——系统性红斑狼疮 高血压 癫痫

1病历摘要患者:男性,13岁。因面部蝶型红斑半年余,双下肢浮肿伴发热25d,于2004年1月15日入院。患者于2003年下半年无明显诱因下出现对称性面部水肿性红斑,至当地皮肤科就诊予抗过敏局部治疗无效,1个月后出现双手指端红色丘疹,无瘙痒。2003年12月出现双下肢、眼睑浮肿,泡沫尿,感乏力。12月25日出现发热,体温最高达40.3℃。当地查血小板87×109/L、抗核抗体(ANA)(+)、抗Sm/RNP抗体(+)、抗双链脱氧核糖核酸(dsDNA)抗体(+)、尿蛋白(++++),血压升高(220/90mmHg),诊为系统性红斑狼疮(SLE),予泼尼松60mg/d及吗替麦考酚酯0.75g每日2次治疗,症…     

临床病理讨论第76例——气短、发热、双肺小结节影

病历摘要患者男性 ,72岁。因胸闷、气短、咳嗽 4个月 ,发热 1个月于 2 0 0 0年 1月 6日入院。患者 4个月前无明显诱因出现胸闷、气短 ,以夜间明显 ,伴轻咳 ,无咳痰和咯血。在院外对症治疗无效。 2个月前摄胸片示 :未见异常。予口服抗生素和支气管扩张剂治疗无明显效果。 1个月前开始出现发热 ,多于午后、夜间明显伴盗汗 ,体温最高 38℃ ,次日晨可降至正常。 2周前咳嗽有所加重 ,体温有升高趋势 ,可达 39℃以上 ,眼底检查发现 ,视网膜下灰白色病灶。复查胸片和胸部ＣＴ示 :两肺多个细小结节影 ,为进一步诊治收入院。患者发病以来乏力明显 ,体…     

第40例:临床表现发热、胸闷、气短

<正>患者,女性,16岁,因"反复发热4年,活动后胸闷气短7个月"于2010年5月5日入院。患者4年前因淋巴结肿大、发热,外院行淋巴结活检诊断为亚急性坏死性淋巴结炎,泼尼松治疗后缓解。患者2年半前再次发热,抗生素治疗无效,伴白细胞降低,为(2.8~4.5)×109/L,加用泼尼松治疗,白细胞和体温恢复正常。泼尼松减量至5 mg/d,再次高热,伴血小板降低,最低至30×109/L。查抗核抗体(ANA)NC     

第30例--系统性红斑狼疮伴发热胸腔积液脑内多发结节血便

患者：女性，45岁。因反复颜面部浮肿、蛋白尿10年,面部蝶形红斑5年，发热2个月，于2003年8月6日入院。患者于1993年4月出现面部浮肿，查尿蛋白 ，在当地医院疑诊为“慢性肾炎”，予泼尼松20mg/d治疗，尿蛋白减少，泼尼松逐渐减量至5mg/d维持。1998年日晒后出现面部蝶形红斑，白细胞减少，抗核抗体阳性，在当地医院诊断为系统性红斑狼疮(SLE)。     

系统性红斑狼疮合并重症肢体血管病变四例分析

系统性红斑狼疮 (ＳＬＥ)是一种原因未明 ,累及多器官系统的免疫性疾病。血管炎是其基本病变之一。据统计约5 0 %的ＳＬＥ有血管病变 ,主要累及小血管而表现为甲周红斑、网状青斑和雷诺现象等 ,而出现严重的血管病变 ,最终导致肢体坏疽者罕见。我院自 1984年以来共收入ＳＬＥ重症肢端血管病变并最终导致坏疽者有 4例 ,现报道如下。1　病历摘要例 1:女性 ,30岁。病史 2年。 1997年出现高热 ,面部蝶形红斑 ,双足跟、踝关节肿痛 ,双手雷诺现象和脱发 ,外院给予强的松 30ｍｇ/ｄ ,症状缓解。强的松逐步减量至入院前 5ｄ的 5ｍｇ/ｄ ,此时突发高…